Затяжний бактеріальний бронхіт у практиці педіатра

24.03.2021

Стаття у форматі PDF

Кашель – найчастіша причина звернення дітей і їх батьків за медичною допомогою до лікарів первинної ланки. Хронічний кашель є актуальною проблемою педіатрії, адже симптом знижує якість життя як самої дитини, так і її родини. За даними досліджень, хронічний вологий кашель у дітей найчастіше виникає на тлі затяжного бактеріального бронхіту (ЗББ), що у 2-3 рази перевищує за частотою інші діагнози, у тому числі бронхіальну астму. У статті наведена узагальнена картина ЗББ у дітей, яка дозволить педіатрам покращити розуміння патології та впровадити нові знання у повсякденну клінічну практику. 

Що таке ЗББ? 

Сьогодні застосовують різні діагностичні критерії для встановлення діагнозу ЗББ. Першим варіантом діагностичних критеріїв є мікробіологічні: наявність хронічного вологого кашлю тривалістю понад 4 тижні, бактеріальної інфекції в нижніх відділах респіраторного тракту, підтвердженої результатом мікробіологічного дослідження бронхоальвеолярного лаважу (виявлені патогенні респіраторні бактерії в титрі ≥104 КУО/мл для одного штаму), при відсутності доведеної за допомогою серологічних методів або полімеразної ланцюгової реакції інфекції Bordetella pertussis або Mycoplasma pneumoniae, купірування кашлю після 2 тижнів перорального прийому антибіотиків (J.M. Marchant et al., 2006). 

Оскільки бронхоскопія та бронхоальвеолярний лаваж не є практичними методами обстеження у дітей, деякі автори використовують модифіковані діагностичні критерії. Вони включають клінічні критерії ЗББ: наявність хронічного вологого кашлю тривалістю понад 4 тижні, виключення симптомів та інших причин продуктивного чи вологого кашлю (біль у грудях, вдихання стороннього тіла в анамнезі, задишка, кровохаркання, порушення фізичного розвитку, харчування (ядуха/блювання під час прийому їжі), розлади нервової та серцево-судинної систем, рекурентна респіраторна інфекція, імунодефіцит, обтяжений епідеміологічний анамнез щодо  туберкульозу, ознаки респіраторного дистрес-синдрому, потовщення на пальцях, деформація грудної клітки, хруст при аускультації легень, зміни на рентгенографії органів грудної клітки, порушення функції легень), купірування кашлю після 2 тижнів перорального прийому антибіотиків. ЗББ також діагностують у пацієнтів, у яких наявні мікробіологічні або клінічні критерії ЗББ, однак розрішення кашлю відбувається через 4 тижні антибіотикотерапії. Окремо виділяють рекурентний ЗББ, при якому відмічається >3 епізодів ЗББ за рік. Слід зазначити, що ці критерії не є досконалими, залежать від віку дитини, точності опису симптомів батьками/опікуном, досвіду медичного працівника, доступності різних методів обстеження тощо. Тому ці діагностичні критерії потребують подальшого вдосконалення. 

Чому ЗББ є актуальною проблемою сучасної педіатрії?

Результати кількох когортних досліджень, які стосуються ЗББ, обґрунтовують тягар захворюваності, вплив патології на якість життя пацієнтів, застосування лікарських препаратів і частоту відвідувань медичних закладів пацієнтами цієї категорії.

Реальна поширеність ЗББ невідома. Деякі клініки Австралії та Туреччини повідомляли, що ЗББ входить до трьох найпоширеніших діагнозів у дітей із хронічним кашлем (A.B. Chang et al., 2012; J.M. Marchant et al., 2006; S. Asilsoy et al., 2008; G.B. Usta et al., 2014). Зокрема, в одному з австралійських досліджень 41% (142 із 346) дітей із хронічним кашлем мали ЗББ. Патологія частіше зустрічалася у дітей молодшого віку (A.B. Chang et al., 2012). Як свідчать результати кількох досліджень, найчастішими збудниками ЗББ є St.pneumoniae, H. influenzae та M. catarrhalis.

Дані щодо впливу ЗББ на якість життя дитини та її батьків обмежені. Однак в одному багатоцентровому дослідженні повідомлялося, що якість життя дітей із ЗББ є такою ж, як у пацієнтів з іншими захворюваннями (бронхіальною астмою, бронхоектатичною хворобою, а також хронічним кашлем, що минув без лікування; P.A. Newcombe et al., 2008; A.B. Chang et al., 2015).

