Алгоритми лабораторної діагностики порушень у системі гемостазу

17.10.2022

Продовження. Початок у № 9 (526), 2022 р. >>

Вовчаковий антикоагулянт

Використовують 2 різні за принципом фосфоліпід-залежні тести:
1) dRVVT (час згортання з отрутою гадюки Рассела);
2) чутливий АЧТЧ‑тест (час зсідання з кремнієвим активатором). Вовчаковий антикоагулянт слід розглядати як позитивний, якщо щонайменше 1 із 2 тестів надає позитивний результат. Каолін не рекомендовано для використання як активатор через наявність інтерференції з фотооптичними аналізаторами, а елагову кислоту не застосовують через низьку чутливість до вовчакового антикоагулянту.

Антифосфоліпідні антитіла

1. Наявність антитіл до кардіоліпіну IgG та/або IgM ізотипу в сироват­­ці в середньому чи високому титрі в ≥2 вимірах з інтервалом не менше 12 тиж.
2. Наявність антитіл до β2-глікопротеїну I ізотипів IgG та/або IgM ізотипу в сироватці у високому титрі ≥2 вимірах з інтервалом не менше 12 тиж.

Ізольоване подовження протромбінового часу (дефіцит фактора VII)

Протромбіновий час є способом оцінки дефіциту факторів протромбінового комплексу чи зовнішнього згортання. Результати тесту залежать від змісту факторів II, V, VII та X.

У деяких випадках спостерігається ізольована недостатність фактора VII, яка може бути набутою або вродженою, що зумовлює збільшення протромбінового часу. Набутий дефіцит фактора VII є досить рідкісною патологією і здебільшого пов’язаний зі злоякісними пухлинами, сепсисом та/або трансплантацією кісткового мозку. В деяких випадках лабораторні дані підтверджують вироблення автоантитіл, які можуть нейтралізувати активність фактора VII або прискорити його кліренс. Вроджений дефіцит фактора VII має встановлену поширеність 1:500 000 і часто його можна знайти випадково. Пацієнти можуть не відчувати симптомів і не мати спонтанних суглобових та цереб­ральних крововиливів. Ускладнені кровотечі зазвичай з’являються в гомозиготних та гетерозиготних індивідуумів на відміну від дефіциту факторів VIII та IX. Ступінь дефіциту фактора VII погано корелює зі схильністю до кровотеч.

Діагностика тромбоемболічних станів

Складнішим і комплексним завданням є визначення причин венозного та артеріального тромбозу чи невиношування вагітності. Наразі перше місце серед причин смертності посідають захворювання, в патогенезі яких велику роль відіграє стан гіперкоагуляції; у >50% пацієнтів у світі безпосередньою причиною смерті є тромбоз (гост­рий інфаркт міокарда, ішемічний інсульт, тромбоемболія легеневої артерії, онкотромбоз тощо) На жаль, у цьому випадку скринінгові тести не є інформативними, при цьому результати коагуляційних тестів, що рутинно використовуються, для визначення АЧТЧ і ПЧ найчастіше залишаються незмінними навіть за розвитку тромбозу.

Відповідно до клінічної ситуації мають бути зроблені кроки з ­дослідження маркерів активації згортання, гіперактивності тромбоцитів, спрямованого пошуку спадкової тромбофілії, ­антифосфоліпідного синдрому, визначення гомоцистеїну (табл. 5). Якщо тромбоемболічних ускладнень немає, але передбачається їх високий ризик, рівень ризику оцінюється здебільшого клінічно відповідно до діагнозу, за сімейним та індивідуальним анам­незом і може бути доповнений лабораторними даними.

Клінічні предиктори схильності до тромбоутворення:
→ повторні епізоди тромбозу глибоких вен, ТЕЛА, гострий інфаркт міо­карда тощо;
→ венозний стаз (вагітність, іммобілізація, варикоз, хвороба вен тощо);
→ васкуліти, рак, мієлопроліферативні захворювання;
→ прийом оральних контрацептивів, тривале введення гепарину.

Лабораторні предиктори тромбозу:
• тромбоцитоз (>600×109/л);
• виражена гіперфібриногенемія (6-8 г/л);
• наявність вовчакового антикоагулянту й антитіл до кардіоліпіну;
• дефіцит АТ III, протеїну С, протеїну S;
• збільшення активності фактора VIII;
• тромбогенні мутації G1691A, G20210A.

