Місце β-блокаторів у лікуванні артеріальної гіпертензії

12.09.2023

За матеріалами Науково-практичної конференції «Артеріальна гіпертензія: коморбідність і супутні захворювання» (1‑2 червня 2023 року)

Стаття у форматі PDF

Артеріальна гіпертензія (АГ) є одним із найпоширеніших серцево-судинних захворювань (ССЗ) як в Україні, так і у всьому світі. Вона супроводжується досить високим ризиком розвитку серцево-судинних (СС) подій, наслідком яких стають або інвалідизація пацієнтів, або летальні випадки. У цьому контексті велике значення має своєчасна та адекватно підібрана гіпотензивна терапія. Про основні сучасні підходи до вибору антигіпертензивної терапії, зокрема про роль b-блокаторів у лікуванні АГ, у форматі питання-відповідь розповіла професорка кафедри кардіології, лабораторної та функціональної діагностики Харківського національного університету імені В.Н.Каразіна (м. Харків), докторка медичних наук Лариса Миколаївна Яковлева.

? Чи розглядають частоту серцевих скорочень (ЧСС) як чинник, що має вплив на СС-ризики в пацієнтів з АГ?

Так, безперечно. Як відомо, гіпер­активація симпато-адреналової системи в будь-якому випадку супроводжується підвищенням ЧСС, що надалі ­сприятиме збільшенню СС-ризику та розвитку різноманітних СС-ускладнень. Простими характерними ознаками гіпер­активації симпато-адреналової ­системи є підвищення артеріального тиску (АТ) >140/90 мм рт. ст. і ЧСС >80 уд./хв.

І це важливо, оскільки ­результати декількох клінічних досліджень перекон­ливо довели негативний вплив підвищеної ЧСС на прогноз і ризик розвитку ускладнень у пацієнтів з АГ. В одному з таких клінічних досліджень продемонстровано, що частота несприятливих подій (сер­цева недостатність (СН), раптова сер­цева смерть (РСС), інфаркт міокарда (ІМ), інсульт, смерть від усіх причин) у групах пацієнтів із підвищеною ЧСС була на 53% вища, ніж у групах осіб із ЧСС у межах норми (Julius et al., 2012). Результати цих клінічних досліджень знайшли своє відображення в рекомендаціях Європейського товариства кардіо­логів (ESC, 2018) та Євро­пейського това­риства гіпертензії (ESH, 2018) щодо лікування АГ. У них до чинників, що мають вплив на СС-ризик у пацієнтів з АГ, було також віднесено ЧСС >80 уд./хв і психо-емоційний стрес як стани, наслідком яких є гіпер­активація симпато-адреналової системи.

Чи змінилися позиції β-блокаторів у лікуванні пацієнтів з АГ?

У вищезгаданих рекомендаціях майже не змінилися. Практично для всіх хворих з АГ як засоби базової гіпотензивної тера­пії рекомендовано інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту (іАПФ), блокатори ренін-ангіотензивних рецепторів, β-блокатори, антагоністи кальцієвих каналів і діуретики (тіазидні та тіазидоподібні), що продемонстрували позитивний ефект на зниження АТ та СС-ризику в рандомізованих клінічних дослід­жен­нях (РКД). Комбінації β-блокаторів з іншими гіпотензивними препаратами рекомендовано у разі стенокардії напруги, перенесеного ІМ, хронічної СН та для контролю серцевого ритму (клас рекомендацій І, ­рівень доказовості А).

Водночас у деяких національних рекомендаціях позиції β-блокаторів у ліку­ванні АГ змістилися на 2-ге місце. Це ­обумовлено результатами потужного Кохранівського огляду, який ­засвідчили, що β-блокатори порівняно з ­іншими антигіпертензивними препаратами (не плацебо) мають менший вплив на зниження смертності. Власне, вони виявилися менш ефективними щодо профілактики інсульту у хворих з АГ. Проте треба зазначити, що найчастіше застосовуваним (75% випадків) β-блокатором був ате­нолол. Крім цього, β-блокатори є дуже різно­манітною групою лікарських засобів і суттєво відрізняються між собою за фармако­динамічними й фармакокінетичними властивостями (Wiysonge et al., 2017). Тож зазначений Кохранівський огляд не повною мірою враховує можливі показ­ники ефективності всіх β-блокаторів.

