Моксонідин: «центральний гравець» у веденні артеріальної гіпертензії

01.02.2022

Стаття у форматі PDF

Артеріальна гіпертензія (АГ) є причиною більшої кількості смертей, ніж COVID‑19, а в доковідні роки – ніж усі інфекційні хвороби разом [1]. Отже, на сьогодні людство програє боротьбу з АГ – «вбивцею» № 1 у світі. І це попри наявність чітких міжнародних і національних настанов і великої кількості антигіпертензивних препаратів (АГП) різних класів.

У світі загалом і в Україні зокрема діагностика, належне лікування й контроль АГ залишаються незадовільними (рис. 1) [2]. Цьому сприяють недостатня обізнаність щодо важливості контролю артеріального тиску (АТ) і шляхів його досягнення, клінічна інертність, низька прихильність пацієнтів до антигіпертензивної терапії й змін способу життя, побічні ефекти чи недостатня ефективність АГП тощо [3].

Згідно з чинними рекомендаціями, АГП першого ряду вважають інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту (ІАПФ), блокатори рецепторів ангіотензину ІІ (БРА), бета-блокатори (ББ), блокатори кальцієвих каналів (БКК) та тіазидні й тіазидоподібні діуретики. Усі ці класи АГП діють лише на периферичні механізми регуляції АТ, чого може бути недостатньо для ефективного контролю АГ. За неоптимального ефекту цих АГП, а також у багатьох інших клінічних ситуаціях доцільним може бути призначення моксонідину – препарату центральної дії з унікальними фармакодинамічними властивостями.

 


! Моксонідин має дозозалежну антигіпертензивну дію в діапазоні доз 0,2-0,6 мг [5], проявляє корисні ефекти за ожиріння і метаболічного синдрому [6], захищає органи-мішені, як-от серце і нирки [7]. У найбільшому британському дослідженні TOPIC моксонідин продемонстрував високу антигіпертензивну ефективність й частоту досягнення контролю АГ при застосуванні в монотерапії та в комбінації з іншими АГП (БКК, ІАПФ або діуретиком) [8].


 

При лікуванні АГ визначальним фактором покращенням прогнозу є зниження AT. Метааналіз показав, що зниження систолічного АТ на 10 мм рт. ст. зменшує ризик великих кардіоваскулярних подій на 20%, ішемічної хвороби серця – на 17%, інсульту – на 27%, серцевої недостатності – на 28%, смерті від усіх причин – на 13% [9]. За умов монотерапії моксонідин, як порівняти з п’ятьма основними класами АГП, забезпечував найбільший ступінь зниження систолічного й діастолічного АТ (рис. 2) [8, 10].

В основі будь-якої успішної лікувальної стратегії є правильне визначення цілей терапії (у випадку АГ – досягнення оптимальних рівнів АТ за мінімальної кількості небажаних ефектів), а також основних «портретів пацієнтів» – груп осіб, які отримають максимальну користь від лікування. Розглянемо приклади застосування моксонідину на клінічних портретах, які часто зустрічаються в реальній практиці.

Рис. 1. Стандартизовані за віком поширеність АГ, частка пацієнтів із діагностованою АГ, хворих на АГ, котрі отримують лікування, та пацієнтів з АГ, у яких АТ ефективно контролюється на тлі лікування, в Україні станом на 2019 рік [2]

Рис. 1. Стандартизовані за віком поширеність АГ, частка пацієнтів із діагностованою АГ, хворих на АГ, котрі отримують лікування, та пацієнтів з АГ, у яких АТ ефективно контролюється на тлі лікування, в Україні станом на 2019 рік [2]

Рис. 2. Середнє зниження АТ у пацієнтів з АГ при монотерапії моксонідином  та іншими класами АГП [8, 10]

Рис. 2. Середнє зниження АТ у пацієнтів з АГ при монотерапії моксонідином та іншими класами АГП [8, 10]

* За даними дослідження РКД TOPIC із моксонідином (Water J. і співавт., 1999) та огляду РКД інших АГП (Thomopoulos C. et al., 2015).
 


Клінічний портрет 1

Пацієнт Т., 49 років, менеджер з продажів

Скарги:

  • Частий головний біль у потилиці, переважно зранку.
  • Періодичні запаморочення, шум у вухах.
  • Підвищена тривожність, яку пов’язує з постійними стресами на роботі.

