8 листопада, 2024
Рекомендації щодо діагностики, лікування і профілактики дефіциту заліза та залізодефіцитної анемії
Дефіцит заліза (ДЗ) і залізодефіцитна анемія (ЗДА) залишаються глобальними медико-соціальними проблемами, особливо актуальними в практиці гастроентеролога, оскільки шлунково-кишковий тракт є не лише основним місцем фізіологічної абсорбції заліза, але й найчастіше стає джерелом його патологічних втрат. Хронічні захворювання травної системи включно із запальними захворюваннями кишечника, целіакією, атрофічним гастритом, H. pylori-асоційованою патологією та злоякісними новоутвореннями шлунково-кишкового тракту є одними з провідних етіологічних чинників розвитку сидеропенічного синдрому. Водночас ДЗ може бути не лише раннім маркером гастроентерологічної патології, а й фактором, що суттєво обтяжує її перебіг. Тому оптимізація терапевтичних підходів є важливим завданням сучасної гастроентерології.
Залізо є есенціальним мікроелементом та ключовим компонентом феропротеїнів і ферментів, напрочуд важливих у життєдіяльності організму людини. Основна фракція заліза міститься в гемоглобіні (Hb) еритроцитів, відповідно крововтрата є провідною етіологічною причиною ДЗ в загальній популяції, а порушення синтезу Hb із подальшим розвитком анемії є найбільш поширеними клінічними проявами зниження концентрації заліза в плазмі крові. При тяжкому ДЗ спостерігається порушення синтезу феропротеїнів у нееритроїдних клітинах, що призводить до клітинної дисфункції та маніфестує додатковими симптомами включно із епітеліальними змінами нігтів, язика та стравоходу, когнітивною дисфункцією, порушеннями м’язової діяльності та адаптивної імунної відповіді [1]. Крім того, ДЗ асоціюється із хронічною втомою, зниженням концентрації уваги, погіршенням фізичної працездатності та якості життя [3].
Епідеміологічні дані свідчать, що ДЗ вражає понад 2 мільярди людей у світі, водночас ЗДА залишається домінуючою причиною анемічного синдрому [4]. ДЗ спостерігається у різних вікових групах та при різноманітних патологічних станах, переважно у популяціях із недостатнім аліментарним надходженням заліза відносно фізіологічних потреб. ЗДА характеризується зниженням рівня Hb або гематокриту в поєднанні з мікроцитозом (низький середній об’єм еритроцитів, MCV), гіпохромією (низький середній вміст Hb в еритроциті, MCH) та зниженням кількості еритроцитів [4]. Найбільш уразливими групами щодо розвитку ЗДА є діти, жінки репродуктивного віку, пацієнти з хронічними та запальними захворюваннями, а також особи літнього віку [4].
Клінічні прояви та наслідки дефіциту заліза
ДЗ характеризується поліморфною клінічною симптоматикою, яка може маніфестувати і за наявності, і за відсутності анемічного синдрому. Враховуючи неспецифічність симптомів, верифікація ДЗ та ЗДА часто спричиняє діагностичні труднощі, що призводить до несвоєчасного встановлення діагнозу, а значить – і до прогресування патологічного стану [17, 54, 55]. Особливої уваги заслуговує ДЗ, діагностований на ранніх термінах гестації, через високий ризик прогресування до ЗДА внаслідок щораз більших потреб матері та плода в залізі протягом вагітності.
Клінічна картина ДЗ/ЗДА включає астенічний синдром (втома, млявість), озноб, вестибулярні порушення (запаморочення), респіраторні симптоми (задишка), блідість шкірних покривів, тахікардію, синдром неспокійних ніг та ін. [17, 54, 55]. Характерними також є трофічні зміни у вигляді алопеції, сухості волосся та шкіри.
