28 квітня, 2025
Залізодефіцит: діагностичний пошук і лікування з позицій гематолога
За матеріалами НПК «Академія сімейного лікаря»
11-12 березня відбулася наступна подія в рамках навчального циклу «Академія сімейного лікаря». Тема онлайн-зустрічі – шляхи впровадження даних наукових досліджень у клінічну практику. Доповіді фахівців присвячувалися таким питанням, як ведення пацієнтів із хронічним обструктивним захворюванням легень, запальні та інфекційні захворювання верхніх дихальних шляхів, алергічний риніт, скринінг на рак шийки матки, клінічні дослідження вакцин, дефіцит заліза (ДЗ). Під час заходу свою доповідь «У пошуках заліза» представила асистент кафедри фізіології та патофізіології медичного факультету № 2 Ужгородського національного університету, лікар-гематолог КНП «Лікарня Святого Мартина» Мукачівської міської ради Закарпатської області, PhD Ольга Євгенівна Костенчак-Свистак.
Залізо є незамінним мікроелементом, який входить до складу ферментів, гемопротеїнів та інших білкових структур, необхідних для клітинного дихання, синтезу ДНК, метаболізму та імунної відповіді. ДЗ порушує ці життєво важливі процеси, що проявляється змінами з боку шкіри та її придатків (нігті, язик), слизових оболонок (зокрема стравоходу), зниженням когнітивних функцій і фізичної витривалості. Пацієнти із ДЗ скаржаться на слабкість, втому, сонливість (Iolascon, Achille et al., 2024).
На залізодефіцитну анемію (ЗДА) страждають ≈2 млн людей у світі. Однак ДЗ є поширенішим; за приблизними даними, до 6 млрд людей у світі мають цю проблему.
Причини зменшення загальних запасів заліза в організмі
Втрата крові – основна причина ДЗ. У таблиці представлено основні стани, що спричиняють ДЗ.
|
Таблиця. Причини ДЗ (Iolascon, Achille et al., 2024) |
|
|
Група причин |
Стани чи захворювання |
|
Зниження споживання заліза |
Порушення харчування або захворювання шлунково-кишкового тракту (ШКТ), що перешкоджають усмоктуванню заліза Використання препаратів, які порушують засвоєння заліза (інгібітори протонної помпи, нестероїдні протизапальні препарати, антикоагулянти) |
|
Підвищення потреби в залізі |
Періоди вагітності, лактації |
|
Збільшення втрат заліза |
Кровотеча (рясна менструальна кровотеча, кровотечі з ШКТ) |
Підвищений ризик ДЗ характерний для таких груп населення (Iolascon, Achille et al., 2024):
- атлети;
- люди з підвищеним фізичним навантаженням;
- вегетаріанці;
- донори крові;
- будь-яка жінка, в якої є менструації;
- літні особи;
- підлітки;
- діти;
- представники соціально незахищених верств населення.
Діагностика ДЗ
ДЗ можливий навіть до появи змін показників гемоглобіну та еритроцитарних індексів (MCV, MCH). ДЗ визначають за рівнями феритину та насичення трансферину залізом. У пацієнтів із супутніми захворюваннями, що супроводжуються запальними процесами, може бути підвищений феритин, адже він є реактантом гострої фази. В таких випадках діагностувати ДЗ можна за показником насичення трансферину залізом. Перед тим, як ДЗ вплине на кровотворення, нестача заліза негативно позначається на синтезі міоглобіну, ДНК, процесах мітохондріального дихання, гемічному і негемічному синтезі ферментів, тому дуже важливо лікувати пацієнтів із ДЗ до того, як це проявиться анемією.
Діагностичний пошук у пацієнтів із ДЗ
У хворих із ДЗ симптоми можуть бути відсутні роками. Якщо вони є, ці прояви неспецифічні: втома, млявість, озноб, задишка, шум у вухах, блідість, прискорене серцебиття, синдром неспокійних ніг, біль голови. Саме тому нерідко ДЗ не діагностують вчасно, а стан пацієнтів продовжує погіршуватися.