Об’єктивно:

  • АТ 165/101 мм рт. ст., частота серцевих скорочень (ЧСС) 85 уд./хв, індекс маси тіла (ІМТ) 22,1 кг/м2.
  • Швидкість клубочкової фільтрації 80 мл/хв/1,73 м2, білок сечі 57 мг/л (мікроальбумінурія).
  • Ознак гіпертензивного ураження інших органів-мішеней немає.

Додаткові дані: діагноз АГ був встановлений 3 роки тому, після гіпертензивного кризу (АТ 187/122 мм рт. ст.). Отримував фіксовану комбінацію амлодипіну/валсартану (спочатку 5/80 мг, потім 10/160 мг), згодом через неоптимальний контроль АТ – фіксовану комбінацію амлодипіну/валсартану/гідрохлортіазиду 10/16/12,5 мг. Спіронолактон й еплеренон протипоказані через гіперчутливість.

Діагноз: резистентна АГ, хронічна хвороба нирок (ХХН) 2 стадії.

Рекомендовано: амлодипін/валсартан 10/160 мг 1 р/добу, ксипамід (Ксипогама) 10 мг 1 р/добу, моксонідин (Моксогама) 0,2 мг 1 р/добу.

Коментар

За визначенням настанов Європейського товариства кардіологів / Європейського товариства гіпертензії (ESC/ESH) та британського Національного інституту здоров’я і вдосконалення допомоги (NICE), резистентна гіпертензія (РГ) – це офісний АТ >140/90 мм рт. ст. попри одночасне застосування ≥3 АГП, один із яких є діуретиком [11, 12]. У нещодавньому глобальному дослідженні було продемонстровано, що серед пацієнтів з діагностованою АГ поширеність справжньої РГ становить 10,3%, а серед пацієнтів із ХХН і хворих похилого віку – 22,9 та 12,3% відповідно [13]. За рекомендаціями ESC/ESH (2018), у пацієнтів, у яких АТ не контролюється потрійною антигіпертензивною терапією препаратами першого ряду, можливі опції посилення лікування включають препарати центральної дії (як-от клонідин, моксонідин), спіронолактон у низькій дозі, високодозову терапію діуретиками, ББ, альфа-блокатори [11]. Препарати центральної дії також рекомендовані для лікування РГ іншими сучасними настановами з ведення АГ (ACC/AHA, 2017; ISH, 2020) [14, 15].
У пацієнта Т. спостерігали непереносимість спіронолактону, тож посилення терапії моксонідином є обґрунтованим. У клінічних дослідженнях додаткове призначення моксонідину пацієнтам із РГ, які вже отримували 2-3 АГП, забезпечувало значне зниження офісного й 24-годинного амбулаторного систолічного й діастолічного АТ, водночас антигіпертензивний ефект моксонідину був значно більшим, ніж такий кардіоселективного ББ бісопрололу [16, 17].
Важливо, що порівняно з клонідином, іншим препаратом центральної дії, моксонідин значно краще переноситься [18]. Крім того, включення моксонідину в схему лікування в пацієнтів з АГ і ХХН зменшує кількість випадків термінальної стадії ниркової недостатності та є фармакоекономічно вигідним [19].

Заміна гідрохлортіазиду (ГХТЗ) на ксипамід зумовлена наявністю в пацієнта ХХН, за якої ГХТЗ може бути менш ефективним через переважно нирковий шлях елімінації (95%). Натомість ксипамід має подвійний шлях елімінації (30-40% нирки, 60-70% кишечник) і є ефективним навіть у випадках термінальної ниркової недостатності [46].


Клінічний портрет 2

Пацієнт П., 55 років, керівник мережі закладів харчування

Скарги: відсутні.

Об’єктивно:

  • АТ 145/87 мм рт. ст., ЧСС 83 уд./хв, ІМТ 31,0 кг/м2.
  • Біохімічний аналіз крові: глюкоза натще 135 мг/дл, глікований гемо­глобін (HbA1c) 6,7%, загальний холестерин 255 мг/дл, холестерин ліпопротеїнів низької щільності 171 мг/дл.

