19 серпня, 2023

Сучасні аспекти оптимальної терапії бактеріального вагінозу

Бактеріальний вагіноз (БВ) є однією з найпоширеніших гінекологічних інфекцій, яка характеризується дисбалансом нормальної вагінальної мікрофлори. Дисбіоз сприяє росту патогенів, зокрема Gardnerella vaginalis, і формуванню біоплівок, які слугують захисною матрицею для цих бактерій, зумовлюючи резистентність до антибіотиків. З огляду на це вибір агентів, здатних руйнувати біоплівки, є сучасною стратегією терапії БВ.

У рамках семінару «Клінічні керівництва для акушера-гінеколога», який відбувся 18 травня, керівник навчально-тренінгового центру практичної підготовки лікарів (цикл «Акушерство і гінекологія»), професор кафедри акушерства та гінекології № 1 Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова, доктор медичних наук Дмитро Геннадійович Коньков доповів про місце антисептиків, зокрема деквалінію хлориду, у терапії БВ.

Ключові слова: вагінальна флора, бактеріальний вагіноз, вагітність, біоплівки, антисептики, деквалінію хлорид.

У сучасному світі стресовий фактор впливає не лише на збільшення частоти онкологічних і хронічних захворювань, а й також на систему біоценозів організму, у тому числі на біоценоз вагінальної флори. Так, однією із головних гінекологічних проблем, яка може бути пов’язана зі стресовим чинником, є БВ.

Вагінальну флору вперше описав німецький акушер-гінеколог Альберт Зігмунд Густав Додерлейн, котрий при її вивченні відкрив у 1887 році піхвову паличку, яку на той момент назвали на його честь – паличкою Додерлейна. Пізніше, у 1901 році, нідерландський мікробіолог та ботанік Мартінус Віллем Беєрінк дав їй назву Lactobacillus. Сьогодні відомо, що вагінальна флора представлена переважно лактобактеріями, на частку яких у піхвовій популяції припадає 70-90%. У вагінальному мікробіомі превалюють такі штами лактобактерій, як Lactobacillus crispatus, Lactobacillus jensenii, Lactobacillus gasseri тощо, які забезпечують кисле середовище піхви (низький рівень pH) й утримують патогенні мікроорганізми під контролем. Нормальний вагінальний біоценоз забезпечує здорову фізіологію слизової оболонки піхви, запобігаючи розвитку інфекцій та запальних процесів. Розподіл лактобактерій залежить від етнічної приналежності: залежно від цього нормальне значення pH піхви коливається в межах від 3,8 до 5,2.

Механізм розвитку БВ полягає в порушенні захисних механізмів ендогенної флори піхви. Загальновідомо, що бактеріальна флора чинить захисну дію, забезпечуючи блокування рецепторів адгезії сторонніх патогенів, конкуренцію з екзогенною інфекцією за харчові субстанції, стимуляцію рухливості епітелію слизового шару піхви і процесу його оновлення на поверхні клітини, індукцію імунної відповіді стосовно патогенних мікроорганізмів та продукцію стимуляторів імуногенезу, активаторів фагоцитарної і ферментативної активності. Окрім того, вагінальна флора має здатність продукувати різноманітні постбіотичні метаболіти, які сприяють забезпеченню рівноваги у вагінальному середовищі, зниженню ризику розвитку інфекцій та збереженню захисної функції піхви, а також можуть впливати на запалення та сприйнятливість організму до захворювань. Сучасні дані свідчать, що найбільш частою причиною розвитку БВ є саме зміни вагінальної мікрофлори. Збудники БВ представлені не лише G. vaginalis, а й іншими бактеріями, зокрема Mobiluncus curtisii, Atopobium vaginae та ін. Фактори ризику розвитку БВ включають сексуальну активність, зокрема незахищені статеві акти, велика кількість статевих партнерів, а також користування сексуальними іграшками.