Надзвичайно важливим є пошук причини ДЗ. Часто це хронічні захворювання. Обов’язково проводять загальний аналіз сечі з метою виключення хронічної крововтрати із сечовидільної системи. Нирково-клітинна карцинома – це рідкісне захворювання, яке теж може бути причиною хронічної крововтрати.
Дослідження ШКТ при ЗДА виявляє потенційно значущу патологію приблизно в ⅓ випадків. Обстеження верхніх і нижніх відділів ШКТ (гастроскопія, колоноскопія) рекомендують проводити одночасно.
Патологія ШКТ, асоційована із ДЗ:
- неопластичний процес (аденокарцинома товстої кишки);
- виразкова хвороба;
- запальні захворювання кишечника;
- паразитарна інвазія;
- атрофічний гастрит.
Якщо колоноскопію провести неможливо, альтернативою є КТ-ентерографія – неінвазивний метод, що не потребує седації. Його недоліком є необхідність у біопсії та гістологічному дослідженні, якщо виявлена патологія.
Обстеження ШКТ у пацієнтів із ЗДА насамперед здійснюється для виключення онкопатології, найбільший ризик якої є у чоловіків, а також у жінок у постменопаузі. Під час обстеження ШКТ знаходять й інші причини ЗДА. В молодих пацієнток з анемією, котру складно лікувати, також варто обстежувати ШКТ.
Пацієнтів із ЗДА можна класифікувати за ризиком раку ШКТ на основі таких даних, як вік, стать, показник MCV і концентрація гемоглобіну. Для цього зручно користуватися IDIOM – доступним безкоштовним додатком, розробленим для швидкої оцінки ризику раку ШКТ у пацієнтів із ЗДА. Його перевагою є можливість продемонструвати хворому потенційну користь від дослідження.
ДЗ і целіакія
Целіакія є однією із причин ДЗ. Найчутливіший метод діагностики целіакії – гістологічний. Однак у практиці застосовують і серологічні дослідження – аналіз на антитіла до тканинної трансглутамінази чи ендомізію; ці методи досить чутливі й специфічні. Якщо титр антитіл перевищує вищу межу норми в 10 разів, діагноз у пацієнтів віком <50 років установлюють без біопсії. З віком чутливість серологічних методів знижується, а в ≈2% пацієнтів із целіакією титр антитіл низький. Кожен клінічний випадок слід оцінювати індивідуально; якщо є підозра, що в пацієнта не целіакія, слід провести біспрямовану ендоскопію з дуоденальною біопсією для уточнення діагнозу (Rockey D.C., Altayar O., Falck-Ytter Y. et al., 2020; Hill I.D., 2005; Hopper A.D., Hadjivassiliou M., Hurlstone D.P. et al., 2008).
Тактика ведення пацієнтів із ДЗ
Якщо причину ДЗ виявлено, її слід усунути; якщо її не з’ясовано, хворого скеровують на біспрямовану ендоскопію, призначають залізовмісні препарати й оцінюють гематологічну відповідь. Якщо в пацієнта хороша та стійка відповідь на таку терапію, можна думати про сприятливий прогноз, а подальші обстеження не потрібні. Хворому рекомендовано періодично здавати загальний аналіз крові та аналіз крові на феритин – через 3, 6, 12 та 24 міс.
Якщо жодної патології не діагностовано, а в пацієнта повторно виникає ЗДА чи відповідь на адекватну залізовмісну терапію нестійка, є необхідність у подальшому обстеженні. Можливе повторне обстеження верхніх і нижніх відділів ШКТ. Обов’язковим є обстеження тонкого кишечника, для чого застосовують капсульну ендоскопію, КТ. Біспрямовану ендоскопію можна повторити, якщо минуло >2 роки після попереднього обстеження, хоча щодо цих термінів немає чіткого консенсусу. Слід взяти до уваги те, чи під час попереднього ендоскопічного обстеження робили біопсію, чи був правильним алгоритм обстеження. Також є необхідність у візуалізації ниркового тракту (навіть якщо мікроскопічна гематурія відсутня).
