Хронічний стрес, синдром тривоги та когнітивна дисфункція: як розірвати хибне коло?

18.04.2023

Стаття у форматі PDF

Хронічний стрес наразі є одним з основних медичних, медико-соціальних та психологічних викликів для людства. Ще до початку пандемії COVID-19 та війни в Україні стрес-залежні захворювання як психосоматичної, так і невротичної природи становили значну частку захворюваності в популяції – 10-20% для неврозів [17] й ≈20-30% для психосоматики [12]. А вже після початку пандемії COVID-19, наприклад, цифри захворюваності на депресії та тривожні розлади зросли майже в 4 рази – до 20-25% всієї популяції [19, 24]. Нині для нашої країни, незважаючи на відсутність великих популяційних досліджень рівнів тривожних, депресивних і тісно поєднаних із ними когнітивних розладів, зазначена проблема для значної частки населення набуває особливого значення [16]. У зв’язку із цим доцільно детальніше розглянути проблему синдрому тривоги та коморбідної когнітивної дисфункції як одну з найактуальніших не лише для неврологів або психіатрів, а й насамперед для сімейного лікаря.

Водночас у практичному сенсі важливо виокремлювати тривожні розлади як нозологічні форми відповідно до МКХ‑10, МКХ‑11 (генералізований тривожний розлад (ГТР), тривожно-фобічний і панічний розлад, посттравматичний стресовий розлад тощо) та синдром тривоги в рамках різних форм невротичних (неврастенія, психастенія) й соматоформних розладів, а також за психосоматичної патології. Саме із синдромом тривоги практично щодня мають справу лікарі загальної практики; на відміну від ГТР і травматичного стресового розладу, що належать до компетенції психіатрів, тривога на синдромальному рівні в поєднанні з когнітивною дисфункцією потребує від лікаря-практика різного фаху розуміння основних шляхів її розвитку, а також вибору оптимального інструменту фармакотерапії.

Згідно із сучасними уявленнями, розвиток тривоги не є результатом дисфункції однієї нейромедіаторної системи, а відображає виникнення системного регуляторного дисбалансу різних нейромедіаторів на всіх рівнях структурно-функціональної організації центральної нервової системи (ЦНС) – ​від молекулярного до рівня цілісного мозку [14, 20]. Ключове місце у формуванні відміченого дисбалансу посідає ослаблення ГАМК‑ергічної системи – ​основного регулятора гальмівних процесів у ЦНС. Саме порушення ГАМК‑залежних процесів опосередковує подальшу дисфункцію інших нейротрансмітерів, що в майбутньому за подальшого розвитку та прогресування тривоги вже набуває ролі самостійних патогенетичних механізмів. Зокрема, важлива роль у патогенезі тривоги належить активації катехоламін- і серотонінергічних систем та ослабленню процесів, що опосередковуються ендогенними опіатами [26, 27]. Отже, вирішальним фактором формування клінічної картини тривоги є системний нейромедіаторний дисбаланс як між різними збуджувальними (норадреналін, глутамат, низка нейропептидів) і гальмівними (ГАМК, аденозин) нейротрансмітерними системами, так і між регіонами ЦНС – ​корою та підкірковими структурами. Цей дисбаланс формує замкнене хибне коло, коли порушення в одній системі спричиняють ланцюг розвитку подальших змін активності в інших системах. Саме тому найефективнішими інструментами фармакотерапії у цій ситуації мають бути лікарські засоби, що впливають на зазначений дисбаланс за рахунок своєї дії на певні універсальні механізми, які регулюють взаємозв’язок окремих нейромедіаторів та їхні фізіологічні ефекти; насамперед такий вплив спостерігається на ГАМК‑ергічну систему як на своєрідний тригер, що запускає ланцюгову реакцію нейромедіаторної перебудови в ЦНС.

