Алергічний риніт і коморбідні захворювання: тактика ведення пацієнтів

28.02.2023

Стаття у форматі PDF

Актуальність АР багатогранна. Це широко поширене захворювання (на нього страждають від 10 до 40% населення) з негативним впливом на якість життя, який можна порівняти з таким при артеріальній гіпертензії та ішемічній  хворобі серця. Великою проблемою у веденні цієї категорії пацієнтів є неадекватна і запізніла діагностика, що закладає початок розвитку різноманітних ускладнень. Також варто зазначити, що АР є незалежним фактором ризику розвитку бронхіальної астми (БА).

АР – ​це хронічне запальне захворювання слизової оболонки носа, спричинене імуноглобулін Е (IgE)-опосередкованою ранньою і пізньою фазою алергічної відповіді. Симптоми АР добре відомі: ринорея, закладеність носа, свербіж у носі, чихання. ­Зазначені симптоми в 50-70% випадків ­супроводжуються проявами алергічного кон’юнктивіту (АК), який характеризується ​свербежем, почервонінням очей, сльозотечею, припухлістю повік.

У 2011 р. Європейська академія алергології та клінічної імунології (­ЕААСІ) запропонувала таку класифікацію ­ринітів:

  • Алергічний: 

- за перебігом – інтермітуючий/персистуючий; 
- за ступенем тяжкості – легкий/­середньотяжкий/тяжкий.

  • Інфекційний (вірусний, бактеріальний, невірусний, небактеріальний (найпростіші/гриби).
  • Неалергічний, неінфекційний:

- медикаментозно-індукований (бета-­блокатори, вазодилататори, контрацептиви, аспірин, нестероїдні протизапальні препарати);
- неалергічний риніт з еозинофільним синдромом (NARES), можливо, з локальною продукцією IgE;
- професійний (низькомолекулярні хімічні сполуки / іританти, атрофічний / риніт людей похилого віку, ідіопатичний).

  • Американська академія отоларингології запропонувала власну класифікацію АР (2014):

- за причинами розвитку: сезонний, цілорічний, епізодичний (при епізодичному контакті з алергенами);
за частотою симптомів: інтермітуючий (симптоми <4 днів на тиждень або <4 тиж на рік); персистуючий (симптоми >4 днів на тиждень або >4 тиж на рік);
- за ступенем тяжкості симптомів: помірно виражений, тяжкий.

Загальні стандарти діагностики АЗ, у тому числі й АР

  • Клініко-анамнестичний і фізикальний методи обстеження, які можуть бути використані лікарями будь-якої спеціальності.
  • Лабораторно-інструментальні ­методи: на 1-му рівні також можуть бути застосовані лікарями будь-якої спеціальності, на 2-3-му рівнях – ​алерголог.
  • Шкірні тести – ​алерголог.
  • Провокаційні тести з алергенами – ​тільки алерголог!
  • Функціонально-інструментальні методи (спірометрія, УЗД, фіброгастродуоденоскопія – ​усі лікарі).

На етапі клініко-анамнестичного обстеження важливо не тільки не пропустити основні, добре відомі симптоми АР, а й пам’ятати, що є також неназальні симптоми АР, як-от: кашель, дискомфорт у горлі, захриплість голосу, погіршення смакових відчуттів. Також можливі системні прояви у вигляді слабкості і стомлюваності, дратівливості, зниження концентрації уваги, погіршення апетиту і порушення сну. 

Пацієнти з АР легко впізнавані за характерними «стигмами» захворювання: так званий «алергічний салют», «очі алергіка», закладеність носа і покашлювання, зморшки на переніссі.

Другий етап алергологічної діагностики in vivo складається з високо інформативних шкірних тестів з алергенами: прик-тести (I тип реакції) і патч-тести (IV тип реакції, не характерний для АР).

Наступний діагностичний крок, який рекомендують у разі розбіжності анамнестичних даних і результатів шкірних тестів або неможливості їх проведення, – ​це провокаційні тести з алергенами. Дуже важливо, щоб ці тести через їх небезпеку проводили тільки досвідчені алергологи і в умовах стаціонару. Провокаційні тести залежно від виду алергену і способу його введення в організм поділяють на: кон’юнктивальні, назальні, інгаляційні, сублінгвальні, гастроінтестинальні.

Заключний передовий етап діагностики алергічної патології – ​це трирівнева лабораторна молекулярна діагностика:

1-й рівень, доступний для лікарів будь-якої спеціальності, – ​це якісне визначення IgE, що дає можливість відповісти на питання, чи є алергія.

2-й рівень – ​кількісне визначення рівня специфічних антитіл (sIgE) до екстрактів алергенів. Проводиться лікарем-алергологом.

3-й рівень – ​кількісне визначення sIgE до окремих молекул алергенів.