Доповідачка зауважила таке: за результатами кокранівського огляду, внутрішньовенне введення препаратів заліза не має переваг порівняно з пероральними препаратами в лікуванні хворих із ДЗ без анемії. Єдиний виняток, коли слід надавати перевагу внутрішньовенним формам заліза, – наявність у пацієнта серцево-судинної недостатності та зниженої фракції викиду (Miles L.F., Litton E., Imberger G. et al., 2019).
У США та деяких інших країнах залізо додають до продуктів харчування (пластівці), що сприяє зниженню рівня ДЗ у населення.
Першою лінією лікування є застосування пероральних препаратів. Призначають від 50 до 100 мг елементарного заліза на день; якщо пацієнт добре переносить терапію, її продовжують та проводять контрольні аналізи. Якщо хворий не толерує лікування, можна змінити режим прийому чи рекомендувати прийом препарату з їжею або іншими продуктами (Snook J. et al., 2021).
Клінічний випадок
Жінка звернулася із тривалою ЗДА. Періодично отримувала лікування, показники підвищувалися, але ДЗ повертався. На момент звернення: гемоглобін – 95 г/л, феритин – 1,75 нг/мл. Менструальну крововтрату як причину кровотечі було виключено, оскільки хвора 2 роки приймає комбіновані оральні контрацептиви, втрати крові під час менструації у неї незначні. Гінекологічно обстежена, патології немає.
Симптоматики в пацієнтки не було, але призначено скринінгове обстеження та виявлено високий титр антитіл до тканинної трансглутамінази (IgA та IgG). Проведено біопсію і підтверджено діагноз целіакії. Розпочато лікування; відповідь на препарати заліза виявилася хорошою, жінка спостерігається в гастроентеролога та корегує харчування.
Особливості вибору препаратів заліза
Перевагу слід надавати солям заліза Fe2+ перед солями заліза Fe3+ через краще засвоєння. Не рекомендовано комбінувати препарат заліза з мультивітамінними комплексами, оскільки інші мікроелементи можуть перешкоджати всмоктуванню заліза. Вітамін С покращує усмоктування заліза. Рівень гепсидину є найнижчим зранку, тому бажаний ранковий прийом препаратів заліза (UK guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy, 2019; Davidsson et al., 2000; Nagpal, Choudhury, 2004).
Лікування розпочинають з 1 таблетки/день; якщо пацієнт не толерує, можна рекомендувати прийом таблетки через день (обов’язково необхідний моніторинг показників ДЗ – гемоглобіну та феритину). Контроль ефективності лікування здійснюється через 3, 6, 12, 24 міс, щоб не пропустити рецидив ДЗ (Snook J. et al., 2021).
На вітчизняному фармацевтичному ринку доступний якісний препарат заліза сульфату Сорбіфер Дурулес, який продемонстрував ефективність у клінічній практиці. Сорбіфер Дурулес характеризується хорошою переносимістю. Препарат призначають дорослим і дітям віком >12 років для профілактики та лікування анемії – по 1 таблетці/добу. Таблетки слід ковтати цілими, не розжовуючи та запиваючи склянкою води (щонайменше за 30 хв до приймання їжі). В разі виникнення побічних реакцій добову дозу можна знизити на 50%. Середня тривалість лікування – 3-6 міс.
Висновки
ДЗ може бути проявом різної патології, зокрема онкологічних захворювань органів ШКТ, целіакії, тому лікар повинен наполягати на відповідних обстеженнях. Для лікування хворих із ЗДА слід призначати залізовмісні препарати, дозування та схему прийому яких можна корегувати для кращої переносимості. Обов’язковим є моніторинг таких показників, як гемоглобін і феритин.
Підготувала Наталія Горбаль
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 6 (592), 2025 р
