COVID-19 та трансплантація нирки: світовий досвід стосовно вакцинації, перебігу захворювання та довгострокової виживаності

Глобальні наслідки пандемії COVID-19 щодо трансплантації органів на міжнаціональному рівні вперше оцінили у своєму дослідженні O. Aubert et al. (2021), результати якого представили у журналі Lancet Public Health. Так, проаналізувавши дані реєстрів трансплантацій 22 країн, вони відзначили загальне зниження кількості операцій із пересадки органів, пов’язане з пандемією COVID-19, яке іноді досягало 40% залежно від органа. Проте деяким країнам, таким як Німеччина та США, вдавалося підтримувати обсяг операцій із трансплантації, незважаючи на COVID-19. Представляємо вашій увазі результати досліджень та досвід провідних зарубіжних вчених стосовно ефективності вакцинації реципієнтів солідних органів проти коронавірусу, особливостей перебігу COVID-19 у хворих із пересадженою ниркою та шляхів покращення їх довгострокової виживаності.

Ключові слова: реципієнти солідних органів, вакцинація проти COVID-19, трансплантація нирки.

Вакцинація реципієнтів солідних органів проти COVID-19

Вчені Каліфорнійського університету у Сан-Дієго (США) S. Aslam et al. (2021) оцінили рівень захворюваності на коронавірусну хворобу 2019 (COVID-19) у вакцинованих та невакцинованих пацієнтів, яким була проведена трансплантація солідних органів. Були проаналізовані дані реєстру трансплантацій Медичного центру Каліфорнійського університету за період із 1.01.2021 р. по 02.06.2021 р.: демографічні показники, деталі вакцинації проти COVID-19, захворюваність на COVID-19 та пов’язана із цим смертність. Були розраховані таки показники, як захворюваність на симптомний COVID-19 у перерахунку на 1000 осіб-днів у групі ризику та коефіцієнт захворюваності.

У ході дослідження було проаналізовано дані 2151 особи, якій було проведено трансплантацію солідних органів: із них 912 пацієнтів були повністю вакциновані, а 1239 – склали контрольну групу (1151 не були вакциновані, 88 – частково вакциновані). Майже 70% учасників (1273 особи) із досліджуваної групи отримали вакцину мРНК-1273. Протягом періоду спостереження було зафіксовано 65 випадків COVID-19: 4 – серед повністю вакцинованих осіб та 61 – у контрольній групі (включаючи 2 випадки у частково вакцинованих пацієнтів). Показник захворюваності на COVID-19 становив 0,065 серед вакцинованих проти 0,34 у контрольній групі (95% довірчий інтервал [ДІ] 0,024-0,17 та 0,26-0,44 відповідно) на 1000 осіб-днів. Коефіцієнт захворюваності склав 0,19 (95% ДІ 0,049 -0,503, p<0,005). 

Серед чотирьох повністю вакцинованих реципієнтів солідних органів, які захворіли на COVID-19, не було жодного летального випадку внаслідок захворювання, натомість у контрольній групі померли двоє (3,3%) із 61 захворілого.

Автори дослідження вказують на реальну клінічну ефективність вакцинації проти COVID-19 у пацієнтів із пересадженими солідними органами зі зменшенням захворюваності на симптомний COVID-19 майже на 80% порівняно з невакцинованими тієї ж категорії.

Політика деяких медичних закладів стосовно проведення трансплантацій не вакцинованим проти COVID-19 пацієнтам

У Центрі пересадки органів UCHealth у Колорадо (США) було відмовлено у проведенні операції з пересадки жінці, незважаючи на те що функція її нирок збережена лише на 12% (https://focus.ua/world).