До речі, зовсім іншу думку щодо ефективності β-блокаторів у лікуванні АГ можна знайти в одній із нещодавніх публікацій. Її автори вважають, що зміщення β-блокаторів із ключових позицій у лікуванні АГ є необґрунтованим. Пацієнти з АГ мають близько 50 різних супутніх станів, які потребують призначення β-блокаторів і де-факто за таких умов ця група лікарських засобів стає препаратами вибору (Esler et al., 2022), що стало підґрунтям до оновлення рекомендацій по АГ 2023.

Також за різних клінічних ситуацій β-блокатори досить добре комбінуються з іншими гіпотензивними препаратами.

Одним із підтверджень вагомого ­впливу β-блокаторів на прогноз у пацієнтів із ССЗ є результати когортного аналізу довготривалої ефективності бісопрололу в пацієнтів з уперше виявленою АГ 1-го ступеня у Великій Британії. Період спостереження становив 14 років.

Основною метою аналізу, як зазначають дослідники, було порівняння впливу бісопрололу, інших β-блокаторів і гіпотензивних препаратів на довгостроковий ризик смертності та СС-подій у хворих з АГ. Уже за 2 роки в пацієнтів, які стартово отримували бісо­пролол, ­ризик ­розвитку несприятливих СС-подій був суттєво нижчим, ніж у двох інших групах (на 66% у групі, де приймали інші β-блокатори, на 48% у групі, де застосовували інші гіпотензивні препарати). Показово, що через 14 років на тлі застосування β-блокаторів достовірно знизився рівень загальної смертності (Sabido et al., 2018).

Коли є виправданою стартова монотерапія β-блокаторами в ­пацієнтів з АГ?

– Як правило, таку терапію застосову­ють у пацієнтів з АГ без уражень органів-­мішеней. Наприклад, у ­рандомізованому подвійному сліпому перехресному досліджен­ні ADLIB пацієнтам молодого і середнього віку (28‑55 років) з АГ 1-го ступеня призначали засоби однієї із таких чотирьох груп антигіпертензивних препаратів – ​α-адреноблокатори, β-блокатори, блокатори кальцієвих каналів та іАПФ. Із групи β-блокаторів хворим призначали бісопролол (5 мг/добу). За даними дослідження, бісопролол був найефективнішим гіпотензивним препаратом порівняно з іншими антигіпертензив­ними лікарськими засобами за регулярного застосування впродовж 6 тиж. (рис. 1) (Deary et al., 2002; Cruickshank et al., 2011).

Рис. 1. Ефективність бісопрололу в чоловіків середнього віку з артеріальною гіпертонією (дослід­жен­ня ADLIB)

Рис. 1. Ефективність бісопрололу в чоловіків середнього віку з артеріальною гіпертонією (дослід­жен­ня ADLIB)
Адаптовано за A.J. Deary et al., 2002; J.M. Cruickshank et al., 2011.

Слід зазначити, що кожен із цих препа­ратів був кращим, аніж плацебо, і, відповідно, забезпечував зниження АТ. Але в описаному дослід­жен­ні за медіану брали саме амлодипін, тоді як бісопролол виявився кращим щодо зниження не лише систолічного АТ, але й діастолічного.

Чи важливо це? Так, адже в більшості випадків основна увага лікаря спрямо­вана на зниження систолічного АТ і на його вплив на прогноз у когорті пацієнтів з АГ. Проте, як відомо, до 50-річного віку зростає насамперед діастолічний АТ, який у молодих пацієнтів більшою мірою асоціюється з ризиком розвитку несприятливих СС-подій. Дані метааналізу 61 рандомізованого клінічного дослід­жен­ня (>1 млн пацієнтів, ­зокрема 120 тис. летальних випадків, пов’я­заних з інсультом та ішемічною хворобою серця [ІХС]) продемонстрували, що в осіб віком <50 років переважає «діас­толічна АГ», а в старшому віці – ​«систолічна АГ»» (Lancet, 2002).

В одному з національних клінічних досліджень було описано, що β-адреноблокатори розглядають як важливу стратегію контролю симпатикотонії під час ведення військовослужбовців після бойової ­травми з підвищеним АТ, а також у разі травм ­серця. Отже, виявлення, контроль і корекція гіперактивності симпатичної нервової системи є обов’язковою умовою лікування постраждалого після бойової травми принаймні впродовж першого року (Сидорова та ін., 2022).

У хворих з АГ є й інші чинники СС-­ризику та супутні захворювання, що зумовлюють підвищення симпатичного тонусу нервової системи, як-от: ендотеліальна дисфункція, інсулінорезистентність, ожиріння переважно центрального типу, цукровий діа­бет ІІ типу та ін. (Cruickshank et al., 2002; Palatini et al., 2013; Poitras et al., 2013).