У клінічному сенсі тривога проявляється у формі психічних, поведінкових і соматичних симптомів. До психічних і поведінкових проявів належить постійне відчуття неспокою, напруги, агресивності, страху; соматичних – ​порушення з боку тієї чи іншої функціональної системи організму, які нерідко маскуються або поєднуються з конкретною формою психосоматичної патології [3, 5, 15, 20]. Найчастіше спостерігаються м’язова напруга, симптоми вегетативної лабільності (тахікардія, кардіалгія, відчуття нестачі повітря, нудота, пітливість), запаморочення, головний біль тощо. Важливо зауважити, що за результатами низки досліджень підтверджено причинно-наслідковий зв’язок тривоги та конкретних соматичних захворювань (артеріальна гіпертензія, інфаркт міокарда, функціональні розлади шлунково-кишкового тракту, респіраторні захворювання, мігрень тощо), що свідчить про серйозні медичні наслідки, пов’язані з широким розповсюдженням синдрому тривоги [14, 21]. Також необхідно зазначити, що соматичні прояви в пацієнтів із синдромом тривоги невротичного чи соматоформного ґенезу можуть бути навіть вираженішими, ніж у разі ГТР та інших нозологічних форм тривожних розладів [21].

Отже, проблема адекватної терапії синдрому тривоги – ​одна з найскладніших практичних задач клінічної медицини, що пов’язано з необхідністю одномоментного впливу на різноманітну симптоматику, а також із метою мінімізації поліпрагмазії, яка підвищує ризики розвитку побічних ефектів застосованих лікарських засобів.

Що стосується когнітивних розладів різного ступеня вираженості, коморбідних із синдромом тривоги, то вони спостерігаються в 40-50% випадків [23] і часто супроводжуються супутніми астенічними проявами, а також характеризуються ослабленням оперативної пам’яті, уваги, концентрації, що може суттєво впливати на десоціалізацію таких пацієнтів. Вони можуть бути як наслідками хронічного стресу та прогресування синдрому тривоги, так і первинними порушеннями в осіб із вираженими атеросклеротичними ураженнями мозкових судин, артеріальною гіпертензією тощо, тобто в усіх випадках хронічної ішемії головного мозку. Це підкреслює необхідність одномоментного впливу як на тривожну, так і когнітивну симптоматику в таких пацієнтів.

На системному рівні в основі когнітивного дефіциту лежить насамперед ослаблення холінергічних процесів як провідний системний механізм реалізації когнітивних функцій [25]. Однак останнім часом важливе значення також має зменшення активності ГАМК- і дофамінергічних систем [22, 25], що визначає необхідність впливу і на ці системи під час лікування когнітивних порушень.

Нейромедіаторний дисбаланс, що з’являється, в цьому разі є найвираженішим у корі та гіпокампі – ​провідних регіонах забезпечення когнітивних функцій.

Також суттєву роль у розвитку когнітивної дисфункції відіграють і клітинні (нейрональні) механізми – ​ослаблення процесів біосинтезу АТФ, транспортування кисню, утилізації глюкози, тканинного дихання, тобто тих, що пов’язані з енергозабезпеченням клітин мозку (здебільшого в корі та гіпокампі) [1, 18].

! Отже, для лікування й профілактики подальшого розвитку коморбідних тривожних і когнітивних порушень необхідно застосовувати (за можливості) мінімальну кількість лікарських засобів; в ідеалі це має бути один препарат із комплексними анксіолітичними, ноотропними та антиастенічними ефектами. Сьогодні в Україні представлено лікарський засіб, що має зазначені характеристики, – ​фенібут (Біфрен).