Додаткові дані: курить, алкоголем не зловживає. Спроби змінити спосіб життя за допомогою дієти, фізичних навантажень та відмови від куріння виявилися невдалими. Протягом останнього року отримує антигіпертензивну терапію у вигляді фіксованої комбінації раміприлу/амлодипіну 10/10 мг.

Діагноз: АГ, ожиріння, цукровий діабет (ЦД) 2 типу, дисліпідемія.

Рекомендовано: метформін (Метфогама) 500 мг 3 р/добу під час прийому їжі, аторва­статин 20 мг, 10 мг 1 р/добу, раміприл/амлодипін 10/10 мг 1 р/добу, моксонідин (Моксогама) 0,2 мг 1 р/добу.

Коментар

Метаболічний синдром (МС) і його компоненти, а також ЦД 2 типу є частими супутниками АГ [20, 21]. Спільним патогенетичним механізмом МС та АГ є гіперактивація СНС [22]. Активація І1-імідазолінових рецепторів під дією моксонідину знижує активність симпатичних нервів, завдяки чому послаблюються викид норадреналіну з адренергічних нейронів і виділення адреналіну з мозкової речовини надниркових залоз [23]. Водночас моксонідин підвищує чутливість периферичних тканин до інсуліну й зменшує інсулінорезистентність, яка лежить в основі МС [24]. Зрештою, унікальною серед усіх АГП особливістю моксонідину є здатність зменшувати масу тіла.
Отже, в пацієнта П., який страждає на АГ, ожиріння, ЦД 2 типу й дисліпідемію, призначення моксонідину сприятиме контролю АГ і діабету, а також покращенню основних кардіометаболічних параметрів.


Клінічний портрет 3

Пацієнт С., 33 роки, науковий працівник

Скарги: періодичні біль й оніміння стоп, переважно вночі.

Об’єктивно:

  • АТ 144/96 мм рт. ст., ЧСС 65 уд./хв, ІМТ 20,5 кг/м2.
  • Неврологічне обстеження: периферична нейропатія.
  • Калій плазми 3,6 мЕкв/л.

Додаткові дані: із 12 років страждає на ЦД 1 типу, перебуває на інсулінотерапії. АГ діагностована 6 міс тому, призначено раміприл. Протягом останніх 2 міс спостерігалися два епізоди набряку язика зі свербежем у ротовій порожнині. Під час другого епізоду потребував госпіталізації з уведенням адреналіну й глюкокортикоїдів; лабораторне дослідження показало нормальні рівні ­С1-естерази й еозинофілів. Замість раміприлу пацієнту призначили амлодипін, який погано переносився (непокоїли сильний головний біль і набряки нижніх кінцівок).

Діагноз: АГ, ЦД 1 типу, ІАПФ-індукований ангіоневротичний набряк в анам­незі.

Рекомендовано: тіоктова кислота (Тіогама) по 1 таблетці 600 мг 1 р/добу, моксонідин (Моксогама) 0,2 мг 1 р/добу.

Коментар

ІАПФ, як і БРА, зазвичай добре переносяться, проте можуть зумовлювати таку небезпечну реакцію, як ангіоневротичний набряк (до 0,7% пацієнтів) [25]. Тіазидні й тіазидоподібні діуретики, як-от ГХТЗ та індапамід, спричиняють підвищену екскрецію калію з можливим розвитком гіпокаліємії [26, 27]. Менш тяжкими, але такими, що часто призводять до припинення лікування, побічними ефектами основних АГП є сухий кашель (ІАПФ) [28], головний біль і периферичні набряки (недигідропіридинові БКК) [29-31], астенія й еректильна дисфункція (ББ) [32, 33]. 
У пацієнта С. застосовування ІАПФ/БРА може бути небезпечним через ­ІАПФ-індукований ангіоневротичний набряк в анамнезі, амлодипін погано переносився, а використання тіазидних і тіазидоподібних діуретиків є небажаним через плазмовий рівень калію на нижній межі норми (імовірно, внаслідок інсулінотерапії – інсулін сприяє входу K+ у клітини скелетних м’язів і печінки шляхом підвищення активності Na-K-помпи [34]), так само як і ББ з огляду на молодий вік.
Водночас моксонідин є розумним вибором для антигіпертензивної терапії, оскільки цей препарат зазвичай добре переноситься (основні побічні ефекти – сухість у роті й седація в <10% хворих [35]), а також, як було продемонстровано в дослідженні Piha & Kaaja (2003), може суб’єктивно й об’єктивно покращувати еректильну функцію [36].