Важливо пам’ятати, що різні лабораторні методи мають різну чутливість і специфічність, тому комбінувати їх некоректно. Бажано використовувати найбільш сучасні і чутливі методи діагностики з відповідною доказовою базою.

Скринінгові тести допомагають лікарю відрізнити IgE-опосередковану атопічну алергію від інших подібних до алергії симптомів, а також виявити пацієнтів, які потребують проведення аналізу на специфічні IgE для ідентифікації алергенів і призначення протиалергійної терапії.

Ще раз потрібно наголосити на важливості застосування сучасних чутливих діагностичних тестів, оскільки загальний рівень IgE може бути підвищений лише в половини пацієнтів і в деяких здорових людей, що вкрай ускладнює діагностику. Наразі золотим стандартом багатокомпонентної алергодіагностики є ImmunoCAP®.

Коли доцільно призначити лабораторну багатокомпонентну  алергодіагностику: 

•    Симптоми й анамнез протирічать один одному.

•    Нестабільна астма, тяжкий атопічний дерматит, хронічна кропив’янка, незрозумілі порушення шлунково-­кишкового тракту (ШКТ).

•    Складність інтерпретації за відсутності відповіді на терапію.

•    Складно виявити первинний сенсибілізатор.

•    Підозра на мультисенсибілізацію пацієнта.

•    Вивчення первинної та перехресної сенсибілізації.

•    Складність вибору алергенів для алерген-­специфічної імунотерапії (ACIT) в разі мультисенсибілізації в пацієнта / оцінка ризику.

•    Необхідність отримання повного алергенного профілю («профіль сенсибілізації»).

Алергія – ​системна патологія. Важливо завжди пам’ятати про це і розуміти, що АР дуже часто супроводжується БА, кропив’янкою, АК, атопічним дерматитом, харчовою алергією та ін. На сьогодні прийнята концепція «єдині дихальні шляхи – єдине захворювання», оскільки АР і БА часто поєднуються між собою (75-85% усіх пацієнтів із БА хворіють на АР, а в 38% хворих на АР виявляють БА), а в патогенезі цих захворювань беруть участь ті самі клітини і медіатори запалення. Поєднання БА з АР погіршує перебіг обох захворювань, і ця тенденція добре прослідковується під час оцінки середньої кількості нападів БА в пацієнтів з АР і без нього. Однак АР впливає не тільки на перебіг БА, але й на стан верхніх дихальних шляхів (синусит, назальний поліпоз, аденоїдит, отит, гостра респіраторна вірусна інфекція – ​ГРВІ), очей, стравоходу.

АР і риносинусит

У 25-30% хворих на AP визначається гострий і в 60-80% – ​хронічний риносинусит, який може мати алергічну, вірусну, бактеріальну, грибкову природу. Риносинусит, зокрема поліпозний, діагностують у 75% пацієнтів з AP. А тривале використання пацієнтами з АР назальних деконгестантів сприяє розвитку хронічного гіпертрофічного риніту і/або синуситу.

AP і назальний поліпоз

Механізми, пов’язані з набряком і випинанням слизової оболонки носа у вигляді поліпів, схожі на патофізіологічні механізми АР. Сенсибілізація до інгаляційних алергенів може змінювати імунологічні параметри лімфоїдної тканини – ​підвищення CD1a+-клітин Лангерганса, еозинофілів, інтерлейкін (IЛ)-4 або IЛ‑5-продукуючих запальних клітин, збільшення обсягу лімфоїдної тканини в осіб з АР. Короткострокове застосування пероральних кортикостероїдів (КС) і довгостроковий прийом антигістамінних препаратів (АГП) / ­інтраназальних кортикостероїдів (ІНКС) може зменшити гіпертрофію аденоїдів.

Гіпертрофія глоткового мигдалика, хронічний аденоїдит

Гіпертрофія глоткового мигдалика (ГМ) належить до найпоширенішої патології верхніх дихальних шляхів у дітей (52-75% випадків), але спостерігається і в дорослих, хоча діагностувати її значно складніше. Гіпертрофія ГМ може стати причиною патології середнього вуха, гортані, нижніх дихальних шляхів, деформації скелета обличчя, грудної клітки, порушень функцій центральної нервової і серцево-судинної систем, ШКТ, синдрому обструктивного апное / гіпопное сну та ін. 

Хронічний аденоїдит діагностують у 5-25% дітей віком до 14 років, частка з переважанням алергічного компонента запалення сягає 25%.

АР і аденоїдит

У 60-70% дітей із хронічним аденоїдитом є АР (Пухлик С.М., 2016). У разі виникнення АР ГМ стає «шоковим органом», в якому розвивається імунне і бактеріальне запалення. Гіпертрофія ГМ утруднює носове дихання, погіршує перебіг АР, спричинює розвиток отиту, синуситу, частих ГРВІ, бронхіальної обструкції. Аномалію прикусу зубів також учетверо частіше діагностують у пацієнтів із порушенням носового дихання.

