Деякі аспекти перебігу та лікування харчових токсикоінфекцій у дитячому віці: акцент на кишечнику

26.07.2023

Стаття у форматі PDF

Кишкові захворювання, в т. ч. патогени харчового походження, належать до найчастіше реєстрованих інфекцій у всьому світі та визнаються серйозною проблемою суспільної охорони здоров’я як у промислово розвинених регіонах, так і в країнах, що розвиваються.

Хвороби харчового походження (або харчові токсикоінфекції) – ​класичні харчові отруєння, опосередковані токсинами, як-от ботулізм, гастроентерит, який виникає після прийому попередньо сформованих токсинів, потрапляння хімічних речовин до їжі, а також низка інших інфекцій, пов’язаних із потраплянням до організму токсинів (іноді навіть зоо­нозного походження); це означає, що інфекційний агент має первинний резервуар у тварин і випадково уражає людей. За даними Центрів із контролю та профілактики захворювань (CDC) й Управління з контролю за якістю продуктів харчування та лікарських засобів (FDA), щороку хвороби харчового походження спричиняють 128 000 госпіталізацій, 3000 смертей.

Хвороби харчового походження можуть бути зумовлені безліччю мікроорганізмів, такими як віруси, бактерії та паразити. З огляду на статистику кишкових інфекцій найпоширенішими причинами розвитку харчових інфекцій є віруси, як, наприклад, норовірус, і бактерії, а саме Salmonella (за оцінками CDC, бактерії сальмонели спричиняють ≈1,35 млн інфекцій, 26 500 госпіталізацій, 420 смертей лише в Сполучених Штатах щороку, причому саме їжа є джерелом більшості цих хвороб). На окрему увагу заслуговують штами E. coli, які зазвичай розподіляють на 2 широкі типи: шига-токсин-продукувальні, з яких найкраще вивчена E. coli O157: H7, а також нешига-токсин-продукувальні, до котрих належать ентеропатогенні, ентероінвазивні, ентероагрегаційні, дифузно прикріплені E. coli. Наступними з огляду на значимість і розповсюдженість є C. perfringens, Campylobacter, S. aureus, L. monocytogenes, а також деякі паразити, наприклад T. gondii, Giardia та пліснява, хоча найпоширенішою все ж таки залишається бактеріальна інфекція. Однак загальновизнано, що навіть у країнах із структурованими системами звітності національна статистика може не лише значно розрізнятися, а й занижувати фактичну захворюваність на кишкові хвороби людини в усіх вікових групах.

Беззаперечно, харчові токсикоінфекції, які є серйозною проблемою для громадської охорони здоров’я, привертають до себе увагу як фахівців з інфекційного контролю, так і лікарів загальної практики. Але питання, пов’язані з кишковими та харчовими захворюваннями, мають особливе значення для педіатрів, оскільки вікові показники захворюваності через значну кількість кишкових / харчових патогенів, що найчастіше реєструються, є найвищими серед дітей і підлітків. Діти наражаються на вищий ризик зараження та серйозних захворювань, спричинених мікроорганізмами, а також їхніми токсинами за впливу патогенів харчового походження, ніж інші вікові групи завдяки низці особ­ливостей: легшій генералізації інфекції, більшій проникності внутрішніх бар’єрів, більшій уразливості шлунково-кишкового тракту, фізіологічній недосконалості імунних механізмів захисту – ​їхня менш розвинена імунна система має обмежену здатність боротися з інфекціями. Крім того, слід враховувати, що менша маса тіла в дитячому віці знижує кількість збудника, необхідного для виникнення хвороби. Особливо це стосується дітей раннього та молодшого віку – ​багато патогенів, які зазвичай передаються через їжу, чинять непропорційно сильний вплив на дітей віком <5 років. Деякі помирають від цих запобіжних хвороб, а багато інших страждають через тривалі хронічні проблеми зі здоров’ям.