Тіоктову кислоту пацієнту С. призначили для зменшення проявів периферичної нейропатії  і профілактики її подальшого прогресування [47].


Клінічний портрет 4

Пацієнт М., 51 рік, вантажник

Скарги: біль у правому підребер’ї та епігастрії з іррадіацією в спину після епізодів надмірного вживання алкоголю, загальна слабкість, поганий апетит, диспепсія.

Об’єктивно:

  • АТ 151/92 мм рт. ст., ЧСС 77 уд./хв., ІМТ 21,5 кг/м2.
  • Загальний білірубін 3,2 мг/дл, аланінамінотрансфераза (АЛТ) 115 МО/л, аспартатамінотрансфераза (АСТ) 258 МО/л, співвідношення АСТ/АЛТ 2,2.
  • Амілаза сироватки 140 од./л, ліпаза сироватки 186 од./л.
  • УЗД: підвищена ехогенність печінки й підшлункової залози.
  • ЕКГ: початкові ознаки кардіоміопатії.

Додаткові дані: не курить, зловживає алкоголем протягом останніх 10 років.

Діагноз: АГ, алкогольна хвороба печінки, хронічний панкреатит.

Рекомендовано: бенфотіамін (Бенфогама 300) 1 таблетка 1 р/добу, моксонідин (Моксогама) 0,2 мг 1 р/добу на тлі повної відмови вживання алкоголю.

Коментар

У хворих із тяжким гепатитом і цирозом зазвичай спостерігають нижчі рівні АТ, що пов’язано з вазодилатаційним станом [37]. Утім, хронічна хвороба печінки початкових стадій та АГ є частою коморбідністю [38]. Більшість АГП першого ряду метаболізуються в печінці, що за наявності печінкової недостатності підвищує ризик небажаних реакцій або унеможливлює призначення цих препаратів через протипоказання. Приміром, у пацієнтів із порушенням функції печінки підвищуються період напіввиведення та параметри AUC амлодипіну [29], а біодоступність телмісартану зростає до 100% [39]. Описані випадки, коли у хворих із печінковою недостатністю на тлі прийому ІАПФ розвивається синдром, що починається з холестатичної жовтяниці та прогресує у швидкоплинний некроз печінки й іноді смерть [40]. Застосування тіазидоподібних діуретиків у пацієнтів із дисфункцією печінки може спричинити печінкову енцефалопатію, особливо при порушеннях електролітного балансу [41]. У подібних ситуаціях, коли застосування АГП першого ряду може бути небезпечним або протипоказане, призначення моксонідину в монотерапії є раціональним вибором.

⇒ Крім моксонідину, пацієнту М. призначили бенфотіамін (жиророзчинний аналог тіаміну – вітаміну В1) для профілактики наслідків дефіциту тіаміну, який спостерігають за зловживання алкоголем [48].


Клінічний портрет 5

Пацієнтка О., 65 років, пенсіонерка

Скарги: задишка, вранішня скутість і біль у суглобах.

Об’єктивно:

  • АТ 153/101 мм рт. ст., ЧСС 82 уд./хв, ІМТ 24 кг/м2.
  • Систолічна функція в нормі.

Додаткові дані: має супутні захворювання – остеоартрит (ОА; 10 років), хронічне обструктивне захворювання легень (ХОЗЛ; 6 років). Отримує ібупрофен 200 мг 4-6 р/добу під час загострень ОА, тіотропій/олодатерол як підтримувальну терапію ХОЗЛ, раміприл 10 мг/добу, амлодипін  10 мг/добу, спіронолактон 25 мг/добу.

Діагноз: АГ, ХОЗЛ, остеоартрит.

Рекомендовано: продовжувати лікування ОА та ХОЗЛ, як раніше призначено; раміприл 10 мг 1 р/добу, амлодипін 10 мг 1 р/добу, спіронолактон 25 мг 1 р/добу, моксонідин 0,2 мг 1 р/добу.