Результати алергологічного обстеження дітей із гіпертрофією ГМ ІІ-ІІІ ступеня і частими ГРВІ:

  • 87,5% дітей – ​гіперчутливість до кліщових алергенів.
  • 54,1% дітей – ​гіперчутливість до пилкових алергенів.
  • 25,0% дітей – sIgE до харчових алергенів.
  • 33,3% дітей – ​sIgE до алергенів кішки і собаки.

Дисфункції слухової труби й алергічний отит

Ексудативний отит діагностують у 50% пацієнтів з AP. Алергічний отит (АО) характеризується розвитком алергічного запалення в зовнішньому або середньому вусі. У пацієнтів з АР порушується функція євстахієвої труби, що сприяє розвитку АО, особливо в дітей. Хворіють частіше діти грудного та молодшого віку.

Хронічний середній серозний отит – ​найчастіша причина приглухуватості в дітей у США. І це велика проблема, оскільки у 20% дітей із сезонним АР у період пилкування рослин зазначається зниження слуху на 30-40 децибел. Приблизно 30% дітей, хворих на хронічний середній серозний отит, потребують консультації алерголога.

Випіт із середнього вуха в пацієнтів з АР містить IЛ‑4 і IЛ‑5, що демонструє взаємозв’язок між AP і ексудативним середнім отитом. Таким чином, можна говорити про системну реакцію, а не про місцеве запалення. Отже, рецидивний середній отит – це показання для пошуку в пацієнта АР. Недооцінка ролі AP в зниженні слуху в дітей може бути причиною необґрунтованого оперативного втручання.

Алергічний риніт і алергічний кон’юнктивіт

Проблема АК при АР загалом відома: майже 75% пацієнтів з АР скаржаться на симптоматику АК: свербіж і почервоніння очей, сльозотеча, набряклість повік. Також не варто забувати, що АК може стати причиною серйозного порушення гостроти зору.

АР та еозинофільний езофагіт

Провокувальні фактори – ​харчові, але нерідко й інгаляційні алергени. Ще одним аргументом на користь того, що АР і еозинофільний езофагіт (EоE) є коморбідними захворюваннями, є той факт, що в 50-80% дітей з EоE зазначають наявність таких АЗ, як БА, АР, атопічний дерматит, екзема та ін. Клінічна картина ЕоЕ схожа з такою в разі гастроезофагеальної рефлюксної хвороби.

Взаємозвязок між ГРВІ та алергією

У пацієнтів з алергією на поверхні ендотелію виявляють підвищений рівень адгезивних молекул ICAM‑1. Віруси використовують ці молекули для проникнення в епітелій і далі в тканини. Отже, пацієнти з алергією хворіють на ГРВІ частіше й тяжче, а збудники респіраторних інфекцій здатні посилювати алергічне запалення.

Вплив АР на сон і когнітивні функції

Порушення сну і когнітивні проблеми потрібно розглядати як психологічні ускладнення АР, оскільки пацієнти з АР погано сплять, хропуть, не можуть зосередитися на своїй роботі або навчанні в школі через чихання, нежить і закладеність носа, свербіння в носі, очах. Marshall та співавт. встановили, що під час сезону цвітіння амброзії пацієнти з гіперчутливістю до неї скаржаться на зниження швидкості когнітивних процесів і пам’яті.

Лікування АР

Терапія АР базується на основних чотирьох напрямах:

  • елімінаційна терапія; 
  • освіта пацієнтів; 
  • фармакотерапія; 
  • АСІТ.

Згідно з міжнародними рекомендаціями фармакотерапія АР складається з 5 етапів:

1. Неседативні АГП (пероральні, інтраназальні очні), антагоністи лейкотрієнових рецепторів, кромони (інтраназальні, очні).

2. ІНКС.

3. ІНКС + інтраназальний азеластин.

4. Пероральні КС коротким курсом і як додаткове лікування.

5. Лікування у вузького спеціаліста, ACIT.

Більшість вузьких фахівців вважають, що АСІТ має стартувати не на 5-му етапі, а набагато раніше.

Основою терапії АР все-таки залишаються неседативні АГП, до яких належить добре відомий представник АГП ІІ покоління левоцетиризин (Алерзин®).

Препарат характеризується:

  • швидким початком дії – ​уже через 12 хв у 50% пацієнтів, через 30-60 хв – ​у 95% пацієнтів;
  • високим комплаєнсом – ​прийом препарату усього 1 раз на добу;
  • хорошим профілем безпеки – ​можливість тривалого прийому до 12 міс і практично відсутня взаємодія з іншими лікарськими засобами.