Завжди варто пам’ятати про те, що харчові токсикоінфекції можуть з’являтися не лише в разі обсіменіння безпосередньо патогенними бактеріями, а й умовно-патогенною мікрофлорою, здатною швидко розмножуватися. Найпоширенішими штамами умовно-патогенної флори, що спричиняють інфекцію, є E. coli, Campylobacter, Staphylococcus, Streptococcus. Багато із цих бактерій наявні в сирому м’ясі, птиці та яйцях; інші виявляються на продуктах або навіть руках людей і можуть спричинити захворювання в разі недотримання належної гігієни. Завдяки тому, що умовно-патогенна флора здатна до вироблення ентеротоксинів, цій групі захворювань притаманний як груповий, так і експлозивний (вибуховий) характер захворюваності, а також найкоротший в інфекційній патології інкубаційний період. З огляду на те що харчові токсикоінфекції – ​типовий приклад інфекційного захворювання, зумовленого зазвичай не живим збудником, а продуктами його життєдіяльності, які накопичуються поза ­організмом людини, необхідно пам’ятати, що ­класичний інфекційний процес у низці випадків може не розвиватися, але завжди спостерігатиметься виражена інтоксикація; саме завдяки токсичному впливу т. зв. хвороби харчового походження належать до класифікації інфекційних хвороб.

Несприятливий фактор контагіозності цієї групи хвороб – ​дуже висока схильність до харчових токсикоінфекцій – ​за вживання контамінованої їжі (наявність токсинів у харчових продуктах не позначається на їхніх органолептичних властивостях) у всіх випадках обов’язково спостерігатиметься отруєння. Але існує декілька факторів, що можуть збільшити ризик розвитку хвороб харчового походження – ​з більшою імовірністю патогенні бактерії спричиняють інфекцію чи захворювання в людей з певними фізичними станами, в організмі котрих є додаткові чинники, які сприяють інтоксикації. Немовлята, діти, вагітні та люди похилого віку часто наражаються на вищий ризик хвороб харчового походження. Люди з ослабленою імунною системою, такі як особи з ВІЛ/СНІДом, діабетом, раком, захворюваннями нирок, або пацієнти після трансплантації також можуть бути сприйнятливішими до хвороб харчового походження. Особливо важливо, щоб вони отримували медичну допомогу в разі харчового отруєння, адже харчова інфекція, найімовірніше, може зумовити дуже тяжкий стан (і навіть смерть) для представників цих уразливих груп населення.

Захворювання харчового походження можуть мати різні прояви: від клінічно легкої хвороби, яка потребує лише амбулаторного лікування, до тяжкої, що потребує госпіталізації. Клінічні прояви захворювання не залежать від етіології, а мають однотипний характер. До симптомів харчового отруєння належать погане самопочуття та загальне нездужання, наприклад, відчуття втоми чи болю, озноб, нудота, діарея, блювання, спазми шлунка, висока фебрильна температура. Симптоми зазвичай проявляються протягом декількох днів після вживання їжі, що спричинила інфекцію, хоча іноді вони можуть спостерігатися вже через декілька годин або (рідше) впродовж декількох тижнів після отруєння.

Жоден із симптомів хвороб харчового походження не є специфічним, тому для встановлення точного діагнозу лікар повинен враховувати анамнез, епідеміологічні особливості, об’єктивні дані. Симптоми та час початку можуть звузити диференціальну діагностику і допомогти ідентифікувати ймовірного збудника. Рання поява блювання і діареї спостерігається в результаті прийому (внутрішньо) попередньо сформованих токсинів, найчастіше S. aureus або B. cereus. Діарея протягом 24 год після прийому їжі, контамінована токсинами, ймовірно, спричинена C. perfringens або B. cereus. Діарея впродовж 24-48 год після прийому їжі найчастіше зумовлюється C. jejuni (в окремих випадках) або S. enteritidis. Хвороби харчового походження, зазвичай пов’язані з лихоманкою, спричиняються V. cholerae non-O1, Shigella та C. jejuni. Ентеротоксини в тонкій кишці, зумовлені E. coli, C. perfringens і вірусами, спричиняють надмірне виділення рідини й електролітів, які переповнюють товсту кишку, тому вони зазвичай пов’язані з водянистою діареєю. Кривава діарея з болем у животі свідчить про запальне ушкодження слизової оболонки кишечнику чи інфекцію (наприклад, C. jejuni, S. enteritidis, ентероінвазивна кишкова паличка), що уражає товсту кишку.