У дорослій популяції ДЗ асоціюється зі зниженням фізичної працездатності та якості життя, а в геріатричній групі – з когнітивним дефіцитом [58, 59]. Крім того, наявність ДЗ/ЗДА може погіршувати перебіг коморбідних станів включно із серцевою недостатністю, ішемічною хворобою серця, запальними захворюваннями кишечника і хронічною хворобою нирок, що негативно впливає на прогноз та якість життя пацієнтів [60-67]. Особливо несприятливий прогноз спостерігається у пацієнтів літнього віку із коморбідною патологією, де навіть легка анемія асоціюється з підвищеним ризиком летальності [68].
Рекомендація
Під час оцінки клінічного статусу пацієнтів із ДЗ та ЗДА необхідно враховувати наявність астенічного синдрому, ознобу, вестибулярних порушень, респіраторних симптомів, блідості шкірних покривів, тахікардії, синдрому неспокійних ніг та ін. Додаткової уваги потребує оцінка трофічних змін (алопеція, сухість волосся та шкіри, койлоніхія, атрофічний глосит). У педіатричній популяції із ДЗ важливим є моніторинг моторного та когнітивного розвитку. У дорослих пацієнтів ДЗ корелює зі зниженням фізичної працездатності та якості життя, а в геріатричній групі – із когнітивним дефіцитом.
Терапія
Пероральні препарати заліза, що мають широке клінічне застосування, включають різноманітні солі заліза: сульфат, бісгліцинат, аскорбат та ін. Для пероральної феротерапії властиві широка доступність, економічна ефективність та сприятливий профіль безпеки.
Відповідно до сучасних рекомендацій провідних міжнародних товариств, при неускладнених випадках ДЗ препаратами першої лінії є пероральні форми заліза. Парентеральна феротерапія показана при анемії середнього та тяжкого ступеня, резистентності до пероральних препаратів, їхній непереносимості, а також у випадках, що потребують швидкої корекції показників заліза (зокрема в періопераційному періоді).
Рекомендація
Терапевтичний арсенал при ДЗ та ЗДА включає і пероральні, і парентеральні форми заліза. Серед пероральних препаратів широко застосовуються солі заліза, зокрема сульфат заліза.
При ЗДА замісна терапія залізом (ЗТЗ) є обов’язковою. Крім того, зростає доказова база щодо доцільності корекції ДЗ навіть за відсутності анемії у пацієнтів із певними коморбідними станами [96].
Вибір препарату та шляху введення (пероральний або парентеральний) визначає низка факторів включно із наявністю та ступенем тяжкості анемії, етіологічним чинником, клінічним статусом пацієнта (вік, симптоматика, тривалість захворювання, коморбідність) та в окремих випадках побажаннями пацієнта.
Традиційний підхід до пероральної феротерапії включає призначення 100-200 мг заліза щодня для дорослих та 3-6 мг/кг для дітей, розподілених на два-три прийоми, переважно натще. У пацієнтів з анемією пероральна феротерапія має тривати до нормалізації рівня Hb, що може потребувати 6-12 тижнів залежно від ступеня тяжкості анемії. Після досягнення цільового рівня Hb пероральні препарати слід продовжувати приймати щонайменше три місяці для адекватного поповнення депо заліза (оптимальний цільовий рівень феритину >100 мкг/л) [91, 99].
Оцінка відповіді Hb на пероральну феротерапію рекомендована протягом перших чотирьох тижнів, водночас підвищення на 20 г/л або до нормального діапазону вважається оптимальною відповіддю [100].
Хоча оптимальний протокол подальшого спостереження після ЗТЗ залишається дискутабельним, рекомендований періодичний моніторинг з огляду на ризик рецидивів. Доцільним є контроль рівня Hb кожні три місяці протягом першого року, надалі – кожні шість місяців протягом двох-трьох років. Незважаючи на те що феритин є надійним індикатором загальних запасів заліза, наявна доказова база недостатня для рекомендації його рутинного використання в моніторингу [99, 100].