Що важливо брати до уваги, призначаючи β-блокатори пацієнту з АГ та ІХС?

Насамперед треба зауважити, що сьогодні β-блокатори посідають ­лідируючі позиції в лікуванні таких пацієнтів, оскільки, крім зниження АТ, допомагають контролювати симптоми ішемії та стенокардії. Відповідно до рекомендацій ESC  (2018) монотерапію β-блокаторами слід розглядати як у молодих пацієнтів з АГ 1-го ступеня та низьким СС-ризиком, так і в літніх осіб (>80 років).

У мультицентровому рандомізованому подвійному сліпому дослід­жен­ні TIBBS (Total Ischemic Burden Bisoprolol Study) вивчали ефективність бісопрололу (Конкор) у хворих зі стабільною стено­кардією, порівнюючи з ніфедипіном. Відомо, що ІХС у жінок верифікували за допомогою коронаровентрикулографії, а в чоловіків – ​на підставі позитивних результатів навантажувального тесту. Результати цього дослід­жен­ня продемонстрували, що за призначення Конкору (оригінального бісопрололу) практично в кожного 2-го пацієнта вдавалося нівелювати ­напади не лише стенокардії, але й безбольової ішемії. Найбільшу ефективність Конкору спостерігали в ранкові ­години (на 68% у період з 8-ї до 9-ї години ­ранку). На тлі застосування вказаного препарату у 52,5% пацієнтів повністю були усунуті епізоди ішемії. Дуже важливо, що в зазначеному дослід­жен­ні в пацієнтів з ІХС застосування ­Конкору асоціювалося з позитивним впливом на віддалений прогноз. Так, за 2 роки з моменту призначення препарату ­ризик несприятливих СС-подій знизився на 33% (рис. 2) (Amim et al., 1995).

Рис. 2. Ефективність бісопрололу (Конкор) у пацієнтів зі стабільною стенокардією  (дослід­жен­ня TIBBS)

Рис. 2. Ефективність бісопрололу (Конкор) у пацієнтів зі стабільною стенокардією (дослід­жен­ня TIBBS)
Адаптовано за T. Amim et al., 1995.

Відповідно до сучасних європейських рекомендацій ідеальний β-блокатор має такі властивості: селективність – ​мінімальний профіль побічних дій і метаболічна нейтральність; достатній контроль ЧСС (у спокої – ​60 уд./хв) – ​контроль нападів стенокардії, поліпшення прогнозу; можливість застосування раз на добу – ​­більша прихильність до лікування, відсутність синдрому відміни. Тільки за таких умов можна ефективно контролювати напади стенокардії.

В одному з клінічних досліджень також вивчали вплив β-блокаторів (небіволол, бісопролол, карведилол) щодо ­зниження ЧСС. Найкращий результат продемонстрував бісопролол у дозі 5 мг/добу (Stashitzky et al., 2006).

Бісопролол є високоселективним β-блокатором, тому з обережністю його можна застосовувати у хворих із бронхіальною астмою. Як відомо, індекс його кардіоселективності удвічі-втричі вищий, ніж в інших β-адрено­блокаторів (Карпов та ін., 2018).

Який β-блокатор можна обрати для лікування пацієнта з АГ та супутнім хронічним обструктивним захворюванням легень (ХОЗЛ)?

Слід зауважити, що 2015 року поширеність ХОЗЛ у всьому світі ­становила 174 млн випадків. Майже в половини цих пацієнтів основною причиною ­смерті є ССЗ. Порівняно із загальною популяцією у хворих на ХОЗЛ ризик розвитку інсульту вищий в 1,5 раза, ІМ – ​у 2,5 раза, СН – ​у 4 рази (Quaderi et al., 2018; Farsang et al., 2016).

В одному з клінічних досліджень бісопролол у хворих із ХОЗЛ і СН продемонстрував зниження частоти загострень обох захворювань та зменшення ризику госпіталізації. Період спостереження становив 40 міс. (Kubota et al., 2015).

Ще в одному ретроспективному загально­національному ­популяційному когортному дослід­жен­ні ТNHIRD (Taiwan National Health Insurance Research Database) бісопролол мав переваги щодо зниження загальної смертності в пацієнтів із СН та ХОЗЛ порівняно з карведилолом і метопрололом. Період ­спостереження – ​4 роки (Chang et al., 2016).