Незважаючи на звичайну відсутність генералізації інфекції у випадку легкого перебігу хвороби та на те, що позитивним моментом є розвиток патологічного процесу практично лише в межах слизової оболонки кишечнику, варто пам’ятати, що іноді на тлі харчової токсикоінфекції можливий розвиток ускладнень, пов’язаних насамперед або з токсичним впливом токсину збудника на нервову систему (наприклад, ботулізм), або із формуванням вторинної автозапальної патології через порушення мікрофлори кишечнику, а також через нерегульо­вану імунну відповідь на антигенні структури кишкових бактерій. Саме тому за харчових токсикоінфекцій перевага віддається патогенетичному лікуванню, яке передбачає заходи, спрямовані на виведення токсину з організму, дезінтоксикацію, відновлення водно-електролітного балансу, гемодинаміки, останнім часом до протоколів лікування будь-яких інфекційних процесів кишечнику включають також пробіотичну терапію.

Саме доведена нормалізація властивостей незбалансованої індигенної мікрофлори специфічними штамами становить основу використання пробіотичної терапії при кишкових інфекціях. Позитивна дія пробіотиків за діарейного синдрому добре відома й обумовлена їхніми ймовірними механізмами дії – ​нормалізацією підвищеної кишкової проникності та зміненої мікроекології кишечнику, покращенням функцій імунологічного бар’єра кишечнику, ослабленням запальної реакції кишечнику завдяки синтезу факторів антимікробного захисту, конкуренцією з патогенами за поживні речовини, можливістю стимуляції неспецифічної імунної відповіді, впливом на токсини, модифікацією токсинів, тобто пероральне введення пробіотиків може розірвати хибне коло запалення. Антимікробна активність пробіотиків чинить безпосередній вплив на інші кишкові мікроорганізми; натомість імуномодулювальна дія пробіотиків відновлює баланс імунної системи з довготривалими корисними ефектами для здоров’я макроорганізму.

Насамперед головна мішень пробіотичної терапії – ​клінічні стани, пов’язані з порушенням бар’єрної функції слизової оболонки; особливо це стосується інфекційно-запальних захворювань та харчових токсикоінфекцій. Одним із найвивченіших пробіотиків, котрий має підтверджену пробіотичну активність, високу ефективність, безпеку та може використовуватися в лікуванні інфекційних хвороб, пов’язаних з їжею, є B. clausii. Загалом біоентеросептичні, антимікробні й імуномодулювальні властивості штамів B. clausii обумовлюють їхнє використання для корекції та профілактики широкого спектра захворювань, але саме в лікуванні харчових токсикоінфекцій спороутворювальний пробіотик B. clausii може бути максимально ефективним. Ефект пояснюється стабілізацією місцевої мікрофлори, скороченням тривалості виділення токсину та зниженням підвищеної проникності кишечнику, спричиненої харчовою токсикоінфекцією, разом зі значним збільшенням клітин, що секретують IgA до вірусів або патогенних бактерій.

Одна з найголовніших переваг використання бактерії B. clausii – ​її імуномодулювальний вплив на організм людини; B. clausii модулюють функціонування механізмів неспецифічного протиінфекційного захисту. В дослідженнях in vitro виявлено властивості B. clausii, які допомагають підтримувати бар’єрну функцію кишечнику. На моделі ротавірусної інфекції з використанням людських ентероцитів було встановлено, що вегетативні клітини B. clausii індукують синтез муцину, антимікробних пептидів дефензину‑2, кателіцидину, підтримують нормальну проліферацію ентероцитів, захищають їх від некрозу й апоптозу, пригнічують продукування кисневих радикалів ротавірусом, інгібують вивільнення прозапальних цитокінів. Ці механізми дії пояснюють клінічну ефективність B. clausii при гострому вірусному гастроентериті в дітей.

В іншому випробуванні на моделі травного тракту синбіотичний препарат, який містив спори B. clausii, підвищував вироблення бутирату мікробіомом, а також збільшував різноманіття мікробіоти, особливо рівні F. prausnitzii, Bifidobacterium spp., Lactobacillus spp.; це свідчить про здатність B. clausii сприяти відновленню кишкового гомеостазу.

Вегетативні клітини деяких штамів В. clausii, зокрема UBBC‑07, можуть продукувати лантибіотик клаузин, який має антимікробну активність проти грампозитивних бактерій, зменшує цитотоксичні ефекти C. difficile.

