Ефективність помалідоміду в лікуванні множинної мієломи: погляд через призму міжнародних досліджень

29.03.2023

Стаття у форматі PDF

Множинна мієлома (ММ) – злоякісна В-клітинна лімфоїдна пухлина, що виникає унаслідок неконтрольованої проліферації неопластичних плазматичних клітин, які продукують імуноглобулін. ММ визнана другою за частотою онкогематологічною патологією, на частку якої припадає близько 10% пухлин системи крові та 1,0-1,8% усіх онкологічних захворювань. 

17-18 листопада 2022 року відбулася XIV науково-практична конференція з міжнародною участю «Сучасні підходи до діагностики та лікування лімфопроліферативних захворювань», у рамках якої професор Ягеллонського університету (м. Краків, Польща) Артур Юрчишин поділився сучасними аспектами терапії ММ. 

– Тривалий час ММ належала до захворювань, які не піддаються лікуванню. Проте за останні десятиліття зроблено значний прорив у цьому напрямі, пов’язаний із впровадженням нових підходів до лікування. Зокрема, прогрес у терапії ММ спостерігається з початку 2000-х років, що зумовлено безпрецедентною кількістю (понад 25) інноваційних препаратів, їх впровадження дозволило значно збільшити загальну виживаність (ЗВ) хворих. Так, застосування нових препаратів, у тому числі інгібіторів протеасом (бортезоміб, карфілзоміб, іксазоміб), імуномодулювальних препаратів (талідомід, леналідомід, помалідомід) і моноклональних антитіл (елотузумаб, даратумумаб, ізатуксимаб) дозволило покращити виживаність хворих за рахунок розширення терапевтичних можливостей. Це вкрай актуально, оскільки ММ характеризується ремісіями та рецидивами, що чергуються.

Згідно з сучасними гайдлайнами, новітні стратегії лікування ММ передбачають використання потрійної комбінації препаратів та пролонговане лікування. Потрійна комбінація включає один імуномодулювальний препарат та один препарат групи інгібіторів протеасом для індукційної терапії. У 2021 р. були опубліковані рекомендації Європейського товариства медичної онкології (ESMO), за якими стандартом лікування вперше діагностованої ММ у хворих, які можуть бути кандидатами на трансплантацію стовбурових клітин, є режим VRd (бортезоміб + леналідомід + дексаметазон) або DaraVTD (даратумумаб + бортезоміб + талідомід + дексаметазон). Якщо режим VRd або DaraVTD недоступний, можливе призначення VTd (бортезоміб + талідомід + дексаметазон) або VCd (бортезоміб + циклофосфамід + дексаметазон) [1]. Підтримувальна терапія показана після аутологічної трансплантації стовбурових клітин. З цією метою рекомендовано використовувати леналідомід, що дозволяє істотно покращити безрецидивну та загальну виживаність.

Практично у всіх пацієнтів із ММ з часом виникає рецидив/рефрактерність. Результати попередніх досліджень свідчать, що до впровадження нових препаратів для лікування ММ медіана виживаності без прогресування (ВБП) і ЗВ у разі рефрактерності до леналідоміду та бортезомібу була дуже низькою. Сьогодні в арсеналі клініцистів наявна значна кількість новітніх препаратів, рекомендованих до застосування у другій та подальших лініях терапії. І ключовим завданням для лікаря є вибір такої терапії, яка буде мати найвищу ефективність. K. Yong та співавт. (2016) продемонстрували, що кожна нова лінія терапії супроводжується зменшенням прихильності хворих до лікування. Так, отримані у дослідженні дані засвідчили, що кожен наступний перехід з однієї лінії терапії на іншу супроводжується втратою 15-30% пацієнтів [2]. Саме тому критично важливим є застосування найефективніших схем лікування [3]. Одним з ефективних препаратів для терапії ММ є помалідомід – імуномодулювальний препарат III покоління. 

У 2013 р. були оприлюднені результати багатоцентрового рандомізованого відкритого дослідження III фази MM-003, основною вимогою для включення пацієнтів у яке була наявність рефрактерної/рецидивуючої ММ (РРММ) після терапії бортезомібом і леналідомідом [4]. Загалом до дослідження було включено 455 хворих з РРММ, яких рандомізували на дві групи у співвідношенні 2:1. У 1-й групі (n=302) застосовували помалідомід (4 мг/добу перорально у 1-21-й день 28-денного циклу) + низькі дози дексаметазону (40 мг/добу перорально у 1-й, 8, 15 та 22-й дні). Учасники 2-ї групи (n=153) отримували високодозовий режим гормональної терапії: дексаметазон по 40 мг/добу перорально у 1-4-й, 9-12-й та 17-20-й дні. Результати дослідження продемонстрували, що у групі помалідоміду виживаність хворих була істотно вищою: ЗВ склала 12,7 міс, ВБП – 4 міс, тоді як у групі високодозової гормональної терапії ці ж показники становили 8,1 та 1,9 міс. 

STRATUS (MM-010) на сьогодні є найбільшим дослідженням, у якому оцінювалася ефективність і безпека режиму помалідомід + низькі дози дексаметазону у пацієнтів із РРММ і несприятливим прогнозом [5]. Критеріями включення, як і в дослідженні MM-003, були наявність РРММ та попереднє лікування бортезомібом і леналідомідом. Медіана спостереження склала 16,8 міс. Загалом у дослідження було включено 682 пацієнти. Медіана ВБП і ЗВ у пацієнтів досягла 4,6 та 11,9 міс, загальний рівень відповіді – 32,6%, тривалість відповіді – 7,4 міс. Отримані дані підтверджують, що режим помалідомід + низькі дози дексаметазону забезпечує клінічно значущі переваги та добре переноситься пацієнтами.

