Лікування інфекцій, спричинених вірусами простого герпесу та вітряної віспи

16.05.2023

Стаття у форматі PDF

Віруси герпесу людини, що належать до ДНК-вірусів, є одними з найпоширеніших вірусних збудників. На сьогодні охарактеризовано 8 вірусів герпесу, що є патогенними для людини. Первинне зараження зазвичай супроводжується латентністю вірусу, а подальші вірусні реактивації загалом є симптоматичнішими, ніж первинні інфекції; вони частіше потребують медичного втручання. В повсякденній практиці на перший план виходять інфекції, зумовлені вірусом простого герпесу-1 (HSV-1), вірусом простого герпесу-2 (HSV-2) і вірусом вітряної віспи (HHV3).

Вірус простого герпесу-1, -2 (HSV-1, HSV-2)

Віруси простого герпесу, що є нейротропними та епідермотропними, розподіляються на 2 підтипи: простого герпесу типу 1 (HSV-1) і простого герпесу типу 2 (HSV-2). Зазвичай HSV-1 уражає шкіру та слизові оболонки порожнини рота, HSV-2 – слизові оболонки статевих органів. Дослідження Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ) у 2020 році показало, що в 2016 році поширеність HSV-1 у всьому світі становила 66,6% населення світу віком 0-49 років; HSV-2 виявлено в 13,2% осіб віком 15-49 років [14].

Первинне зараження вірусом простого герпесу переважно відбувається контактним шляхом, якому сприяють незначні ерозії або епідермальні дефекти слизових оболонок. Ці первинні інфекції зазвичай залишаються субклінічними та безсимптомними з подальшою персистенцією вірусу [12]. В багатьох пацієнтів інфекція простого герпесу рецидивує. Зазвичай ураження завжди з’являються на тому самому місці. Клінічна картина характеризується групами хворобливих пухирів на еритематозному тлі в місці інфікування (рис. 1).

Рис. 1. Прояви HSV-1 на лівій щоці в 6-річної дівчинки. Бульбашковий висип із почервонінням

Рис. 1. Прояви HSV-1 на лівій щоці в 6-річної дівчинки. Бульбашковий висип із почервонінням

Місцеве лікування

Неускладнену первинну інфекцію простого герпесу можна лікувати місцево вірусостатичними чи антисептичними препаратами. Загалом переваги місцевого лікування інфекції простого герпесу є суперечливими. Існують лише обмежені наукові докази, що підтверджують значну користь місцевого лікування ацикловіром [31, 32].

Системне лікування

Системне лікування пероральними вірусостатиками є однаковим для HSV-1 і HSV-2 та передбачає призначення таких препаратів, як фамцикловір, ацикловір або валацикловір. 

Фамцикловір – проліки, які метаболічно перетворюються на ­пенцикловір. Справжнім вірусостатичним агентом є пенцикловір фосфат, який демонструє той самий механізм дії, що й цикловір (у клітинах, інфікованих вірусом герпесу) [39]. Фамцикловір має довший період напіврозпаду, ніж цикловір, тому потребує менших добових доз. Так, згідно з рекомендаціями спеціалістів Німецького дерматологічного товариства (DDG), як при лікуванні первинних проявів HSV-1 та HSV-2, так і при веденні тяжких випадків захворювання цей препарат призначають перорально по 250 мг 3 р/добу, що є меншим дозуванням за рекомендовані дози ацикловіру й валацикловіру в разі аналогічних станів.

Системне лікування рецидивуючого герпесу

Для лікування рецидиву HSV також рекомендовано використовувати фамцикловір, ацикловір і валацикловір. Короткочасного лікування протягом декількох днів може бути достатньо для рецидивуючого герпесу за умови, що перша доза вводиться протягом 24 год після перших продромальних симптомів [44].

Профілактика та короткочасне лікування орального герпесу

В пацієнтів з уже наявним рецидивуючим оральним герпесом можуть розвиватися симптоматичні рецидиви після впливу певних провокувальних факторів, наприклад, після планового лазерного лікування або хімічного пілінгу. В таких випадках профілактичне лікування рекомендовано розпочинати за 2 дні до впливу тригера на термін 7-10 днів [47, 48]. Рекомендовано призначати фамцикловір, ацикловір або валацикловір.

Оскільки вивільнення вірусу відбувається протягом перших 24 год, альтернативою може бути короткочасне лікування. Короткочасне лікування особливо підходить у разі відомих психосоціальних тригерів.

Інфекція простого герпесу в пацієнтів з ослабленим імунітетом

У пацієнтів з ослабленим імунітетом, наприклад, після трансплантації органів, або в хворих із ВІЛ HSV-інфекція може спричинити незвичайне та тяжке захворювання. На шкірі в пацієнтів з ослабленим імунітетом спостерігаються типові герпетиформні пухирі. Однак вони є масштабнішими; часто спостерігається формування декількох стадій розвитку простого герпесу одночасно. 

Одним із терапевтичних варіантів терапії таких розладів є застосування фамцикловіру та валацикловіру. Тривалість лікування – 14-21 день. Якщо після 10 днів лікування не спостерігається достатньої відповіді, слід запідозрити резистентний HSV. 