Під час розробки показань для клінічного застосування B. clausii, яким притаманні потужні імуномодулювальні механізми на гуморальному й клітинному рівнях, були враховані унікальні імуномодулювальні властивості кожного штаму пробіотичної бактерії. У 2019 році ці науковці вивчали безпеку й ефективність суспензії спор B. clausii UBBC‑07 у лікуванні дітей віком від 6 міс до 5 років із гострою діареєю і встановили, що зазначений штам скорочує тривалість діареї, зменшує частоту, покращує консистенцію випорожнень. На моделі гастроентериту вегетативні клітини B. clausii UBBC‑07 індукували конт­рольовану запальну відповідь шляхом підвищення синтезу прозапальних цитокінів на ранній стадії інфекції та протизапальних цитокінів на пізніших стадіях, а також захищали макрофаги від S. typhimurium-індукованої цитотоксичності. Імуномодулювальні ефекти B. clausii також продемонстровані на моделях запалення верхніх дихальних шляхів, виразкового коліту, інфекції C. difficile та ентеропатогенної E. coli O127: H21, глистних інвазій тощо.

Слід пам’ятати таке: щоб обрати ефективний та безпечний пробіотичний штам, який можна було б використовувати як рекомендований у випадках розвитку будь-яких харчових токсикоінфекцій, необхідно пам’ятати про те, в якому віці можливий розвиток хвороби. На жаль, через хвороби харчового походження страждають люди різних вікових груп, навіть діти раннього віку. Це пов’язано із широкою розповсюдженістю та високою контагіозністю цієї групи захворювань. Як свідчать дані літератури, аналіз даних про випадки й спалахи дозволяє припустити, що фактори ризику зараження дітей раннього віку (у віці від народження до 4 років) відрізняються від таких для дітей старшого віку та дорослих. Повзання, експериментальна поведінка на смак і дотик у дітей від 1 року життя, спілкування з домашніми тваринами, жування, смоктання пальців можуть бути важливими механізмами проковтування мікроорганізмів із навколишнього середовища маленькими дітьми. Особ­лива небезпека спостерігається в малюків, що знаходяться на штучному вигодовуванні: це обумовлено не лише постійним вживанням молочних сумішей, які теоретично можуть бути джерелом зараження (підвищений ризик зараження, пов’язаний з годуванням із пляшечки; найчастіше обумовлений методом очищення пляшечки – ​доведено, що ризик зараження збільшується в дітей, чиї пляшечки миють гарячою водою, а менш помітний, якщо пляшки оброблюють парою), а й захисним ефектом грудного молока. Цей захисний ефект може бути пояснений зниженням впливу кишкових патогенів або антиінфекційних факторів у грудному молоці. Водночас не потрібно недооцінювати ймовірність того, що маленькі діти можуть заразитися в результаті прямого контакту з навколишнім середовищем. Патогени, які одного разу потрапили до домівки через заражену їжу чи в будь-який інший спосіб, можуть зберігатися протягом значних періодів часу; добре задокументовано виживання видів сальмонел у пилу на підлозі та на робочих поверхнях.

Що стосується старших дітей, дітей віком >4 років, то найбільше значення в такому віці має вживання контамінованої їжі – ​молочних продуктів, фастфуду, закусок і цукерок; це зумовлює великі спалахи кишкових та харчових захворювань у всьому світі. Однак забруднення навколишнього середовища дитини чи присутність хворих також статистично може мати велике значення для прояву хвороби. Саме тому з обов’язковою протизапальною, стимулювальною дією на слизову оболонку кишечнику, а також із вираженими антимікробними властивостями завдяки виробленню речовин, які вбивають інші мікроорганізми чи запобігають їхньому росту, штам пробіотика має бути доведено безпечним для призначення дітям будь-якого віку.

