20 травня, 2024
Залізодефіцитна анемія: основні етіологічні чинники та фактори ризику, діагностика, лікування і застосування сульфату заліза в поєднанні з вітаміном С
На думку експертів Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), залізодефіцитна анемія (ЗДА) є найпоширенішим нутритивним дефіцитом у світі, оскільки уражає ≈30% населення планети. Провідні причини ЗДА – шлунково-кишкові та менструальні кровотечі, однак недостатнє вживання заліза із продуктами харчування та знижене його всмоктування також відіграють важливу роль (Kumar A. et al., 2022; Shokrgozar N., Golafshan H. A., 2019). ЗДА може бути першим проявом карциноми товстого кишечнику або езофагогастральної ділянки, що обумовлює потребу в швидкому та глибокому діагностичному пошуку.
Серед інших поширених причин ЗДА – целіакія, донорство крові, гастректомія, застосування нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП) тощо (табл. 1). Нерідко (до 10% пацієнтів) ЗДА є багатофакторною і має одночасно декілька етіологічних чинників. Така ситуація особливо часто зустрічається в осіб літнього віку (Snook J. et al., 2021).
|
Таблиця 1. Патологічні стани, які асоціюються із ЗДА |
|
|
Хронічна крововтрата |
Прояви |
|
Травна система |
Новоутворення, найчастіше – аденокарцинома товстого кишечнику |
|
Запальні процеси (пептична виразка, запальні захворювання кишечнику) |
|
|
Судинні мальформації (ангіодисплазія) |
|
|
Паразитози (найчастіше – анкілостомоз) |
|
|
Сечостатева система |
Гематурія, патологічні гінекологічні кровотечі різної етіології, включаючи злоякісні пухлини |
|
Дихальна система |
Рецидивувальні носові кровотечі та кровохаркання різної етіології |
|
Синдроми мальабсорбції |
|
|
Гіпохлоргідрія |
Атрофічний гастрит |
|
Гелікобактерна інфекція |
|
|
Гастректомія / шунтування шлунка |
|
|
Вживання інгібіторів протонної помпи |
|
|
Зв’язування |
Вживання чаю, кави, кальцієвмісних продуктів або препаратів кальцію, флавоноїдів, оксалатів, фітатів, різноманітних антацидів; синдром Піка |
|
Ентеропатії |
Целіакія |
|
Хвороба Крона |
|
|
Ентеропатія, обумовлена застосуванням НПЗП |
|
|
Рідкісні ентеропатії (синдром Віппла, синдром надмірного бактеріального росту) |
|
|
Хірургічні втручання |
Резекція / шунтування тонкого кишечнику |
|
Генетичні розлади |
ЗДА, рефрактерна до вживання заліза |
|
Анемія за дефіциту транспортера дивалентних металів-1 |
|
|
Анемія хронічних захворювань |
|
|
Хронічна серцева |
|
|
Хронічна хвороба нирок |
|
|
Хронічні запальні |
Ревматоїдний артрит, запальні захворювання кишечнику |
Скринінг загальної популяції щодо ЗДА не рекомендований. Натомість доцільно застосовувати підхід пошуку пацієнтів із високим ризиком цієї хвороби. Так, підвищений ризик ЗДА спостерігається в немовлят, підлітків, спортсменів, донорів крові, осіб із розладами харчової поведінки, жінок із менорагіями, вегетаріанців і веганів, дорослих віком >65 років, пацієнтів із низьким соціоекономічним статусом, незбалансованим харчуванням тощо (табл. 2). Варто зауважити, що добре збалансовані вегетаріанські та веганські дієти можуть забезпечувати достатню кількість заліза, однак вегетаріанці потребують у 1,8 раза більше цього мікроелемента, оскільки негемове залізо, яке міститься в продуктах рослинного походження, всмоктується набагато гірше за гемове залізо тваринного походження (British Columbia Guidelines, 2019).