Відповідно до вимог мережі клінік UCHealth, донори та реципієнти органів мають бути вакциновані від коронавірусу «практично в усіх випадках». Про це повідомляє Vice News. Дані досліджень відрізняються, але, за словами співробітника прес-служби UCHealth Дана Вівера, смертність людей, яким виконують пересадку органів, є значно вищою порівняно із загальною популяцією. «За результатами дослідження, приблизно один із чотирьох пацієнтів із пересадженими органами, який інфікувався коронавірусом, помирає. Ризик вкрай високий», – пояснює він. Представники UCHealth уже почали повідомляти пацієнтів – кандидатів на трансплантацію про те, що їм обов’язково слід пройти вакцинацію проти COVID-19.

Незважаючи на те що нирки жінки функціонують на 12% і вона знайшла донора для пересадки, керівництво UCHealth повідомило, що операція не проводитиметься, поки пацієнтка не буде вакцинована.

І донор, і реципієнт органів відмовляються від вакцинації з релігійних мотивів. Пацієнтка повідомила, що ще у серпні вакцинація від коронавірусу не була обов’язковою, але потім ситуація змінилися. Наразі вона шукає іншу клініку, яка не вимагає від пацієнтів вакцинування.

У листі UCHealth також повідомляється, що, якщо пацієнтка не розпочне вакцинування протягом місяця, її знімуть із черги на операцію. За даними Управління ресурсів та служб охорони здоров’я, зараз у США на пересадку органів чекають понад 100 тис. осіб, а минулого року було проведено лише 39 тис. таких операцій.

Перебіг COVID-19 у хворих із пересадженою ниркою

Реципієнти трансплантатів нирки перебувають у групі високого ризику розвитку тяжкого перебігу COVID-19 через тривалу імуносупресію, а також супутню патологію. Спеціалісти Медичного центру Монтефіоре (Нью-Йорк, США) E. Akalin et al. (2020) представили свій досвід стосовно перебігу та наслідків COVID-19 у 36 таких пацієнтів, які звернулися по допомогу у період з 16 березня по 1 квітня 2020 року.

Серед пацієнтів 26 (72%) осіб були чоловічої статі, середній вік становив 60 років (від 32 до 77 років), у більшості з них (27 осіб, 75%) пересаджена нирка була від померлого донора. У 34 (94%) хворих була наявна артеріальна гіпертензія, 25 (69%) хворіли на цукровий діабет, 6 (17%) осіб страждали на серцеві захворювання, 13 (36%) курили або були курцями в минулому. Більшість пацієнтів – 35 (97%) отримували такролімус, 34 (94%) – преднізон, 31 (86%) – мікофенолату мофетил або мікофенолову кислоту.

Найбільш поширеним початковим симптомом коронавірусної інфекції була підвищена температура тіла у 21 (58%) пацієнта та діарея, що відзначалася у 8 (22%) осіб. Із 36 хворих 8 (22%) перебували у стабільному стані та наглядалися амбулаторно, 28 (78%) осіб були госпіталізовані. Майже в усіх із них (27 осіб, 96%) рентгенологічно був підтверджений діагноз пневмонії, 11 (39%) хворих потребували штучної вентиляції легень (ШВЛ), 6 (21%) – отримували замісну ниркову терапію. У середньому через 21 день (від 14 до 28 днів) після звернення до лікарні 10 (28%) осіб з усіх 36 пацієнтів із донорською ниркою померли; серед них – 7 із 11 (64%) хворих, які перебували на ШВЛ. Двоє із 8 пацієнтів, які проходили лікування в амбулаторних умовах, померли вдома: обом цим хворим трансплантацію було проведено незадовго до інфікування SARS-CoV-2, і вони отримували антитимоцитарний імуноглобулін протягом п’яти попередніх тижнів. 

Відповідно до результатів обстеження 28 госпіталізованих пацієнтів, у 22 із них (79%) була наявна лімфопенія, у 12 (43%) – тромбоцитопенія, у 19 (68%) – низький рівень CD3-клітин, у 20 (71%) – низький рівень CD4-клітин й у 8 (29%) – знижений вміст CD8-клітин. Аналіз запальних маркерів виявив наступні показники: у 10 (36%) пацієнтів рівень феритину >900 нг/мл, у 13 (46%) рівень С-реактивного білка >5 мг/дл, у 12 (43%) рівень прокальцитоніну >0,2 нг/мл, у 16 (57%) рівень D-димеру >0,5 мкг/мл.