Роль помалідоміду в лікуванні РРММ продемонстрована також у рандомізованому клінічному дослідженні ІІІ фази ICARIA-MM. У ньому оцінювали ефективність трикомпонентної схеми ізатуксимаб + помалідомід + дексаметазон порівняно з комбінацією помалідомід + дексаметазон у 307 пацієнтів, які раніше отримували у середньому 3 лінії терапії [6]. Констатовано збільшення частоти об’єктивної відповіді (ЧОВ; 60 проти 35%) та ВБП (12 проти 7 міс; рис. 1).

Рис. 1. Результати дослідження ICARIA-MM

У рандомізованому контрольованому дослідженні APOLLO (n=304), в якому порівнювали комбінацію даратумумаб + помалідомід + низькі дози дексаметазону з помалідомід + низькі дози дексаметазону, переваги трикомпонентної схеми підтверджені ВБП (12 проти 7 місяців) та ЧОВ (69 проти 46%; рис. 2) [7]. 


Рис. 2. Результати дослідження APOLLO

У 2019 р. було презентовано результати дослідження OPTIMISMM. Це єдине дослідження III фази, результати якого продемонстрували покращення ВБП на 70% у пацієнтів з ранньою стадією РРММ, котрі мали рефрактерність до леналідоміду [7]. Загалом до дослідження було включено 559 пацієнтів зі 133 лікарень і дослідницьких центрів 21 країни. Попередньо пацієнти отримали щонайменше 2 курси терапії леналідомідом, у 71% хворих до нього реєструвалася рефрактерність. Всіх пацієнтів рандомізували на дві групи: 1-ша група (n=281) отримувала потрійну терапію (помалідомід 4 г/добу у 1-14-й день + бортезоміб 1,3 мг/м2 площі поверхні тіла у 1-й, 4, 8 і 11-й дні 1-8-го циклу + дексаметазон 20 мг/добу), 2-га група (n=278) – подвійну терапію (бортезоміб 1,3 мг/м2 + дексаметазон 20 мг/добу). Результати цього дослідження продемонстрували, що у групі помалідоміду ВБП була істотно вищою, ніж у пацієнтів, які отримували бортезоміб + дексаметазон (11,2 міс; 95% ДІ 9,66-13,73 та 7,1 міс; 95% ДІ 5,88-8,48 відповідно).

Отже, результати сучасних досліджень свідчать, що застосування помалідоміду разом з дексаметазоном у низьким дозах є ефективною та безпечною терапією ММ після другого рецидиву. ВБП при застосуванні помалідоміду складає від 6 міс. Комбінована терапія із включенням помалідоміду (з дексаметазоном або бортезомібом) забезпечує вищу виживаність хворих, ніж схема бортезоміб + дексаметазон і леналідомід, особливо в другій лінії. Наявні дані також свідчать, що трикомпонентна схема помалідомід + бортезоміб + дексаметазон ефективна при РРММ у хворих групи високого ризику.

Список літератури знаходиться в редакції.

Підготувала Анна Хиць

Тематичний номер «Онкологія. Гематологія. Хіміотерапія» № 6 (79) 2022 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Онкологія та гематологія

27.05.2024 Онкологія та гематологія Супровідна терапія в онкології

Протягом останніх років прогрес у клінічній онкології, який супроводжувався покращенням виживаності пацієнтів та досягненням тривалих ремісій захворювань, парадоксально сприяв появі нових синдромів, що стали наслідками побічних ефектів (ПЕ) успішної протипухлинної терапії. Це питання активно обговорювалося провідними фахівцями у рамках науково-практичної конференції «Терапія супроводу в онкології», яка відбулася 4 квітня....

23.05.2024 Онкологія та гематологія Роль імуногенності пухлини у персоналізованій терапії раку грудної залози

Рак грудної залози (РГЗ) залишається одним з найпоширеніших видів раку у жінок у світі та однією з провідних причин смерті, пов’язаної з онкологічними захворюваннями. Незважаючи на досягнутий прогрес у розробленні нових терапевтичних підходів, резистентність до лікування та несприятливий прогноз у деяких підгрупах пацієнток залишаються серйозною проблемою....

22.05.2024 Онкологія та гематологія Набута гемофілія А: від клінічної картини до персоналізованої гемостатичної терапії

У статті розглядаються сучасні підходи до діагностики та лікування набутої гемофілії А (НГА) з акцентом на персоналізовану гемостатичну терапію з урахуванням індивідуальної варіабельності клінічної картини, тяжкості перебігу, активності інгібіторів і відповіді на лікування....

22.05.2024 Онкологія та гематологія Хірургія, ортопедія та анестезіологія Гендерна нерівність в українській хірургії

Команда проєкту «SurgFem: Хірургині для хірургинь» від Global Medical Knowledge Alliance (GMKA) презентувала результати дослідження гендерної рівності в українській хірургії. За результатами 80% лікарок чули, що хірургія не для них, тільки через їхню стать, а 55% опитаних зазнавали домагань з боку колег....