|
Таблиця 2. Поширені фактори ризику залізодефіциту та ЗДА |
|
|
Підвищена потреба в залізі |
Зменшене вживання заліза |
|
• Вагітність (ІІ-ІІІ триместр) • Лактація • Стрибки росту (немовлята, діти, підлітки) • Менструація (щонайменше в 10% осіб жіночої статі, що мають менструації, спостерігається ЗДА) • Шлунково-кишкові кровотечі • рак товстого кишечнику, шлунка тонкого кишечнику • геморой • пептична виразка • запальні захворювання кишечнику • ангіодисплазія • езофагіт • Регулярне донорство крові • Стан після операцій • Гематурія (мікро- чи макроскопічна) • Внутрішньосудинний гемоліз • Спортивні навантаження |
• Патологічні стани верхніх відділів травного тракту • хронічний гастрит • целіакія • хвороба Крона • лімфома шлунка • Прийом препаратів, які зменшують кислотність шлунка або зв’язують залізо (антациди, інгібітори протонної помпи) • Гастректомія, дуоденальне шунтування • Баріатричні хірургічні втручання • Хронічна ниркова недостатність
|
Клініка
Залізо бере участь у спектрі клітинних функцій, у т. ч. ферментних процесах, синтезі ДНК, транспорті кисню та утворенні енергії у мітохондріях (Lopez A. et al., 2016; Crielaard B. J. et al., 2017). Через це симптоми ЗДА є дуже різноманітними і включають навіть задишку, втомлюваність, пришвидшене серцебиття, тахікардію та стенокардитичні напади. Перелічена симптоматика – наслідок гіпоксемії, яка опосередковує компенсаторне зниження кровотоку в кишечнику, зумовлюючи порушення його моторики, мальабсорбцію, нудоту, зниження маси тіла та біль у животі. Центральна гіпоксія здатна також спричинити головні болі, запаморочення, сонливість і когнітивні розлади. Встановлено, що ЗДА достовірно погіршує якість життя, а її лікування – покращує, причому незалежно від причини анемії (Cappellini M. D. et al., 2017; García-López S. et al., 2016; Andro M. et al., 2013; Gisbert J. P. et al., 2009).
На ранніх стадіях залізодефіцит може існувати без вираженої анемії, але з негематологічною симптоматикою, обумовленою нестачею залізовмісних клітинних ферментів і низькою насиченістю міоглобіну. Навіть за відсутності анемії ізольований залізодефіцит спричиняє відповідну симптоматику й обумовлює потребу в обстеженні та лікуванні. Симптомами нестачі заліза є непереносимість холоду, синдром неспокійних ніг, дратівливість або депресія, койлоніхія (ложкоподібна форма нігтів), ангулярний хейліт, викривлення смаку (наприклад, пагофагія – бажання їсти лід), зменшення толерантності до аеробних фізичних навантажень, випадіння волосся, погіршення імунітету (British Columbia Guidelines, 2019).
Патофізіологія
Залізо, яке надходить до організму із продуктами харчування, існує у двох формах: гемове та негемове. Гемове залізо легко всмоктується, походить з гемоглобіну та міоглобіну, тобто з м’яса, птиці, риби, а негемове має рослинне походження і всмоктується складно, оскільки фітати, оксалати, поліфеноли, таніни, якими збагачена рослинна їжа, погіршують його абсорбцію. Певний вплив на всмоктування заліза має і супутня фармакотерапія. Так, інгібітори протонної помпи зменшують його, аскорбінова та лимонна кислота, навпаки, підсилюють.
Дефіцит заліза включає три стадії: прелатентну, латентну (залізодефіцитний еритропоез) і ЗДА. На першій стадії недостатнє вживання заліза спричиняє прогресувальне виснаження запасів заліза в печінці та м’язових клітинах. На цьому етапі розвитку анемії симптоми в пацієнтів зазвичай відсутні; діагноз залізодефіциту встановлюється за рівня сироваткового феритину <20 мкг/л. Тривале стабільне спорожнення депо заліза зумовлює другу стадію залізодефіциту, за якої нестача цього елемента починає несприятливо впливати на еритропоез. Незважаючи на підвищений рівень трансферину, сироватковий рівень заліза та насичення трансферину залізом знижуються. Порушення еритропоезу розвиваються при зниженні вмісту сироваткового заліза до <9,00 мкмоль/л і сатурації трансферину до <16%. На цьому етапі рівень гемоглобіну все ще в нормі; він знижується лише на третій стадії залізодефіциту, на якій запаси заліза такі виснажені, що вже взагалі не можуть забезпечувати утворення гемоглобіну та формування еритроцитів (Li N. et al., 2020).