Герпевірусна інфекція при вагітності

Рецидив, а також первинне інфікування HSV також може статися під час вагітності. Активна герпетична інфекція матері може зумовити інфікування HSV немовляти внутрішньоутробно (5%), під час пологів (85%) або постнатально (10%) [63]. Варіанти лікування залежать від того, чи інфекція була первинною або рецидивною, а також від часу зараження, особливо для перипартальної інфекції. Згідно із сучасними даними, ацикловір, фамцикловір і валацикловір у звичайних дозах не зумовлюють збільшення частоти вад розвитку плода, навіть якщо їх застосовувати протягом І триместру вагітності [66].

Вірус герпесу людини 3, або вірус вітряної віспи (HHV3)

Первинне зараження

Первинне зараження HHV3 зазвичай відбувається в дитинстві через краплинну інфекцію або прямий контакт. Оскільки цей вірус є дуже контагіозним, ≈90% людей вікової групи 0-15 років у промислово розвинених країнах уже інфіковані [1]. Як і у всіх вірусів герпесу після зараження існує латентний період, коли вірус зберігається в спинномозкових гангліях заднього рогу.

Симптоми захворювання: шкірний висип, перед яким більшість пацієнтів відчувають продромальну фазу з лихоманкою та загальним нездужанням. Висипи на шкірі розпочинаються з дисемінованих темно-червоних плям, які протягом декількох годин перетворюються на везикули. Синопсис історії хвороби та клінічні дані є достатніми для встановлення діагнозу і (за потреби) лікування. Вітряна віспа зазвичай є самообмежувальною хворобою, яка проходить спонтанно. Системне противірусне лікування показано при тяжкому перебігу, імуносупресії, новонародженим і вагітним [1, 6].

Реактивація вірусу вітряної віспи – оперізувальний герпес

Реактивація вірусу вітряної віспи спричиняє нейротропне та епідермотропне ураження із залученням однієї або декількох дерматом; ≈80% пацієнтів відчувають продромальні симптоми (локалізований біль та неспецифічне загальне нездужання) перед появою класичного поясоподібного висипу навколо одного боку тіла. Після продромальної стадії з’являються групи пухирів на еритематозному тлі (рис. 2).

Рис. 2. Оперізувальний герпес Th5 (ліворуч), S2 (праворуч).  Типові еритематозні папули, розташовані групами

Рис. 2. Оперізувальний герпес Th5 (ліворуч), S2 (праворуч). 
Типові еритематозні папули, розташовані групами

Можуть виникати некротичні, мультисегментарні чи генералізовані перебіги, особливо в пацієнтів з ослабленим імунітетом (рис. 3). 

Рис. 3. Тяжкий оперізувальний герпес Th10‑12. Зливні ураження з некротичним центром. Типовий вигляд у ділянці дерматому

Рис. 3. Тяжкий оперізувальний герпес Th10‑12. Зливні ураження з некротичним центром. Типовий вигляд у ділянці дерматому

Гістологічні особливості такого перебігу представлено на рисунках 4 та 5.

Рис. 4. Набряклі світлі кератиноцити із блакитними ядерцями (клітини Тцанка)

Рис. 4. Набряклі світлі кератиноцити із блакитними ядерцями (клітини Тцанка)

Рис. 5. Багатоядерні гігантські клітини епідермісу

Рис. 5. Багатоядерні гігантські клітини епідермісу

Такі тяжкі форми захворювання можуть свідчити про основний імунодефіцит (спричинений прийомом ліків, похилим віком, інфекціями, як-от ВІЛ, або злоякісними захворюваннями) [80, 81].

Лікування оперізувального герпесу складається із 3 основних компонентів:

  •  противірусне лікування. Як терапія першої лінії схвалено такі препарати, як фамцикловір, ацикловір, валацикловір і бривудин. У разі ­призначення фамцикловіру його приймають перорально по 500 мг 3 р/добу протягом 7-10 днів. Противірусне лікування слід розпочинати негайно – в ідеалі протягом 72 год після появи перших симптомів;
  •  полегшення болю. Знеболення є другою основною складовою лікування оперізувального герпесу. Його слід виконувати відповідно до таблиці аналгетиків ВООЗ для пухлинного болю [92];
  •  лікування можливих ускладнень. До найчастіших ускладнень належать постгерпетична невралгія, що характеризується неврологічним болем, який зберігається ≥12 тиж після зникнення шкірних висипань. Має високу тенденцію до хронізації та складно лікується. Епідеміологічні дані свідчать про підвищений ризик серцево-­судинних подій, як-от інфаркт міокарда чи інсульт, який знижується через декілька місяців після епізоду оперізувального герпесу.

Висновки

  1.  Віруси герпесу людини, зокрема HSV-1, HSV-2 та HHV3, є одними з найпоширеніших вірусних збудників. Вони мають здатність до тривалої персистенції в організмі та схильні до реактивації.
  2.  Для системного лікування захворювань, спричинених HSV-1, HSV-2 та HHV3, рекомендовано використовувати такі противірусні препарати, як фамцикловір, ацикловір і валацикловір. Фамцикловір має довший період напіврозпаду, тому потребує менших добових доз порівняно з іншими препаратами першої лінії.
  3.  Фамцикловір може використовуватися як для системного лікування герпевірусної інфекції різного ступеня тяжкості, в т. ч. під час І триместру вагітності, так і для профілактики рецидивів.