Саме такими пробіотиками є ­Лактіалє® Жерміна та Лактіалє® Жерміна Форте, які містять штам B. clausii UBBC‑07, що має виражені антимікробні властивості завдяки виробленню речовин, котрі запобігають росту токсинів, а також інших патогенних мікроорганізмів. Лактіалє® Жерміна представлений у лікарській формі суспензії, яка рекомендується до вживання в будь-якому віці одразу після періоду новонародженості, тобто після 28 діб життя. Завдяки метаболічній активності B. clausii застосування Лактіалє® Жерміна та ­Лактіалє® ­Жерміна Форте надає змогу досягти неспецифічного антигенного й антитоксичного ефекту. В поєднанні з оральною регідратацією та іншими патогенетичними засобами терапії Лактіалє® Жерміна може зменшувати тривалість і вираженість симптомів харчової токсикоінфекції.

Отже, пробіотики Лактіалє® ­Жерміна та Лактіалє® Жерміна Форте завдяки біоентеросептичним, антимікробним, імуномодулювальним властивостям спороутворювального штаму B. clausii можуть бути рекомендовані для ефективного лікування харчових токсикоінфекцій у дітей будь-якого віку.

Список літератури знаходиться в редакції.

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 12 (548), 2023 р

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Гастроентерологія

18.06.2024 Гастроентерологія Лікування і профілактика антибіотикоасоційованих розладів шлунково-кишкового тракту

До несприятливих наслідків антибактеріальної терапії належать формування антибіотикостійких штамів патогенних мікроорганізмів і порушення динамічної рівноваги мікробіоти, що сприяє розвитку гастроінтестинальних симптомів. Нині проблема лікування антибіотикоасоційованих станів є однією з найактуальніших у клінічній практиці. У травні відбулася науково-практична конференція «Хвороби регуляції – ​від людини до тварини. Фокус на поліпрагмазію». У рамках заходу начальник кафедри військової терапії Української військово-медичної академії (м. Київ), полковник медичної служби, доктор медичних наук, професор Галина Василівна Осьодло представила доповідь «Антибіотикоасоційовані розлади шлунково-кишкового тракту і гепатобіліарної системи»....

16.06.2024 Гастроентерологія Терапія та сімейна медицина Ендокринологія Застосування пробіотиків у комплексній терапії цукрового діабету

Відповідно до нещодавніх даних, загальносвітова поширеність обох типів цукрового діабету (ЦД) різко зросла, сягнувши 465 млн дорослих пацієнтів віком 20-79 років. За розрахунками експертів, до 2030 р. цей показник зросте до 578 млн, а до 2045 р. – до 700 млн (Lin X. et al., 2020). Ці епідеміологічні тенденції підкреслюють виклики, які діабет кидає медико-науковому суспільству, і потребують безперервного удосконалення терапевтичних стратегій. ...

04.06.2024 Гастроентерологія Терапія та сімейна медицина Домперидон: безпечний та дієвий прокінетик

Домперидон – ​периферійний антагоніст дофамінових рецепторів 2 типу, якому притаманні прокінетичні та антиеметичні властивості. Прокінетична дія домперидону реалізується переважно у верхніх відділах травного тракту (Puoti M.G. et al., 2023). Домперидон було синтезовано в 1974 р.; відтоді цей препарат набув значного поширення в лікуванні гастропарезу, гастроезофагеальної рефлюксної хвороби (ГЕРХ) і для симптоматичної терапії нудоти. Домперидон ефективно усуває не лише нудоту та блювання, а й такі часті при функціональних хворобах травної системи скарги, як відчуття переповнення в епігастрії, дискомфорт у верхній ділянці живота, регургітація шлункового вмісту (Biewenga J. et al., 2015; Ortiz A. et al., 2015)....

03.06.2024 Гастроентерологія Терапія та сімейна медицина Консервативне лікування холедохолітіазу урсодезоксихолевою кислотою

Холедохолітіаз характеризується наявністю каменів у загальній жовчній протоці (ЗЖП). За даними McNicoll і співавт., у 10-15% випадків такий процес у ЗЖП супроводжуються утворенням каменів і у жовчному міхурі (холелітіаз) [1]; в огляді Costi та співавт. доведено, що у 20% випадків холелітіаз перебігає з одночасним утворенням каменів у ЗЖП, причому майже 50% таких випадків перебігають безсимптомно [2]. В оновлених рекомендаціях Британського товариства гастроентерологів (BSG) із лікування каменів ЗЖП надається припущення, що 10-20% пацієнтів із симптоматичними жовчними каменями мають конкременти в ЗЖП [3]....