Раннє та точне діагностування БВ має важливе значення для його належного менеджменту та запобігання розвитку ускладнень. Сьогодні в арсеналі клініцистів є чимало різних методів діагностики БВ. Одними з найбільш простих методів є клінічні критерії Amsel, критерії Nugent та тест-смужки для оцінки pH вагінального середовища. Найбільш точним методом діагностики вважають тест на визначення рівня сіалідази.

Важливо зазначити, що одну з ключових ролей у розвитку та перебігу БВ відіграють планктонні форми та біоплівки патогенів. Так, утворення біоплівок є ключовою причиною хронізації інфекції та резистентності бактерій до терапевтичних агентів. Близько 90% бактерій виживають за рахунок сформованих біоплівок, оскільки останні забезпечують їм захисний бар’єр і слугують резервуарами для хронічної інфекції. Окрім того, біоплівка також сприяє розвитку антибіотикорезистентності шляхом передачі генів резистентності між бактеріями в межах спільноти.

Оскільки патогенез БВ є досить складним, існує кілька запропонованих схем лікування цього захворювання. Ключове місце відводиться застосуванню таких антибактеріальних препаратів, як метронідазол та кліндаміцин; у якості альтернативної терапії можна також використовувати тинідазол. Проте важливо зауважити, що незважаючи на призначену терапію рівень рецидивів БВ залишається високим. Це може бути пов’язано з неоптимальною терапією, зокрема відсутністю чітких рекомендацій щодо ведення пацієнток із БВ. Наприклад, Центри з контролю та профілактики захворювань у США (CDC) не рекомендують лікування партнерів жінок із БВ, оскільки немає чітких доказів на користь даної рекомендації, тоді як результати деяких рандомізованих досліджень свідчать про протилежний ефект і наголошують на важливості терапії статевих партнерів. Багато експертів вважають, що БВ передається статевим шляхом, зокрема у жінок, які мають статеві контакти з жінками. Тому питання лікування партнерів залишається відкритим. Для профілактики передачі цього захворювання чоловікам рекомендовано використання презервативів або обрізання. Ці заходи допомагають попередити передачу БВ.

Одним з антибактеріальних засобів, який широко використовується для лікування БВ, є метронідазол. Препарат має широкий спектр дії проти анаеробних бактерій та забезпечує одужання до 80% пацієнток протягом місяця. Однак клінічні дані свідчать, що у 46-60% жінок через 3 міс відбувається рецидив захворювання, що пов’язано з резистентністю бактерій до метронідазолу. Деякі дослідники повідомляють, що певні види збудників БВ, зокрема A. vaginae, мають меншу чутливість до метронідазолу порівняно із G. vaginalis та іншими бактеріями, які також можуть мати гени резистентності. Окрім того, нещодавно були виявлені нові механізми неефективності метронідазолу: зокрема, вчені з’ясували, що Lactobacillus iners має здатність зв’язувати метронідозол in vitro, що призводить до зниження ефективності препарату проти збудників БВ. В інших дослідженнях, де оцінювалася ефективність інших протимікробних агентів, зокрема тинідазолу та нідазолу, було продемонстровано, що ці препарати мають зіставну з метронідазолом ефективність, більш тривалий період виведення та аналогічну резистентність. Отже, актуальною є потреба у розробці нових класів препаратів або комбінацій протимікробних агентів для боротьби з потенційними збудниками БВ.

Відповідно до вимог Міжнародної експертної ради CDC, основний принцип емпіричного лікування БВ полягає у використанні антибактеріальних препаратів широкого спектра дії, які мають мінімальний системний вплив на організм і не шкодять нормальній вагінальній флорі. Необхідно розробляти нові стратегії лікування, які були б ефективними не лише проти планктонних форм, а й стосовно біоплівок. Єдина група препаратів, які здатні ефективно руйнувати біоплівки, – це антисептики, зокрема їх представники хлоргексидин, мірамістин та новий представник цього класу – деквалінію хлорид, відомий на фармацевтичному ринку України під торговою назвою Феміклін (АТ «Київський вітамінний завод»).

