Рекомендації щодо застосування інгібіторів альфа-глюкозидази в терапії цукрового діабету 2 типу

21.12.2021

Стаття у форматі PDF

На сьогодні відомо 12 класів лікарських засобів, схвалених FDA (Управлінням із санітарного нагляду за якістю харчових продуктів і медикаментів США) для лікування гіперглікемії, спричиненої цукровим діабетом (ЦД) 2 типу [1]. Кожен клас має свій унікальний цукрознижувальний механізм дії. У статті описані особливості використання інгібіторів альфа-глюкозидази (іАГ) у пацієнтів із ЦД 2 типу.

Ключові слова: цукровий діабет 2 типу, пероральні цукрознижувальні препарати, інгібітори альфа-глюкозидази, воглібоза, профіль безпеки, кардіоваскулярні ефекти, клінічні дослідження.

Інгібітори альфа-глюкозидази – ​це пероральні цукрознижувальні препарати (ПЦЗП), які діють шляхом конкурентного зворотного пригнічення кишкової альфа-­глюкозидази (АГ) [2]. Остання є ферментом верхніх відділів шлунково-кишкового тракту (ШКТ), який розщеплює полі- і дисахариди до глюкози. У результаті пригнічення АГ сповільнюється всмоктування глюкози, що, зі свого боку, зменшує коливання рівня постпрандіальної глюкози (ППГ) в крові і сприяє покращенню контролю глікемії. іАГ можна використовувати як засоби монотерапії, а також у комбінації з іншими препаратами. Нині одним із доступних іАГ є воглібоза. 

 


У разі монотерапії іАГ забезпечують зниження рівня глікованого гемоглобіну (HbA1c) в середньому на 0,8% [3]. Ступінь зниження рівня HbA1c прямо пропорційний його вихідному рівню. Цукрознижувальний ефект вираженіший (-0,93%) при вищих (>9%) і менший (-0,56%) при нижчих вихідних рівнях HbA1c (<7%). Середнє зниження рівня глюкози в плазмі натще (ГПН) становить 1,09 ммоль/л і ППГ через годину – ​2,32 ммоль/л. При цьому не зростає ризик виникнення гіпоглікемії, а вплив на масу тіла практично відсутній.


 

Найпоширенішими побічними явищами в разі використання іАГ є шлунково-кишкові симптоми (діарея, біль у животі, метеоризм), імовірність виникнення і тяжкість яких залежать від дози [4].

Актуальні рекомендації

Інгібітори АГ вводять перорально під час основних прийомів їжі «з першим шматочком» – ​зазвичай тричі на добу (можна розпочинати з прийому 1 раз на добу і титрувати до 3 разів на добу) [5]. Було показано, що безпека й ефективність цих препаратів у молодих дорослих і пацієнтів похилого віку є порівнянними. Доступні дуже обмежені дані щодо ефективності іАГ в педіатричній популяції. Препарати безпечні для застосування в разі легкого або помірно тяжкого, але не тяжкого ураження нирок. В осіб із печінковою недостатністю корегувати дозу іАГ не потрібно.

Інгібітори АГ протипоказані при підвищеній чутливості до препарату або будь-якого з його метаболітів, цирозі, діабетичному кетоацидозі, запальних захворюваннях кишечнику, виразках товстої кишки, кишковій непрохідності, станах, що супроводжуються підвищеним газоутворенням у кишечнику (наприклад, синдром подразненого кишечнику, функціональна диспепсія і подразнення ануса або стравоходу).

Результати клінічних досліджень

Ефективність і безпеку іAГ проти плацебо і/або препаратів активного контролю вивчали в низці клінічних досліджень. Усі іАГ продемонстрували достовірно вищу ефективність проти плацебо [6-8]. У більшості досліджень, які порівнювали іАГ з іншими ПЦЗП, повідомлялося, що іАГ вираженіше знижували рівень ППГ. Зміни рівнів HbA1c і ГПН при використанні іАГ та інших ПЦЗП виявилися порівнянними [7, 9-11].

 


Ще один важливий ефект, який був продемонстрований у клінічних дослідженнях іАГ, зокрема воглібози, полягає в зниженні постпрандіальної ­гіперінсулінемії [10, 12]. Завдяки цьому пригнічується печінковий ліпогенез і захоплення тригліцеридів жировою тканиною [13]. 