Коментар

Хворі на АГ похилого віку часто мають коморбідність й отримують низку супутніх препаратів, що зумовлює ризик небажаних лікарських взаємодій [42]. Так, пацієнтка О. страждає на ОА, під час загострення якого приймає нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП). При одночасному застосуванні ІАПФ або БРА з НПЗП може виникнути ослаблення антигіпертензивного ефекту [43, 44]. Тіазидні й тіазидоподібні діуретики можуть підвищувати ризик гіпокаліємії – потенційного побічного ефекту олодатеролу [45]. Своєю чергою, додаткове призначення ББ може послаблювати ефекти олодатеролу й протидіяти йому [45].
Важливою перевагою моксонідину є вигідний профіль лікарських взаємодій – несприятливі взаємодії відзначені лише для трициклічних антидепресантів центральної дії, транквілізаторів, седативних і снодійних засобів, лоразепаму [4]. Тому для нормалізації АТ обґрунтованим буде додаткове призначення моксонідину 0,2 мг 1 р/добу на ніч.

⇒ У нещодавньому рандомізованому дослідженні Eruslanova і співавт. (2021) за участі жінок з АГ (середній вік 63 роки) було встановлено, що моксонідин, крім значного зниження АТ, чинить позитивну дію на активність теломерази, а отже, забезпечує геропротекторний ефект [49]. Це відкриття є додатковим аргументом на користь призначення моксонідину пацієнтам з АГ старшого віку.


Список літератури знаходиться в редакції.

Підготував Олексій Терещенко

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 1 (518), 2022 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Кардіологія

04.06.2022 Кардіологія Можливості застосування фіксованої комбінації левокарнітину та L-аргініну при хронічній ішемічній хворобі серця

Серцево-судинні захворювання (ССЗ) продовжують залишатися ключовою причиною смертності в усьому світі. В Україні станом на 2018 рік від ішемічної хвороби серця (ІХС) померло 68,8% осіб, від цереброваскулярних патологій разом з інсультом – 27,9% [1]. Це найвищий показник у Європі, він перевищує смертність від туберкульозу, СНІДу тощо....

04.06.2022 Кардіологія Кардіопротекторний ефект донатора оксиду азоту в пацієнтів з артеріальною гіпертензією

Останнє десятиліття ознаменувалося інтенсивним розвитком фундаментальних та клінічних досліджень щодо ролі судинного ендотелію в генезі серцево-судинних захворювань (ССЗ). Сьогодні увага дослідників прикута до вивчення ролі дисфункції ендотелію (ДЕ) в патогенезі ССЗ, а також до пошуку способів її ефективної корекції. ...

12.05.2022 Кардіологія Гострі питання кардіології в умовах реальної практики

Наприкінці жовтня 2021 р. за підтримки української фармацевтичної компанії «Мікрохім» відбувся круглий стіл, під час якого учасники заходу ставили актуальні запитання, з якими стикаються кардіологи, лікарі загальної практики та фахівці суміжних спеціалізацій в умовах реальної кардіологічної практики. Ґрунтовні відповіді на них надавали провідні вітчизняні експерти: д. мед. н., професорка, лікарка-кардіологиня вищої категорії Ганна Дмитрівна Радченко і завідувач відділення вторинних та легеневих гіпертензій, д. мед. н., професор Юрій Миколайович Сіренко (ННЦ «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска» НАМН України, м. Київ). ...

28.01.2022 Кардіологія Неврологія Терапія та сімейна медицина Комплексний фітопрепарат Карвеліс – ​захист серцево‑судинної та нервової систем в умовах стресу

За останні кілька років життя українського народу суттєво змінилося. Коронавірусна інфекція (COVID‑19) призвела до змін у всіх сферах діяльності. Зокрема, варто відзначити негативний вплив хвороби, соціальних обмежень та вимушеної самоізоляції на психоемоційний стан людей. Про те, як захистити серцево-судинну й нервову системи в умовах стресу, розповів завідувач кардіологічного відділення для хворих на гострий інфаркт міокарда із блоком інтенсивної терапії Київської міської клінічної лікарні № 5, завідувач кафедри внутрішніх та професійних захворювань Київського медичного університету, д. мед. н., професор Валерій Володимирович Батушкін....