Незважаючи на те що схема ефективного лікування COVID-19 на даний момент не розроблена, з імуносупресивної терапії були виключені антиметаболіти у 24 (86%) із 28 госпіталізованих пацієнтів. Крім того, у 6 осіб із загальної когорти (21%) було припинено прийом такролімусу. Серед призначених препаратів були наступні: гідроксихлорохін – у 24 із 28 госпіталізованих пацієнтів, апіксабан був призначений пацієнтам із рівнем D-димеру >3,0 мкг/мл. Шестеро тяжко хворих отримували CCR5-інгібітор леронлімаб як терапію порятунку, і двоє отримували тоцилізумаб. Рівень інтерлейкіну (ІЛ) 6 був значно підвищений (від 83 до 8175 пг/мл) до моменту призначення леронлімабу у 5 пацієнтів (із загальної кількості пацієнтів із підвищеним ІЛ-6), утім після трьох днів застосування препарату цей показник значно знизився (до 37-2022 пг/мл). Однак лише один пацієнт із цієї підгрупи (із найнижчим рівнем ІЛ-6  83 пг/мл) залишився у стабільному стані без інтубації.

Відзначається, що у пацієнтів Медичного центру Монтефіоре – реципієнтів трансплантатів нирки рідше спостерігалося підвищення температури тіла як початковий симптом, рівні CD3-, CD4-, CD8-клітин при госпіталізації були нижчими, а клінічне покращення відбувалося швидше порівняно із загальною популяцією хворих на COVID-19. Наявність COVID-19 у пацієнтів із пересадженою ниркою одночасно із вкрай низькими рівнями CD3-, CD4-, CD8-клітин свідчить про необхідність зниження доз імуносупресивних препаратів, особливо у тих, хто нещодавно отримував антитимоцитарний імуноглобулін, що знижує кількість Т-лімфоцитів. Результати дослідження також показали, що частота смертності реципієнтів ниркового трансплантата з COVID-19 дуже висока – 28% протягом трьох тижнів від початку лікування порівняно із хворими на COVID-19 із загальної популяції населення США (орієнтовно від 1 до 5%) та популяції осіб віком >70 років (приблизно від 8 до 15%).

Трансплантація нирки: шляхи покращення довгострокової виживаності

Поліпшення довгострокової виживаності реципієнтів донорської нирки є основною метою дослідників, практикуючих лікарів та пацієнтів. У серпні цього року у широко відомому медичному виданні New England Journal of Medicine була представлена сумісна робота вчених університетів Пітсбурга, Міннесоти та Каліфорнії (США) S. Hariharan, A.K. Israni, G. Danovitchґ. У даній публікації визначено основні фактори, що стосуються донора, реципієнта та трансплантата нирки, вплив на які може покращити довгострокову виживаність таких пацієнтів. На аналізі цих факторів у вигляді схем був створений відповідний перелік рекомендованих заходів.

Покращення тривалості життя осіб із пересадженою ниркою опосередковано сприяє зменшенню кількості пацієнтів, змушених повертатися на діаліз, покращує якість та тривалість їхнього життя, зменшує фінансове навантаження на пацієнтів та систему охорони здоров’я, знижує потребу у повторній трансплантації нирки, відповідно збільшуючи кількість цих органів для інших кандидатів на пересадку, скорочує загальний час очікування на трансплантацію.