Повідомлялося також, що іАГ підвищують рівень глюкагоноподібного пептиду‑1 (ГПП‑1), що, можливо, також сприяє зниженню рівня ППГ [15-17]. Zheng та співавт., також повідомляли про значне підвищення рівнів вазодилататора оксиду азоту і синтази оксиду азоту [15].
Кілька рандомізованих плацебо-конт­рольованих досліджень вивчали вплив іАГ як доповнення до інших ПЦЗП у пацієнтів із ЦД 2 типу [19-24]. 

 


Загалом, додавання іАГ до інших ПЦЗП достовірно покращує параметри глікемії. 



Комбінація іАГ і метформіну призводила до вираженішого зниження рівнів HbA1c, ГПН і ППГ [24, 25]. Як показали довгострокові дослідження, ефект від комбінованого лікування може утримуватися щонайменше протягом 5 років [26]. Порівнянні сприятливі результати були отримані і в дослідженнях, де іАГ застосовували в комбінації з похідними сульфонілсечовини (ПСС) [22, 23, 27], інгібіторами дипептидилпептидази‑4 (іДПП‑4) [28, 29], тіазолідиндіонами [30] і базальним інсуліном [31, 32].

Загалом, іАГ не підвищують ризик розвитку гіпоглікемії та не є токсичними в дозах, що перевищують терапевтичні (крім одночасного застосування з інсуліном або ПСС) [32, 34]. Найпоширенішими побічними ефектами, які обмежують широке застосуванні іАГ, є реакції з боку ШКТ (метеоризм, діарея, біль у животі).

Серцево-судинні ефекти

Різні дослідження продемонстрували сприятливий вплив іАГ на серцево-судинні параметри, серед яких зниження ризику серцево-судинних ­подій на 49% [39]. Також були виявлені інші переваги [40]:

  • зменшенні ризику розвитку інфаркту міокарда (p=0,0120);
  • покращення постпрандіальної функції ендотелію;
  • зниження рівня тригліцеридів;
  • зменшення маси тіла;
  • зниження систолічного артеріального тиску;
  • зменшення ризику розвитку серйозних атеросклеротичних подій, ішемічного інсульту і гіпоглікемії [41];
  • зменшення ехощільності бляшок у каротидних артеріях [42], товщини комплексу інтима-медіа сонної артерії [43-45] і ригідності артерій [46].

У масштабному рандомізованому подвійному сліпому плацебо-контрольованому дослідженні IV фази ACE, нещодавно проведеному в Китаї (n=6522), оцінювали наслідки терапії іАГ в осіб із порушенням толерантності до глюкози та ішемічною хворобою серця. Середня тривалість спостереження учасників становила 5 років. Дослідження показало, що іАГ затримують розвиток ЦД 2 типу в осіб із предіабетом [47].

Обговорення

Основні переваги іАГ:

  • механізм дії не пов’язаний зі стимулюванням вивільнення інсуліну (тобто не підвищує ризик розвитку гіпоглікемії);
  • відсутність впливу на вагу;
  • зниження рівня ППГ.

Важливість показника рівня ППГ була підкреслена в дослідженні DECODE (Епідеміологія діабету: об’єднаний аналіз діагностичних критеріїв в Європі). Аналіз 10 проспективних європейських досліджень із загальним числом учасників 22 514 осіб і медіаною спостереження 8,8 року продемонстрував, що рівень ППГ був кращим предиктором смерті від серцево-судинних захворювань (ССЗ) і смертей від усіх причин, ніж рівень ГПН [48].

 


Різні дослідження, у тому числі STOP-NIDDM, продемонстрували, що іАГ сприяють зниженню ризику розвитку ССЗ. Було запропоновано кілька механізмів цієї дії: прямий ефект унаслідок зниження токсичності глюкози і зниження рівня ППГ або посилення продукції ГПП‑1 і збільшення рівня NO.



Небажані гастро-інтестинальні прояви при застосуванні препаратів іАГ менш виражені в пацієнтів похилого віку, що, в комбінації з позитивним профілем кардіоваскулярної безпеки і низьким ризиком розвитку гіпоглікемії і збільшення ваги, робить іАГ оптимальним вибором для монотерапії в цієї категорії пацієнтів.