Основні фактори, що визначають переваги локальної терапії антисептиками при БВ:

відсутність системної дії;
мінімальний ризик побічних реакцій;
простота і зручність застосування;
відсутність протипоказань (крім індивідуальної непереносимості препарату);
можливість призначення хворим із екстрагенітальною патологією (особливо при локалізованих формах інфекційного процесу: гострі вульвіти, вагініти, цервіцити або загострення хронічних процесів піхви та шийки матки);
швидке проникнення у вогнище інфекції та дія.

Феміклін зарекомендував себе як ефективний засіб для лікування БВ. Перевагами препарату є те, що він не асоціюється з розвитком резистентності вагінальної флори, не чинить подразнюючого або пошкоджуючого впливу на оточуючі тканини, не пригнічує репаративні процеси й не акумулюється в небезпечній концентрації. Феміклін володіє антимікробною дією широкого спектра: виявляє активність проти як грампозитивних, так і грамнегативних бактерій, грибів і найпростіших одноклітинних організмів, а також має здатність руйнувати біоплівки.

Результати великомасштабного рандомізованого сліпого контрольованого порівняльного дослідження E.R. Weissenbacher et al. (2012) продемонстрували ефективність 6‑денного курсу лікування вагінальними таблетками, що містять 10 мг деквалінію хлориду, порівняно з ефективністю 7‑денного курсу застосування вагінального крему 2% кліндаміцину. Результати клінічного дослідження G.L.d.S. Santiago et al. (2012), яке проводилося на базі лабораторії бактеріальних досліджень факультету медицини і охорони здоров’я Університету Генту (Бельгія), продемонстрували, що деквалінію хлорид проявляв бактеріостатичну й бактерицидну дію проти A. vaginae в концентраціях, аналогічних кліндаміцину.

Нещодавно були презентовані результати дослідження С. Gaspar et al. (2021) щодо ефективності деквалінію хлориду у руйнуванні біоплівок Gardnerella spp., які, як відомо, сприяють розвитку БВ. Відповідно до отриманих даних, деквалінію хлорид виявляв високу активність щодо біоплівок Gardnerella spp. Антисептик здатний значно зменшувати біомасу біоплівки і руйнувати її структуру. Також встановлено, що деквалінію хлорид виявляє антибактеріальну активність проти планктонних форм Gardnerella spp.

Наразі розпочате багатоцентрове рандомізоване відкрите паралельне групове дослідження DEVA, метою якого є оцінка ефективності деквалінію хлориду як альтернативи антибактеріальним препаратам при лікуванні БВ. Дослідження триває, проте очікується, що його результати можуть стати важливим внеском у розуміння ефективності деквалінію хлориду порівняно зі звичайними антибактеріальними засобами в терапії БВ.

Вітчизняний препарат деквалінію хлориду Феміклін представлений у вигляді вагінальних таблеток для місцевого застосування. Важливою його перевагою є можливість використання вагітними. Так, Феміклін схвалений до застосування на всіх термінах вагітності та в період грудного вигодовування. Дана рекомендація базується на результатах клінічного дослідження, відповідно до яких застосування деквалінію хлориду вагітними не супроводжувалося жодним небажаним впливом.

Отже, з огляду на дані сучасних досліджень та клінічної практики, деквалінію хлорид (Феміклін) може використовуватися як один із компонентів комбінованої терапії БВ. Феміклін ефективний відносно різних збудників БВ, що вказує на можливість його широкого застосування у клінічній практиці. Важливою перевагою препарату є відсутність протипоказань для вагітних та жінок, що годують грудьми. Це дозволяє ефективно лікувати БВ без шкоди для здоров’я вагітної, плода й новонародженої дитини.

Підготувала Анна Сочнєва