Як правило, до встановлення діагнозу діти із ЗББ відвідують кількох різних спеціалістів та отримують кілька препаратів. Так, у дослідженні, проведеному у м. Шеффілд, було виявлено, що 59% з 81 дитини із ЗББ до встановлення правильного діагнозу отримували лікування від бронхіальної астми (D.E. Donnelly et al., 2007). В іншому австралійському багатоцентровому дослідженні 70% зі 138 дітей із ЗББ отримували лікування від бронхіальної астми, а 76% – відвідували >5 різних фахівців зі скаргами на хронічний кашель (A.B. Chang et al., 2015).

Яке лікування при ЗББ?

Як зазначено у діагностичних критеріях, кашель при ЗББ минає після тривалого курсу антибіотикотерапії (щонайменше 2 тижні). У разі стандартного курсу прийому антибіотика (протягом 5-7 днів) кашель зазвичай рецидивує або повністю не усувається. Деякі діти потребують лікування протягом 4 тижнів. У рандомізованому контрольованому дослідженні було показано, що у дітей, у яких кашель не минав після 2 тижнів прийому антибіотика, мала місце трахеобронхомаляція, що потребувала більш тривалого курсу антибіотикотерапії (J.M. Marchant et al., 2012). Згідно з рекомендаціями Британського торакального товариства, діти із ЗББ мають приймати антибіотики протягом 4-6 тижнів (M.D. Shields et al., 2008).

Незважаючи на те, що деякі діти потребують тривалої антибіотикотерапії, розпочинати слід із 2-тижневого курсу, що відповідає сучасним принципам антибактеріального лікування та дає можливість знизити ризик виникнення побічних ефектів, пов’язаних із лікуванням. Крім того, результати нещодавно проведеного дослідження показали, що у дітей, у яких не було досягнуто розрішення хронічного вологого кашлю після 4 тижнів перорального прийому антибіотиків, зростає імовірність виникнення бронхоектазів, що візуалізуються при комп’ютерній томографії (V. Goyal et al., 2014).

Оптимальним варіантом ведення пацієнта з хронічним кашлем є мікробіологічне дослідження мокротиння з нижніх дихальних шляхів перед призначенням лікування. Зокрема, у клінічних настановах Британського торакального товариства до встановлення діагнозу ЗББ рекомендовано виконати посів мокротиння та виключити інші стани, які можуть бути причинами хронічного кашлю. Однак більшість педіатричних пацієнтів із хронічним кашлем – це діти молодшого віку, які не можуть самостійно відкашлювати мокротиння. Тому єдиним шляхом отримання біологічного матеріалу з нижніх дихальних шляхів є бронхоскопія, проведення якої в багатьох клінічних ситуаціях є недоцільним. Коли все ж бронхоскопія проводиться, у просвіті бронхів зазвичай виявляють гнійні виділення та ознаки бронхіту (рис.).

Рис. Бронхоскопія у різних дітей із ЗББ. У більшості випадків при ЗББ наявний секрет у кількох бронхах та інші ознаки бронхіту (набряк і запалення дихальних шляхів), зокрема бронхомаляція та слиз (А); гнійні виділення візуалізуються уже в трахеї (Б), але частіше вони локалізуються в бронхах (В – гнійні виділення у бронху правої нижньої частки легені)  

Таким чином, у дітей з ізольованим хронічним вологим кашлем, у яких рентгенографія органів грудної клітки без особливостей, відсутні симптоми й ознаки іншого патологічного стану (аспірації стороннього тіла, муковісцидозу, бронхоектатичної хвороби, туберкульозу тощо), слід запідозрити ЗББ і рекомендувати пероральний прийом антибіотиків протягом 2 тижнів. Як емпіричну терапію 1-ї лінії найчастіше використовують амоксицилін/клавуланову кислоту (J.М. Marchant et al., 2011). При виборі антибактеріального засобу необхідно враховувати локальну резистентність бактеріальних збудників та розглянути можливість застосування альтернативних антибіотиків для емпіричного лікування (пероральних цефалоспоринів*, ко-тримоксазолу або макролідів, що є препаратами вибору при алергії на пеніцилін). Якщо дитина може відкашлювати мокротиння, слід взяти його зразок для мікробіологічного дослідження. Якщо кашель не минає протягом 2 тижнів, антибіотикотерапію можна продовжити до 4 тижнів. Якщо протягом усього курсу прийому антибіотиків стан дитини не покращився, необхідно провести додаткове обстеження для визначення причини кашлю. 