Загалом, іАГ є безпечними, знижують рівень ППГ, чинять сприятливий вплив на серцево-судинні фактори ризику, а також можуть сповільнювати прогресування предіабету до ЦД 2 типу. Результати досліджень, проведених в Азії, показують, що іАГ є хорошими альтернативними стартовими ПЦЗП для лікування ЦД 2 типу. Нині іАГ використовують, як правило, тоді, коли не вдається досягнути цільового рівня HbA1c після 3-6 міс лікування препаратами першого (метформін) і другого ряду. 

Таким чином, іАГ є безпечними й ефективними ПЦЗП. Зокрема, воглібоза не підвищуює ризик розвитку гіпоглікемії, а передозування не призводить до токсичних ефектів. Крім того, цей клас препаратів продемонстрував зниження серцево-судинних факторів ризику і затримку прогресування предіабету в ЦД 2 типу.

Список літератури – ​у редакції.

Реферативний огляд Maka S. Hedrington et al. Considerations when using alpha-glucosidase inhibitors in the treatment of type 2 diabetes. Expert Opinion on Pharmacotherapy, 2019. V. 20.

Підготувала Ганна Кирпач

Тематичний номер «Діабетологія, Тиреоїдологія, Метаболічні розлади» № 3 (55) 2021 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Ендокринологія

28.02.2024 Ендокринологія Прогностичний вплив метформіну в пацієнтів із цукровим діабетом 2 типу і гострою серцевою недостатністю: аналіз реєстрів EAHFE та RICA

Протягом останньої декади показники поширеності та захворюваності на цукровий діабет (ЦД) і серцеву недостатність (СН) значно зросли. ЦД 2 типу вважається незалежним фактором ризику СН і незадовільного її прогнозу. В пацієнтів, госпіталізованих з приводу СН, наявність ЦД асоціюється із тривалішим стаціонарним лікуванням, високою часткою повторних госпіталізацій та вищим відсотком коморбідних станів. Дані іспанського Національного реєстру пацієнтів із СН (RICA) свідчать, що хворим із ЦД 2 типу притаманні частіші повторні госпіталізації щодо СН і вищі довгострокові показники смертності порівняно з особами без ЦД, хоча внутрішньолікарняна смертність для цих двох популяцій є однаковою....

23.01.2024 Терапія та сімейна медицина Ендокринологія Лікування неврологічних і метаболічних порушень за цукрового діабету

У листопаді в рамках науково-освітнього проєкту «Школа ендокринолога 2023» за участю провідних ендокринологів, невропатологів і представники інших суміжних спеціальностей відбулося 5-денне навчання лікарів, котрі займаються веденням пацієнтів із різною ендокринною патологією. Захід мав на меті підвищення рівня знань та навичок у сфері новітніх методів діагностики, лікування і профілактики захворювань ендокринної системи, а також супутньої патології. Пропонуємо нашим читачам огляд двох доповідей у форматі «запитання – ​відповідь»....

22.01.2024 Гастроентерологія Терапія та сімейна медицина Ендокринологія Ураження кишечнику у хворих на цукровий діабет 2 типу

Спеціалісти Міжнародної діабетичної федерації (IDF) зазначають, що кількість людей в Україні із цукровим діабетом (ЦД) віком 20-79 років складає 2 млн 325 тис.; загалом у нашій країні налічується 2 млн 325 тис. хворих на ЦД різної вікової категорії. До Всесвітнього дня ЦД, який щороку відзначається 17 листопада, провідний фахівець гастроентерології, кандидат медичних наук Юлія Зіновіївна Гуркало виступила з доповіддю на ІІ Міжнародному конгресі Family Doc Congress, де обговорила особливості перебігу функціональних порушень кишечнику на тлі ЦД 2 типу....

22.01.2024 Неврологія Терапія та сімейна медицина Ендокринологія Діабетична нейропатія, індукована лікуванням: оновлений огляд

Діабетична нейропатія (ДН) являє собою одне з провідних ускладнень цукрового діабету (ЦД) і пов’язана з незадовільним глікемічним контролем (American Diabetes Association, 2022). Поширеність ДН серед осіб із ЦД становить близько 50% і є однаковою для ЦД 1 та 2 типів (Feldman E.L. et al., 2019). У 75% випадків спостерігається дистальна симетрична полінейропатія; інші форми зустрічаються рідше (Hicks C.W., Selvin E., 2019; Tran C. et al., 2015; Oh J., 2020)....