Важливо зазначити те, що дослідження окремих факторів, як-от концентрація фібриногену, активності фактора VIII і фактора фон Віллебранда, а також активності природних антикоагулянтів (АТ III, протеїнів С і S) може виявити відхилення від референтного інтервалу, але не дозволить судити про наявність гіперкоагуляції загалом. Пояснюється це тим, що зміни окремих компонентів системи згортання крові можуть бути нівельовані в організмі включенням компенсаторних механізмів; саме тому дослідження окремих маркерів коагуляції може надати лише непряму оцінку тромбінемії. Наразі в світі широко застосовують нові методи дослідження системи гемостазу (глобальні тести), як-от тромбо­еластографія, тест тромбодинаміки, тест генерації тромбіну.

Таблиця 3. Загальний алгоритм дослідження гемостазу

Таблиця 4. Поширеність дефіциту факторів згортання в популяції

Таблиця 5. Лабораторна оцінка системи гемостазу в разі схильності до тромбозу

Висновки

Значимість лабораторної оцінки стану системи гемостазу в сучасній клінічній практиці складно переоцінити. Основна причина цього полягає у найважливішій патофізіологічній ролі, яку відіграє гемостатичний баланс у розвитку ускладнень різних захворювань. Лабораторні дані дослідження системи згортання необхідні насамперед пацієнтам, які перенесли травму, крововтрату, котрі готуються до стаціонарних і амбулаторних хірургічних втручань, приймають антикоагулянти, замісну терапію, страждають на серцево-судинні захворювання, вагітним, із вродженими чи набутими порушеннями згортання. На підставі отриманих результатів у пацієнтів із геморагічним епізодом в анамнезі чи з ризиком розвитку тромбозу лікар-клініцист приймає подальші важливі рішення від установлення діагнозу до обрання характеру терапії.

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 10 (527), 2022 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Діагностика

24.01.2024 Діагностика Онкологія та гематологія Сучасні можливості генетики в Україні у запобіганні розвитку спадкових форм раку

У сучасному світі онкологічні захворювання становлять чи не найбільшу загрозу життю людини, поступаючись тільки серцево-судинній патології [1]. Більшість неінфекційних хвороб людини, зокрема й онкологічні захворювання, є багатофакторними, і їх розвиток пов’язаний у тому числі з генетичними чинниками. Це, з одного боку, підвищує з віком ризик виникнення хронічних захворювань, а з іншого – дає змогу разом з лікарем розробити заходи з їх профілактики, раннього виявлення й ефективного лікування [2]....

29.12.2023 Діагностика Онкологія та гематологія Лабораторія на колесах: інтраопераційні дослідження там, де вони потрібні

Власна патоморфологічна лабораторія – необхідність для всіх клінік ендоскопічного, хірургічного й онкологічного профілю. Одним із видів діяльності такої лабораторії є проведення інтраопераційних досліджень. Ці дослідження виконують для визначення тактики подальшого оперативного втручання під час операції. Тому створення лабораторії на колесах, що може надавати результати патоморфологічного дослідження в будь-якому місці та ще під час операційного втручання, стало логічним рішенням для Медичної лабораторії CSD LAB, найбільшої патоморфологічної лабораторії України та Східної Європи....

14.12.2023 Діагностика Терапія та сімейна медицина Гепарин-індукована тромбоцитопенія, або Коли гепарин спричиняє тромбоз

Нефракціоновані (НФГ) і низькомолекулярні гепарини (НМГ) є препаратами, що широко використовуються та запобігають артеріальним і венозним тромбозам. Однак їхнє застосування також пов’язано з парадоксальною реакцією, що зумовлює потенційно небезпечний для життя протромботичний стан, результатом чого є серйозні ускладнення (гангрена, ампутація кінцівок) або фатальні наслідки. Гепарин-індукована тромбоцитопенія (ГІТ) – ​це імуноопосередкована відповідь на введення гепарину, який спричиняє небезпечний для життя тромбоз і є клінічно значущим негеморагічним ускладненням. ГІТ вважається потенційно загрозливим для життя станом за терапії гепарином, що спричиняє утворення нових згустків крові, а не сприяє запобіганню утворення нових тромбів. Хоча при введенні гепарину імунна реакція зустрічається досить часто (від 8 до 50%), клінічні ускладнення у разі ГІТ виникають у ≈0,2-3% пацієнтів, які приймають гепарин протягом >4 дні; частіше спостерігаються в жінок [1-3]. У цьому стані тромбоцити різко знижуються до рівня ≥20×109/л. Смертність становить 10-20%....

23.10.2023 Діагностика Онкологія та гематологія Роль мікробіологічного моніторингу у визначенні мікробного пейзажу та поширеності антибіотикорезистентних мікроорганізмів

Протягом останіх десятиліть значної актуальності набула проблема резистентності до протимікробних препаратів (РПП). Всесвітня організація охорони здоров’я оголосила, що РПП є однією з десяти найбільших глобальних загроз громадському здоров’ю, з якими стикається людство....