Алгоритми лабораторної діагностики порушень у системі гемостазу

24.09.2022

Система гемостазу – ​біологічна система, що забезпечує, з одного боку, збереження рідкого стану циркулювальної крові, а з іншого – ​попередження та купірування кровотеч. Процес згортання крові належить до категорії найскладніших біологічних систем організму та має 3 різні етапи (тромбоцитарно-судинний, коагуляційний, фібриноліз), тісно пов’язані один з одним. У клінічній практиці широко поширені відхилення у функціонуванні системи гемостазу, що зумовлює геморагічні чи тромбоемболічні ускладнення. З такими епізодами у практиці мають справу лікарі практично всіх спеціальностей (табл. 1).

Таблиця 1. Дослідження системи гемостазу лікарями різних спеціальностей

На жаль, здебільшого лікар-клініцист, який отримує дані лабораторних досліджень, не має відповіді на таке запитання: як зіставити ці показники між собою і в якому стані знаходиться система згортання крові пацієнта. Для цього необхідно враховувати 3 основні складові:

  • клінічні прояви;
  • індивідуальний та сімейний анам­нез;
  • лабораторні дослідження.

Клінічні прояви

Під час обстеження пацієнтів із підозрою на порушення в системі гемостазу необхідно звертати увагу на такі клінічні прояви, як синці, геморагічний висип, носові, шлунково-­кишкові кровотечі, менорагії, гемартрози, внут­рішньом’язові гематоми, а також потрібно виключити можливість кровотеч, спричинених локальними змінами, наприклад, за фіброматозу матки, розширення судин носової перегородки чи її ушкодження тощо. Ретельний огляд пацієнта дозволяє диференціювати коагуляційний тип кровотечі, в основі котрого лежать зміни плазмово-коагуляційної ланки гемо­стазу, від капілярної, що спостерігається за порушень у судинній або тромбоцитарній ланках. На цьому етапі можливо визначити характер кровотечі за клінічними проявами (табл. 2).

Таблиця 2. Визначення характеру кровотечі за клінічними проявами

Індивідуальний та сімейний анамнез

Дуже важливим є якнайповніший збір анамнезу. Для цього в пацієнта з’ясовують таке:

  • чи були хірургічні втручання (екстракція зубів, тонзилектомія тощо);
  • чи є системні захворювання (нир­кова та печінкова недостатності);
  • які лікарські препарати приймає хворий (аспірин, прямі чи непрямі антикоагулянти, гепарини);
  • сімейний анамнез (носові кровотечі в дитинстві, кровотеча в разі порізів і травм, утворення гематом, гемартрозів, петехій, характер та тривалість менструального циклу). Негативний сімейний анамнез не виключає можливості виявлення вродженого геморагічного захворювання, яке може з’явитися в сім’ї уперше. Нерідко пацієнти не мають відомостей про своїх родичів.

Лабораторні дослідження

Наступним кроком у діагностиці є лабораторні дослідження.

Основні причини розладів гемо­стазу:
за кровотечі:
→ дефекти судинно-тромбоцитарної ланки;
→ дефіцит плазмових коагуляційних факторів та фактора фон Віллебранда;
→ дія антикоагулянтів;
→ гіперактивний фібриноліз.

за тромбозів:
→ надлишок та/або гіперактивність плазмових факторів;
→ дефіцит первинних антикоагулянтів (АТ III, протеїн С, протеїн S);
→ ушкодження тканин (у т. ч. хірургічні втручання);
→ знерухомленість;
→ онкологічні захворювання.

Для лікарів-клініцистів рекомендується застосовувати в своїй практиці загальний алгоритм дослідження системи гемостазу, за використання якого, можливо, адекватно призначити терапію ­залежно від тромбоемболічного стану чи кровотечі в пацієнтів (табл. 3).

Контроль антикоагулянтної терапії виконується в лабораторіях усіх рівнів: АЧТЧ – ​нефракціонований гепарин, МНВ – ​антагоністи вітаміну К.

Лабораторна оцінка пролонгованих результатів для коагуляційних тестів АЧТЧ і ПЧ.

АЧТЧ і ПЧ є широко використовуваними скринінговими тестами, які відображають процес утворення кінцевого продукту ­згортання крові (згустку фібрину) внутрішнім та зовнішнім шляхами.

Ізольоване подовжене АЧТЧ

АЧТЧ – ​це скринінговий тест для оцінки ефективності внутрішнього шляху зсідання крові. Пролонговане АЧТЧ може спостерігатися за дефіциту факторів XII, XI, X, IX, VIII, V, II або ­фібриногену, при захворюванні печінки, дефіциті вітаміну К, наявності гепарину, вовчакового антикоагулянту, патологічних інгібіторів згортання. З метою встановлення причини кровотечі та скорочення часу для встановлення діагнозу було розроблено алгоритми лабораторної діагностики геморагічних захворювань; вони ґрунтуються на послідовному виконанні корекційної проби подовженого АЧТЧ, а також тестів, що уточнюють діагноз. Ізольоване пролонговане АЧТЧ розглядається в тих випадках, коли протромбіновий та тромбіновий час перебувають у нормальному діапазоні, а також виключено прийом гепарину.