Іноді ЗББ поєднується з іншими захворюваннями (бронхомаляцією, бронхіальною астмою). У таких випадках лікувати необхідно одразу всі захворювання. Важливо також проводити профілактику хронічного захворювання легень і рекомендувати дитині та батькам уникати впливу негативних чинників (тютюнового диму, інших токсичних речовин, які можуть потрапити у дихальні шляхи з навколишнього середовища), своєчасно проводити щеплення, забезпечувати повноцінне харчування на наголосити на важливості фізичних навантажень. 


*Довідка ЗУ. Серед пероральних цефалоспоринів, які можуть застосовуватися у дітей з інфекціями дихальних шляхів бактеріального генезу, доступний препарат Сорцеф® (фармацевтична компанія «Алкалоїд»). Діюча речовина препарату – цефіксим – ефективна проти найпоширеніших респіраторних бактерій, включаючи збудники ЗББ (St. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis).

За матеріалами Chang A.B., Upham J.W. et al. Protracted Bacterial Bronchitis: The Last Decade and the Road Ahead. Pediatric Pulmonology. 2016; 51: 225-242.

Підготувала Ілона Цюпа

Тематичний номер «Педіатрія» № 1 (57) 2021 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Педіатрія

10.07.2021 Гастроентерологія Педіатрія Терапія та сімейна медицина Інновації в дитячій гастроентерології та нутриціології в практиці педіатра і сімейного лікаря

18-19 травня 2021 р. відбулася науково-практична конференція «Інновації в дитячій гастроентерології та нутриціології в практиці педіатра і сімейного лікаря. Читання ім. професора Ю.В. Бєлоусова», присвячена світлій пам’яті видатного українського вченого та лікаря, заслуженого діяча науки і техніки України, завідувача кафедри педіатричної гастроентерології та нутриціології Харківської медичної академії післядипломної освіти (ХМАПО), доктора медичних наук, професора Юрія Володимировича Бєлоусова....

17.06.2021 Гастроентерологія Педіатрія Корекція кишкових кольок при лактазній недостатності у дітей

Лактоза – основна вуглеводна сполука, яка забезпечує організм необхідною енергією, сприяє підтримці та формуванню здорової мікрофлори кишечнику через утворення молочної кислоти та пригнічує ріст патогенних бактерій у дітей перших місяців життя. При нестачі ферменту лактази, який розщеплює лактозу, розвивається фізіологічна лактазна недостатність (ЛН), яка сьогодні відзначається у переважної більшості новонароджених та супроводжується розвитком порушень з боку шлунково-кишкового тракту (ШКТ). Тому корекція раціону малюка за допомогою лактази надзвичайно важлива для формування та підтримки здорової мікробіоти кишечнику. ...

17.06.2021 Педіатрія Ювенільна системна склеродермія: діагностика, лікування, профілактика (закінчення)

Системна склеродермія (ССД) – гетерогенне системне захворювання сполучної тканини, для якого характерні васкулопатія малих судин, продукція аутоантитіл та дисфункція фібробластів із посиленим осадженням позаклітинного матриксу. Прогресуючий фіброз та розповсюджена судинна патологія за типом облітеруючої мікроангіопатії призводить до розвитку генералізованого синдрому Рейно (СР), індуративних змін шкіри, уражень опорно-рухового апарату та внутрішніх органів (легень, серця, нирок, шлунково-кишкового тракту). ...

17.06.2021 Алергія та імунологія Педіатрія Труднощі первинної діагностики та сучасні можливості лікування алергічного риніту у дітей раннього віку

У дітей раннього віку перебіг алергічного риніту (АР) часто схожий на повторні епізоди ангіни чи гострих респіраторних вірусних інфекцій (ГРВІ), що призводить до необґрунтованого призначення антибіотиків, імуномодуляторів тощо. АР – захворювання, яке потребує ретельної диференційної діагностики з іншими патологічними станами та обґрунтованого призначення дієвих і безпечних антигістамінних препаратів (АГП) нового покоління....