За матеріалами: Wilms L., Weßollek K., Peeters T.B. et al. Infections with Herpes simplex and Varicella zoster virus. Journal of the German Society of Dermatology, October 2022, Vol. 20, Is. 10, р. 1327-1351. https://doi.org/10.1111/ddg.14917.

Список літератури доступний в оригінальній публікації.


Довідка «ЗУ»

На українському фармацевтичному ринку фамцикловір представлений препаратом вітчизняного виробництва Віростат («Київський вітамінний завод»), який виготовляється в таблетованій формі та містить 250 або 500 мг активної речовини. Призначений для лікування інфекційних розладів, спричинених вірусом простого герпесу та вірусом вітряної віспи.

Віростат є біоеквівалентним оргінальному фамцикловіру. Вартість препарату є зіставною з іншими аналогічними лікарськими засобами даної категорії.

Прийом препарату забезпечує скорочення терміну регресу шкірних проявів, збільшення тривалості безрецидивного періоду та зниження інтенсивності больових відчуттів. Через фармакологічні особливості препарату його можна застосовувати коротшим курсом і з меншою кратністю прийому, ніж інші противірусні засоби аналогічного призначення, що покращує комплаєнс, а відтак, результат терапії.


Підготувала Юлія Котикович

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 7 (543), 2023 р

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Дерматологія

19.02.2024 Терапія та сімейна медицина Перспективи застосування езетимібу

Попри значний прогрес протягом останніх десятиліть у вивченні та лікуванні дисліпідемії, атеросклеротичні серцево-судинні захворювання (ССЗ) лишаються однією з основних причин смерті в усьому світі (Tsao et al., 2022). Як основному чиннику ризику метаболічних захворювань і атеросклеротичних ССЗ дисліпідемії притаманний аномальний ліпідний профіль, зокрема високий рівень холестерину ліпопротеїдів низької щільності (ХС ЛПНЩ) (≥160 мг/дл, або ≥4,1 ммоль/л), низький рівень холестерину ліпопротеїдів високої щільності (ХС ЛПВЩ) (<40 мг/дл, або <1,0 ммоль/л) або високий рівень тригліцеридів (≥200 мг/дл, або ≥2,3 ммоль/л)....

13.02.2024 Терапія та сімейна медицина Спаскупрель проти м’язового спазму: крізь призму доказової медицини

Протягом останніх років практикуючі лікарі спостерігають зростання кількості пацієнтів, які приходять на прийом із провідною скаргою на м’язовий спазм різної локалізації – ​найчастіше мимовільні скорочення виникають у м’язах спини та шиї, шлунково-кишковому (ШКТ) чи сечостатевому тракті, значно утруднюючи не лише вживання їжі, сечовипускання, пересування в просторі, соціальні взаємодії, а й здатність до самообслуговування....

06.02.2024 Кардіологія Терапія та сімейна медицина Лікування серцево-судинних захворювань у пацієнтів з діабетом

На цукровий діабет (ЦД) 2021 р. страждало близько 537 млн осіб у всьому світі (поширеність – 10,5%), до 2045 р. їхня кількість може зрости до 783 млн (поширеність – 12,2%) (Sun et al., 2021). ЦД можна підозрювати за наявності специфічних симптомів, як-от поліурія, полідипсія, втомлюваність, розмитість зору, втрата ваги, погане загоєння ран і рецидивні інфекції. Проте цей стан може бути безсимптомним, через що ЦД не діагностують у >40% випадків (від 24 до 75%) (Beagley et al., 2014).У серпні поточного року Європейське товариство кардіологів (ESC, 2023) оновило рекомендації з лікування серцево-судинних захворювань (ССЗ) в осіб із ЦД, ґрунтуючись на оцінюванні та узагальненні наявних доказів, щоб запропонувати медичним працівникам найкращий діагностичний або терапевтичний підхід у цій популяції пацієнтів. Пропонуємо до вашої уваги основні положення цього документа, які було опубліковано у виданні European Heart Journal (2023; 44: 4043‑4140). ...

06.02.2024 Кардіологія Терапія та сімейна медицина Німесулід: багатофакторний механізм дії для подолання різних типів болю

У Сполучених Штатах Америки близько 20% дорослого населення страждають від хронічного болю, що створює значний особистий і суспільний тягар, від якого щороку економіка втрачає до 635 млрд доларів (Dahlhamer et al., 2018; Gaskin et al., 2012). Однією з головних причин хронічного болю є остеоартрит (ОА). Як найпоширеніша форма артриту, ОА нині вражає понад 32,5 млн дорослих американців. У всьому світі близько 240 млн осіб живуть із симптоматичним OA, і його поширеність зростає зі старінням населення світу (Deshpande et al., 2016; Vos et al.,2020; Allen et al., 2021; Safiri et al., 2020). ...