Заходи для донорів

• Популяризація трансплантації нирки від живого донора
• Популяризація перехресного донорства за участю живих донорів
• Раціональне використання нирок із високим індексом профілю донорської нирки
• Використання нирок від мертвого донора за наявності вірусного гепатиту С та вірусу імунодефіциту людини
• Тестування на наявність алелів аполіпопротеїну А1

Заходи для кандидатів на трансплантацію

Неімунологічні заходи

• Раннє направлення на трансплантацію до розвитку термінальної стадії хвороби нирок
• Проведення трансплантації до початку хронічного діалізу
• Лікування артеріальної гіпертензії, цукрового діабету, гіперліпідемії, ожиріння
• Виключення трансплантації за вірогідно короткої тривалості життя
• Адаптація
• Вакцинація
• Спостереження щодо онкологічних захворювань

Імунологічні заходи перед трансплантацією

• Серологічне дослідження за системою HLA
• Виконання 1-2 тестів на сумісність за HLA-DR та сумісність щодо еплетів
• Проведення процедури віртуального крос-матчу (зіставлення HLA-антигенів донора із профілем специфічностей HLA-антитіл реципієнта) для зменшення часу холодової ішемії та частоти виникнення відтермінованої функції трансплантата.

Заходи після трансплантації

• Запобігання відторгненню трансплантата шляхом коригування доз імуносупресивних засобів та їхніх рівнів у крові пацієнтів
• Проведення біопсії трансплантата та визначення рівня циркулюючих донор-специфічних антитіл 
• Призначення препаратів для реверсії відторгнення, опосередкованого Т-клітинами, антитіло-опосередкованого та комбінованого відторгнення трансплантата
• Переведення деяких пацієнтів на прийом белатасепту
• Визначення біомаркерів гострого відторгнення
• Скринінг та лікування ВК-вірусу та цитомегаловірусу 
• Діагностика та лікування посттрансплантаційного лімфопроліферативного захворювання
• Індивідуально підібране лікування при рецидивуючому гломерулонефриті
• Скринінг на онкологічні захворювання

Соціально-економічні заходи

• Підтримка пацієнтів із ризиком порушення прихильності до лікування
• Пристрої для підвищення прихильності до лікування
• Забезпечення легкого доступу до трансплантації
• Покращення обізнаності у сфері медичної допомоги
• Контроль довгострокової виживаності після трансплантації;
• Обережне переведення підлітків, які знаходилися під спостереженням дитячих лікарів, у статус дорослих пацієнтів

Покращення тривалості життя після трансплантації нирки, яке спостерігається останніми роками, незважаючи на несприятливі зміни факторів ризику донора та реципієнта, є обнадійливим. Продовження цієї тенденції потребує багатостороннього підходу, який включає супутні умови перед трансплантацією, медичну грамотність, доступ до опікунів, особливо серед расових чи етнічних меншин та молодих реципієнтів, прихильність до терапії. Інноваційні неінвазивні біомаркери для діагностики й запобігання гострому відторгненню, адаптивна Т-клітинна терапія для посттрансплантаційних вірусних інфекцій та новітні методи лікування відторгнення, опосередкованого Т-клітинами, й відторгнення, опосередкованого антитілами, та десенсибілізації знаходяться на стадії розробки.

Нефрологи та лікарі первинної ланки мають бути належним чином підготовлені для нагляду за пацієнтами з пересадженою ниркою. В умовах пандемії COVID-19 одним із варіантів вирішення цілої низки проблем у таких хворих може стати включення телемедицини до протоколу рутинної допомоги. Це полегшить доступ до трансплантаційної та посттрансплантаційної допомоги, особливо для пацієнтів старшого віку та тих, хто проживає у територіально віддалених місцевостях.

Література

1. Aslam S., Adler E. еt al. Clinical effectiveness of COVID-19 vaccination in solid organ transplant recipients // Transplant Infectious Disease, Vol. 23, Issue 5.
2. https://focus.ua/world.
3. Akalin E. еt al. COVID-19 and Kidney Transplantation // N Engl J Med 2020; 382:2475-2477.
4. Ingelfinger J.R., Hariharan S. et al. Long-Term Survival after Kidney Transplantation //N Engl J Med 2021; 385:729-43.

Тематичний номер «Урологія. Нефрологія. Андрологія» № 3 (24), 2021 р.