Критерієм подовження АЧТЧ є коефіцієнт (R) >1,2, де R = АЧТЧ пацієнта (с) / АЧТЧ нормальна плазма (с).

Міксовий тест АЧТЧ проводиться змішуванням у пропорції 1:1 плазми пацієнта з подовженим АЧТЧ і нормальної плазми. Через 2 год вимірюється АЧТЧ отриманої суміші та розраховується ICA (Index of Circulating Anticoagulant, index Rosner), або Індекс циркулювального антикоагулянту (ІЦА). Індекс ІЦА / Рознера – локально певне значення з інтервалом зазвичай 10-20% (у середньому 15%). Має специфічність 98-100% та чутливість – ​55-68%.

ІЦА = АЧТЧс (розв. плазма 1:1) – ​АЧТЧс (нормальна плазма) / АЧТЧс (пацієнта) х 100%.

Інтерпретація результатів:
→ ІЦА (ICA) <15% є корекцією (справжній дефіцит факторів);
→ ІЦА (ICA) >15% не є корекцією (інгібітор).

Необхідно зазначити, що з метою корекції АЧТЧ достатньо 30-50% активності факторів згортання.

Під час проведення міксового тесту з АЧТЧ можливі такі діагнози:
Корекція відбулася:

  • справжній дефіцит факторів VIII (гемофілія А), ІХ (гемофілія В), ХІ (гемофілія С);
  • дефіцит фактора VIII внаслідок швидкого руйнування (хвороба фон Віллебранда).

Корекція не відбулася:

  • інгібітори вовчакового типу;
  • антифосфоліпідні антитіла;
  • інгібіторна (набута) форма гемофілії.

Якщо корекція відбулася, виконувати лабораторні дослідження рекомендується за порядком зменшення частоти поширеності дефіциту факторів згортання – ​фактори VIII, IX, XI, XII (табл. 4).

Якщо корекція не відбулася, потрібно визначити наявність інгібіторів до фосфоліпідів, на яких проходять реакції. Для цього проводять дослідження на виявлення вовчакового антикоагулянту й антифосфоліпідних антитіл.

Читати продовження >>

 

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 9 (526), 2022 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Діагностика

24.01.2024 Діагностика Онкологія та гематологія Сучасні можливості генетики в Україні у запобіганні розвитку спадкових форм раку

У сучасному світі онкологічні захворювання становлять чи не найбільшу загрозу життю людини, поступаючись тільки серцево-судинній патології [1]. Більшість неінфекційних хвороб людини, зокрема й онкологічні захворювання, є багатофакторними, і їх розвиток пов’язаний у тому числі з генетичними чинниками. Це, з одного боку, підвищує з віком ризик виникнення хронічних захворювань, а з іншого – дає змогу разом з лікарем розробити заходи з їх профілактики, раннього виявлення й ефективного лікування [2]....

29.12.2023 Діагностика Онкологія та гематологія Лабораторія на колесах: інтраопераційні дослідження там, де вони потрібні

Власна патоморфологічна лабораторія – необхідність для всіх клінік ендоскопічного, хірургічного й онкологічного профілю. Одним із видів діяльності такої лабораторії є проведення інтраопераційних досліджень. Ці дослідження виконують для визначення тактики подальшого оперативного втручання під час операції. Тому створення лабораторії на колесах, що може надавати результати патоморфологічного дослідження в будь-якому місці та ще під час операційного втручання, стало логічним рішенням для Медичної лабораторії CSD LAB, найбільшої патоморфологічної лабораторії України та Східної Європи....

14.12.2023 Діагностика Терапія та сімейна медицина Гепарин-індукована тромбоцитопенія, або Коли гепарин спричиняє тромбоз

Нефракціоновані (НФГ) і низькомолекулярні гепарини (НМГ) є препаратами, що широко використовуються та запобігають артеріальним і венозним тромбозам. Однак їхнє застосування також пов’язано з парадоксальною реакцією, що зумовлює потенційно небезпечний для життя протромботичний стан, результатом чого є серйозні ускладнення (гангрена, ампутація кінцівок) або фатальні наслідки. Гепарин-індукована тромбоцитопенія (ГІТ) – ​це імуноопосередкована відповідь на введення гепарину, який спричиняє небезпечний для життя тромбоз і є клінічно значущим негеморагічним ускладненням. ГІТ вважається потенційно загрозливим для життя станом за терапії гепарином, що спричиняє утворення нових згустків крові, а не сприяє запобіганню утворення нових тромбів. Хоча при введенні гепарину імунна реакція зустрічається досить часто (від 8 до 50%), клінічні ускладнення у разі ГІТ виникають у ≈0,2-3% пацієнтів, які приймають гепарин протягом >4 дні; частіше спостерігаються в жінок [1-3]. У цьому стані тромбоцити різко знижуються до рівня ≥20×109/л. Смертність становить 10-20%....

23.10.2023 Діагностика Онкологія та гематологія Роль мікробіологічного моніторингу у визначенні мікробного пейзажу та поширеності антибіотикорезистентних мікроорганізмів

Протягом останіх десятиліть значної актуальності набула проблема резистентності до протимікробних препаратів (РПП). Всесвітня організація охорони здоров’я оголосила, що РПП є однією з десяти найбільших глобальних загроз громадському здоров’ю, з якими стикається людство....