У пацієнтів із відсутністю відповіді на ЗТЗ (підвищення Hb <10 г/л після двох-чотирьох тижнів пероральної феротерапії) при адекватній комплаєнтності показане поглиблене обстеження для виявлення недіагностованих причин анемії/ДЗ [101, 102].
На сьогодні відсутні оптимальні предиктори відповіді на пероральну феротерапію. Низькі рівні сироваткового гепсидину потенційно можуть ідентифікувати пацієнтів із вищою ймовірністю позитивної відповіді [31]. За даними інших досліджень, підвищення вмісту Hb в ретикулоцитах може слугувати раннім прогностичним маркером відповіді на пероральне залізо [29, 103].
Пероральна ЗТЗ солями заліза, зокрема сульфатом заліза, залишається стандартом першої лінії у соматично збережених та асимптоматичних пацієнтів. Пероральні солі заліза, з огляду на економічну доступність, особливо актуальні для регіонів з обмеженими ресурсами. При високій терапевтичній ефективності основним лімітуючим фактором є гастроінтестинальні побічні ефекти, найбільш виражені в геріатричній популяції. Що стосується пацієнтів літнього віку, доцільно застосовувати режим прийому не частіше одного разу на день або через день для мінімізації гастроінтестинальних ускладнень, а також раннє переведення на парентеральну форму за необхідності.
Пероральні солі заліза (сульфат, глюконат, фумарат) представлені у рідких та твердих лікарських формах із варіабельним вмістом елементарного заліза (30-100 мг в таблетках/капсулах). Для оптимізації абсорбції рекомендований прийом натще, враховуючи потенційне зниження біодоступності при взаємодії з кальцій-, фосфатвмісними продуктами, а також чаєм та кавою [110]. Абсорбція двовалентного заліза залежить від шлункової кислотності, відповідно антацидні препарати, Н2-блокатори та інгібітори протонної помпи знижують біодоступність.
Терапія триває мінімум три місяці для корекції анемії з подальшим продовженням до шести місяців для поповнення депо заліза. За підозри на рецидив унаслідок персистуючої крововтрати доцільно припинити пероральну ЗТЗ після трьох місяців із подальшим моніторингом.
Парентеральна ЗТЗ має специфічні показання з нижчим ризиком алергічних реакцій, анафілаксії та шоку при застосуванні сучасних препаратів. Внутрішньовенне введення має здійснювати кваліфікований персонал в умовах доступності реанімаційного обладнання. Обов'язковим є повільне введення з ретельним моніторингом, особливо в перші хвилини інфузії. Пацієнти з алергологічним анамнезом потребують ретельної оцінки перед призначенням терапії. Внутрішньовенне введення протипоказане в першому триместрі вагітності через відсутність даних щодо безпеки.
Показання до парентеральної феротерапії [99, 100, 111-115]:
- непереносимість пероральної ЗТЗ;
- неадекватна відповідь на пероральну ЗТЗ (Hb <10 г/дл на четвертому тижні);
- необхідність швидкої корекції дефіциту;
- коморбідна патологія;
- стан після баріатричної хірургії;
- аномальні маткові кровотечі при відтермінованому хірургічному лікуванні;
- ЗДА у II-III триместрах вагітності;
- IRIDA.
Отже, раціональна корекція ДЗ та ЗДА залишається одним із пріоритетних завдань сучасної медицини, особливо в контексті гастроентерологічної практики. Пероральна феротерапія, зокрема застосування сульфату заліза, зберігає позиції першої лінії лікування завдяки доведеній ефективності, економічній доступності та сприятливому профілю безпеки.
Реферативний огляд: Iolascon A., Andolfo I., Russo R. et al. (2024) Recommendations for diagnosis, treatment, and prevention of iron deficiency and iron deficiency anemia. Hemasphere. 2024 Jul 15;8(7): e108. doi: 10.1002/hem3.108.
Підготувала Олена Речмедіна
Тематичний номер «Гастроентерологія. Гепатологія. Колопроктологія» № 3 (73) 2024 р.