Хоча формально Біфрен належить до ноотропних засобів, його механізми дії та клінічні можливості набагато перевищують стандартні уявлення про клінічні можливості засобів цього класу. Це пов’язано з унікальною формулою Біфрену, який одночасно є похідним ГАМК і β-фенілетиламіну, тобто має потенціал реалізації як гальмівних, так і стимулювальних (прямого, непрямого) ефектів щодо провідних нейромедіаторних систем мозку (ГАМК, катехоламіни, серотонін, глутамат, опіати тощо). Отже, Біфрен здатен впливати на провідний системний механізм розвитку тривоги та когнітивних порушень – ​нейромедіаторний дисбаланс. Біфрен являє собою засіб, який, по суті, не має аналогів серед похідних ГАМК і нейротропних препаратів загалом. Окрім того, за рахунок своєї клітинної (нейрональної) дії Біфрен підвищує адаптаційний потенціал нейронів, покращує енергетичний обмін і посилює синтез макроергічних сполук (АТФ, АДФ), нормалізує співвідношення аеробних та анаеробних процесів [4, 7]. Біфрен також значно покращує показники оперативної пам’яті, асоціативного експерименту, коректурного тесту, тобто має позитивний комплексний мнемотропний ефект і виражену психоенергізувальну дію [7].

Терапевтичний потенціал Біфрену проявляється суттєвим підвищенням розумової та фізичної працездатності (насамперед на тлі вираженості типових для невротичних розладів симптомів фізичної / психічної астенії), зменшенням відчуття напруги й страху, емоційної лабільності, вираженістю симптомів фізичної / психічної астенії, а також покращенням якості життя загалом [11, 13]. Крім того, Біфрен на відміну від інших ноотропів (пірацетам, аміналон) проявляє свою ноотропну дію вже в перші дні лікування, а при застосуванні класичних ноотропів аналогічний ефект спостерігається лише на 2-3-му тиж прийому. Також Біфрену властивий нетиповий для класу ноотропів та анксіолітиків прямий вегетостабілізувальний ефект (насамперед щодо стабілізації функцій серцево-судинної системи в рамках артеріальної гіпертензії та різних клінічних проявів вегетативної дисфункції за хронічного стресу) [8, 9].

Цілком винятковою властивістю для ноотропного й анксіолітичного препарату є аналгетичний ефект Біфрену [10], особливо якщо згадати про частоту і вираженість психогенних больових синдромів за стрес-індукованих соматоформних розладів, який, очевидно, реалізується через вплив на нейромедіаторні процеси, задіяні в проведенні больових імпульсів, – ​активація ГАМК- / опіатергічних систем у ЦНС, збільшення утворення енкефалінів, зниження активності структур таламуса – ​своєрідного підкіркового колектора відчуття болю (спіноталамічні провідникові шляхи).

Крім того, Біфрен завдяки своїй схожості з природними метаболітами організму не є ксенобіотиком, тому не має жодних побічних ефектів (за винятком випадків індивідуальної непереносимості), що дозволяє широко застосовувати його:

  • а) як терапевтичний засіб за всіх форм стрес-залежної патології (психосоматика, неврози, цереброваскулярна патологія), які супроводжуються тривожними проявами та когнітивними порушеннями, психогенними больовими синдромами;
  • б) як фармакопрофілактичний засіб в осіб, котрі перебувають в умовах хронічного стресу, з наявністю тривоги та когнітивної дисфункції на донозологічному рівні, з метою гальмування подальшого розвитку тієї чи іншої форми стрес-залежної патології.

! Отже, застосування Біфрену цілком відповідає тим психологічним і медико-соціальним викликам, які наразі існують в Україні. Можливість одномоментної корекції тривожної, когнітивної та астенічної симптоматики, мінімізація поліпрагмазії, високий ступінь безпеки лікування, що ставить Біфрен на провідні позиції серед найбільш затребуваних наразі лікарських засобів в українському суспільстві.

Додатковою перевагою Біфрену є простота та зручність застосування – ​по 1-2 таблетки 0,25 г 3 р/добу протягом 4-6 тиж із можливістю повторного курсу 2-3 р/рік.