На прелатентній стадії залізодефіциту збагачена залізом дієта може допомогти усунути нестачу цього елемента. Однак пацієнти із клінічно вираженою ЗДА вже потребують лікування препаратами заліза для того, щоб поповнити виснажені депо, відновити повноцінний гемопоез і усунути прояви анемії (Li N. et al., 2020).
Діагностика
За визначенням ВООЗ, анемія – це рівень гемоглобіну крові <130 г/л у чоловіків і <120 г/л у жінок (WHO, 2011). Відповідно до Уніфікованого клінічного протоколу первинної та вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги при ЗДА, затвердженого наказом Міністерства охорони здоров’я України від 02.11.2015 р. № 709, ступінь тяжкості анемії установлюється на основі рівня гемоглобіну (табл. 3).
|
Таблиця 3. Ступені тяжкості анемії |
||||
|
Вікова група |
Норма, |
Легкий, |
Середній, г/л |
Тяжкий, |
|
Діти 6-59 міс |
≥110 |
100-109 |
70-99 |
<70 |
|
Діти 5-11 років |
≥115 |
110-114 |
80-109 |
<80 |
|
Діти 12-14 років |
≥120 |
110-119 |
80-109 |
< |
|
Невагітні жінки віком понад 15 років |
≥120 |
110-119 |
80-109 |
<80 |
|
Вагітні |
≥110 (105)* |
100-109 (105)* |
70-99 |
<70 |
|
Чоловіки |
≥130 |
110-129 |
80-109 |
<80 |
|
Примітка: * для І та ІІІ триместрів нормаою слід вважати 110 г/л, для ІІ – 105 г/л. |
||||
При ізольованому залізодефіциті спостерігається також зниження рівня сироваткового феритину. Саме вміст феритину є найспецифічнішою ознакою залізодефіциту. Якщо рівень феритину становить <15 мкг/л, депо заліза в організмі є повністю порожніми, якщо <30 мкг/л – значно зменшеними, тому для більшості лабораторій нижня межа норми вмісту феритину перебуває в діапазоні 15-30 мкг/л (Snook J. et al., 2021; Stein J., Dignass A. U., 2013). Слід зауважити, що феритин – гострофазовий білок, уміст якого може зростати за наявності запалення, тому при запальних хворобах про ЗДА свідчить вміст феритину <100 мкг/л (Weiss G., 2015). Показник >150 мкг/л рідко спостерігається на тлі абсолютного залізодефіциту, навіть за наявності запалення (Fletcher A. et al., 2021).
Уміст білка-переносника заліза (трансферину), навпаки, зростає в умовах ЗДА, але за супутніх хронічних запальних станів може бути нормальним або навіть зниженим (Jimenez K. M., Gasche C., 2019). Насичення сироватки залізом і трансферином знижується; діагностичним критерієм ЗДА є показник насичення трансферином <20% (табл. 4) (Weiss G., 2015).
|
Таблиця 4. Діагностичні критерії ЗДА |
|
|
Сироватковий маркер |
Критерій діагностики ЗДА |
|
Гемоглобін |
<130 г/л для чоловіків <120 г/л для жінок <110 г/л для вагітних |
|
Феритин* |
<30 мкг/л за відсутності запалення <100 мкг/л за наявності запалення |
|
Трансферин† |
Підвищений |
|
Загальна залізозв’язувальна здатність сироватки |
Підвищена |
|
Залізо |
Знижене |
|
Сатурація трансферином |
<20% |
|
Середній об’єм еритроцита |
Низький |
|
Примітки: * є позитивним гострофазовим білком і може зростати при |
|
Інші сироваткові маркери залізодефіциту – підвищена загальна залізозв’язувальна здатність сироватки, підвищений цинк-протопорфірин еритроцитів, підвищений уміст рецепторів до трансферину, мала кількість ретикулоцитарного гемоглобіну та високий відсоток гіпохромних еритроцитів (Snook J. et al., 2021).
Критерій ЗДА – успіх залізозамісної терапії, хоча результат останньої залежить від прихильності до лікування. Так, зростання вмісту гемоглобіну на ≥10 г/л через 2 тижні лікування є високочутливим маркером абсолютного залізодефіциту (Okam M. M. et al., 2017). Узагальнений алгоритм діагностики ЗДА відповідно до рекомендацій Британського товариства гастроентерології (2021) представлено на рисунку 1 (Snook J. et al., 2021).