Алерзин® доступний і у формі крапель – ​для педіатричної категорії пацієнтів, без барвників і ароматизаторів, що особливо важливо для дітей із проявами алергії.

Алерзин® (левоцетиризин) також виявляє додаткову активність:

  • Антигістамінна: блокада Н1-рецепторів.
  • Антиалергічна: гальмування вивільнення первинних (гістамін, триптаза) і вторинних (ЛТС4, ПГD2) медіаторів з опасистих клітин.
  • Протизапальна:

- гальмування продукції цитокінів: ІЛ‑3, ІЛ‑4, ІЛ‑6, ІЛ‑13, фактор некрозу пухлини;
- зменшення продукції хемокінів RANTES, IN‑8;
- гальмування хемотаксису і накопичення лімфоцитів у шкірі.

Препарат впливає на гістамінзалежну стадію розвитку алергічної реакції, зменшує міграцію еозинофілів, судинну проникність, обмежує вивільнення медіаторів запалення, тобто Алерзин® – ​це дійсно сучасний протиалергійний засіб.

Висновки

  • АР, БА та інші АЗ взаємопов’язані між собою клінічно, патофізіологічно, імунологічно, генетично.
  • Діагноз АР передбачає діагностику коморбідних алергічних і неалергічних захворювань.
  • Своєчасна діагностика і лікування АР знижують імовірність прогресування коморбідних захворювань.
  • Контроль коморбідних станів покращує перебіг AP.
  • Важливе місце в терапії алергопатологій посідають елімінаційні заходи, АСІТ і фармакологічні препарати з доведеною ефективністю і безпекою.

АР – ​хронічне захворювання, яке асоціюється з низкою інших алергічних патологій, погіршуючи їх перебіг, але правильна і своєчасна діагностика дає можливість контролювати хворобу за допомогою сучасної та ефективної фармакотерапії, значуще підвищуючи якість життя пацієнтів.

Тематичний номер «Пульмонологія, Алергологія, Риноларингологія» № 4 (61) 2022 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Алергія та імунологія

29.02.2024 Терапія та сімейна медицина Ведення пацієнтів із гострим болем у спині

Біль у спині – ​актуальний та широко розповсюджений стан, що нерідко супроводжується вираженою дезадаптацією і зниженням якості життя хворих. У лютому відбулася науково-практична конференція «Академія сімейного лікаря. Для кого небезпечні сезонні інфекції? Загроза сезонних інфекцій. Погляд пульмонолога, інфекціоніста, алерголога, ендокринолога, кардіолога, педіатра», під час проведення якої керівник Центру ревматології, остеопорозу та імунобіологічної терапії клінічної лікарні «Феофанія» Державного управління справами (м. Київ), доктор медичних наук, професор Ірина Юріївна Головач представила доповідь «Гострий біль у спині: діагностичні та лікувальні акценти»....

28.02.2024 Терапія та сімейна медицина Алгоритм терапії міофасціального больового синдрому

Міофасціальний больовий синдром (МФБС), що характеризується розвитком м’язової дисфункції та формуванням локальних хворобливих ущільнень в уражених м’язах, негативно впливає на якість життя пацієнта і потребує адекватного лікування....

20.02.2024 Алергія та імунологія Обґрунтування застосування фіксованої комбінації інтраназального кортикостероїда мометазону та антигістамінного засобу олапатадину в терапії у пацієнтів з алергічним ринітом різного ступеня тяжкості

Алергічний риніт (АР) є глобальною проблемою охорони здоров’я, на нього хворіє від 10 до 20% населення, а серед дітей – ​від 4,0 до 40%. Останніми роками спостерігається зростання частоти алергічних захворювань верхніх дихальних шляхів, що проявляється збільшенням як абсолютних (захворюваності та поширеності), так і відносних (частка в структурі алергологічної та отоларингологічної патології) показників. Згідно з результатами досліджень, проведених за програмою ISAAC у багатьох регіонах світу, перше місце за поширеністю алергічних симптомів посідає Україна, яка поділяє його з Великою Британією. ...

20.02.2024 Пульмонологія та оториноларингологія Ефективність рослинного лікарського засобу BNO 1016 у лікуванні гострого риносинуситу в контексті раціональної антибіотикотерапії

Гострий риносинусит (ГРС) являє собою інфекцію верхніх дихальних шляхів, поширеність якої протягом 1 року становить 6-15% [1]. Велика кількість звернень пацієнтів до лікарів первинної ланки створює значний економічний тягар для системи охорони здоров’я [2]. В Європі, наприклад, 1-2% звернень до лікарів зумовлено підозрою на ГРС [1]. У США на частку ГРС припадає 2-10% звернень до лікарів первинної медичної допомоги й отоларингологів [3]; прямі витрати, пов’язані з ГРС, у 2000 р. оцінювалися майже в 6 млрд доларів США [4]....