Доцільно зазначити, що в спеціальному відкритому проспективному вітчизняному клінічному скринінговому дослідженні за програмою БАЛАНС було підтверджено ефективність Біфрену як засобу анксіолітичної та вегетостабілізувальної терапії у >98% пацієнтів із різними психосоматичними захворюваннями, що є беззаперечним доказом високої клінічної цінності цього засобу, яка суттєво перевершує аналогічні показники результатів лікування іншими протитривожними засобами [6].

! Варто підкреслити, що актуальність проблеми нервових і психічних розладів в Україні найближчим часом неухильно зростатиме, тому саме лікарям первинної ланки особливо важливо знати критерії вибору конкретного лікарського засобу в конкретного пацієнта. І саме фенібут (Біфрен) може в багатьох випадках допомогти вийти із замкненого кола патогенезу тривожних та когнітивних порушень, а також сприяти поверненню значної кількості осіб до повноцінного соціального життя.

Список літератури знаходитьсяв редакції.

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 8 (544), 2023 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Неврологія

26.03.2024 Неврологія Кардіоваскулярна безпека під час лікування нестероїдними протизапальними препаратами: збалансований підхід

Хоча нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) мають численні серйозні побічні ефекти, вони належать до найчастіше застосовуваних препаратів у всьому світі (McGettigan P., Henry D., 2013). Через часте застосування побічні дії НПЗП становлять значну загрозу для громадського здоров’я. Так, уже декілька декад тому було описано підвищення артеріального тиску та ризик загострень серцевої недостатності на тлі прийому цих препаратів (Staessen J. et al., 1983; Cannon P.J., 1986)....

24.03.2024 Неврологія Терапія та сімейна медицина Діагностика і лікування потиличної невралгії та цервікогенного головного болю

У лютому відбувся медичний форум Ukraine Neuro Global 2024, організований ГО «Українська асоціація медичної освіти» (м. Київ). Під час заходу обговорювалися найактуальніші проблеми сучасної неврології. У рамках форуму відбувся сателітний симпозіум «Актуальні питання фармакотерапії в неврології». Слово мала в.о. завідувача кафедри неврології Національного університету охорони здоров’я України ім. П.Л. Шупика (м. Київ), доктор медичних наук, професор Марина Анатоліївна Тріщинська з доповіддю «Краніоцервікалгії: особливості діагностики та лікування»....

24.03.2024 Неврологія Терапія та сімейна медицина Вестибулярні наслідки легкої черепно-мозкової травми і вибухової дії

Запаморочення є поширеним та іноді стійким симптомом після струсу мозку чи легкої черепно-мозкової травми (лЧМТ). Терміном «запаморочення» часто описують декілька симптомів, як-от головокружіння (вертиго; ілюзія руху), порушення рівноваги (нестійкість, нестабільність) і, власне, запаморочення (пресинкопальний стан). Запаморочення після струсу мозку є клінічним викликом, оскільки існує багато причин цього розладу, а його ведення залежить від етіології [1-3]. Однією з таких причин є пошкодження периферичної вестибулярної системи (внутрішнього вуха). У разі травм, отриманих під час війни, лЧМТ часто пов’язана з вибуховою дією, яка може пошкоджувати внутрішнє вухо. Лікарям важливо розуміти вестибулярні наслідки вибухової лЧМТ, оскільки ЧМТ є дуже характерною для сучасних війн [4]....

22.03.2024 Неврологія Терапія та сімейна медицина Урахування гендерних особливостей за призначення психофармакотерапії

Морфологічні й фізіологічні відмінності чоловічого і жіночого організму є підставою для гендерного підходу до вивчення та застосування лікарських засобів. Пропонуємо до вашої уваги огляд статті I. E. Sommer et al. «Sex differences need to be considered when treating women with psychotropic drugs» видання World Psychiatry (2024; 23 (1): 151–152), присвяченій дослі дженню питання вибору фармакотерапії з урахуванням фізіологічних, а відтак — фармакокінетичних і фармакодинамічних — особливостей у представників різних статей....