Рис. 1. Алгоритм діагностики ЗДА
Лікування
Мета лікування ЗДА – поповнення запасів заліза та нормалізація рівня гемоглобіну. За рекомендаціями Британського товариства гастроентерології, терапією першої лінії є препарати заліза (насамперед заліза сульфат), оскільки вони мають хорошу біодоступність та ефективно відновлюють депо заліза, коригують анемію. Залізозамісну терапію не слід відтерміновувати до отримання результатів обстежень (рис. 2) (Snook J. et al., 2021).
Рис. 2. Алгоритм ведення пацієнта із ЗДА
Стартове лікування ЗДА передбачає вживання 1 таблетки сульфату, фумарату чи глюконату заліза на день. Якщо пацієнт не переносить таке лікування, можна призначити вживання 1 таблетки через день, замінити препарат або перейти на парентеральне залізо. В деяких випадках симптоматичної ЗДА може існувати потреба в трансфузії еритроцитів (наприклад, у разі непереносимості / неефективності пероральних препаратів чи потреби в негайній корекції анемії), але після трансфузії такі пацієнти все одно потребують залізозамісної терапії (Snook J. et al., 2021).
Протягом перших 4 тижнів слід моніторувати відповідь пацієнтів на пероральне вживання заліза. Для адекватного відновлення запасів заліза в кістковому мозку лікування має тривати в межах 3 міс після нормалізації рівня гемоглобіну. Після завершення процесу лікування слід проводити періодичний моніторинг загального аналізу крові кожні 6-12 міс для виявлення рецидиву ЗДА (Snook J. et al., 2021).
ЗДА нерідко співіснує із застійною серцевою недостатністю. З огляду на випадково пропущені дози, низьку прихильність до лікування повноцінне поповнення запасів заліза може потребувати 6-місячного курсу терапії (McDonagh T., Macdougall I. C., 2015).
Окрема вагома проблема – ЗДА вагітних, яка уражає до 50% жінок. За даними ВООЗ, поширеність цього патологічного стану під час вагітності залишається стабільно високою – з 2000 до 2019 р. вона знизилася лише із 41 до 37%. Серед глобальних нутриціологічних цілей ВООЗ, установлених у 2017 р., виокремлюють і зниження поширеності анемій у жінок фертильного віку вдвічі до 2025 р. (O’Toole F. et al., 2023). У вагітних критеріями діагностики анемії є рівень гемоглобіну <110 г/л у поєднанні з рівнем феритину <100 мкг/л (Snook J. et al., 2021).
Препарати заліза та аскорбінової кислоти
На фармацевтичному ринку представлено значну кількість препаратів негемового заліза, найпоширенішим з яких є заліза сульфат. Іноді ці препарати включають і допоміжні речовини для покращення абсорбції чи засвоєння заліза. Складник, який сприяє усмоктуванню заліза, – аскорбінова кислота (вітамін С) (Li N. et al., 2020). Саме тому в рекомендаціях ВООЗ із метою покращення всмоктування заліза надано пораду додавати до раціону фрукти та овочі, збагачені цим вітаміном (WHO, 2011).
Всмоктування заліза відбувається переважно в дванадцятипалій кишці та верхніх відділах голодної кишки, після чого іони двовалентного заліза транспортуються до епітеліальних клітин слизової оболонки тонкого кишечнику (Li N. et al., 2020). Аскорбінова кислота сприяє абсорбції заліза через здатність запобігати окисненню та хелатному зв’язуванню заліза (Loganathan V. et al., 2023).
Висновки
Дефіцит заліза є найпоширенішою причиною анемій у світі. ЗДА проявляється дуже різноманітними симптомами і суттєво знижує працездатність у дорослих. Існує безліч станів, які можуть спричиняти ЗДА, в тому числі травми, гінекологічні причини, дотримання дієти з низьким вмістом заліза, супутні захворювання, що перешкоджають утилізації заліза тощо. Для корекції дефіциту заліза й лікування ЗДА перевагу віддають препаратам двовалентного заліза для перорального застосування, зазвичай заліза сульфату. Така терапія має на меті не тільки нормалізувати рівень гемоглобіну, а й забезпечити достатнє депо заліза, про що буде свідчити нормалізація рівня феритину. Зазвичай тривалість лікування ЗДА має становити принаймні 3-6 міс.
Підготувала Лариса Стрільчук
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 7 (568), 2024 р