З огляду на це у сучасних міжнародних настановах (Global Obstructive Lung Disease, 2020) щодо лікування пацієнтів із ХОЗЛ рекомендовано використовувати β1-селективні блокатори.

Що необхідно враховувати, призначаючи β-блокатори?

Представники цієї групи препаратів повинні мати керований метаболізм. Власне, Конкору притаманний потужний, але передбачуваний β1-блокувальний ефект. Препарат має збалансовану фармако­кінетику та високу біодоступність. Крім того, Конкор майже не мета­болізується в печінці, адже є готовим лікарським засобом, а не «проліками». Це варто брати до уваги, призначаючи його комбінації з іншими лікарськими засобами (Poirier et al., 2014).

Яка роль β-блокаторів у лікуванні пацієнтів із СН та хронічною хворобою нирок (ХХН)?

Позитивний вплив β-блокаторів на смертність і ризик госпіталізації спостерігають також у пацієнтів із СН зі зниженою фракцією викиду ­лівого шлу­ночка (ФВ ЛШ) та супутньою ХХН. Так, за даними метааналізу шести клінічних досліджень, у яких порівнювали застосування бісопрололу, карведилолу, мето­прололу, небівололу і ацебутололу з плацебо, підтверджено значне ­зниження смертності від усіх причин, зокрема СС-смертності, на 28 і 34% відповідно (Badve et al., 2011).

У РКД CIBIS-II вчені ­підтвердили позитивний вплив бісопрололу на загальну смертність і госпіталізацію внаслідок СН у хворих із ХСН та зниженою ФВ ЛШ незалежно від стадії ХХН. Абсолютна користь бісопрололу була більшою в пацієнтів із СН та зниженою функцією нирок, ніж без ХХН (Castagno et al., 2010).

Яке місце посідають β-блокатори в терапії фібриляції передсердь (ФП) як одного з найчастіших ускладнень АГ?

– Як відомо, β-блокатори є анти­аритмічними препаратами ІІ класу. Вони зменшують вплив симпатичної нервової системи на провідну систему серця та подовжують атріовентрикулярну провідність, своєю чергою, знижучи ЧСС і частоту рецидивів ФП. Відповідно до настанов ESC та Американської асоціації серця (AHA) пер­оральна терапія β-блокаторами рекомендована для контролю ЧСС у пацієнтів із пароксизмальною, персистуючою або постійною ФП (клас рекомендацій I, ­рівень доказовості A-B).

Крім того, терапія β-блокаторами рекомендована для запобігання рецидиву ФП за гіпертрофічної кардіоміопатії, у пацієнтів із СН, гострим коронарним синдромом і гіпертиреозом.

Підготувала Людмила Оніщук

UA-CONC-PUB-082023-123

Тематичний номер «Кардіологія, Ревматологія, Кардіохірургія» № 4 (89) 2023 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Кардіологія

28.09.2023 Кардіологія Терапія та сімейна медицина Алгоритм ведення пацієнтів із гострим коронарним синдромом на амбулаторному етапі допомоги

У практиці амбулаторного етапу надання допомоги при гострому коронарному синдромі (ГКС) нерідко припускаються типових помилок, які погіршують перебіг патологічного стану та результати подальшого лікування. Тому важливо чітко розуміти принципи лікувальної тактики при ГКС як на догоспітальному етапі надання медичної допомоги, так і на етапі реабілітації. У липні відбулася Друга науково-практична конференція з міжнародною участю «Внутрішня медицина в умовах сучасних викликів». Старший науковий співробітник ДУ «Національний науковий центр «Інститут кардіології, клінічної та регенеративної медицини ім. М. Д. Стражеска НАМН України» (м. Київ), доктор медичних наук Ярослав Михайлович Лутай виступив із доповіддю «Ведення пацієнта з ГКС: амбулаторний етап допомоги»....

28.09.2023 Кардіологія Терапія та сімейна медицина Фіксовані комбінації на основі валсартану: докази клінічної ефективності та переваги поза межами контролю артеріального тиску

Лікування артеріальної гіпертензії (АГ) є простим, але й водночас складним завданням. Загальні принципи терапії цього найпоширенішого неінфекційного захворювання спрощені до алгоритмів, зручних для використання лікарями-інтерністами. Проте рівень контролю АГ залишається незадовільним навіть у країнах із високим рівнем соціально-економічного розвитку, де він сягає 50-60% пацієнтів із цільовим рівнем артеріального тиску (АТ). Значно гіршою є ситуація в країнах з обмеженими ресурсами. Так, в Україні, за даними епідеміологічного дослідження STEPS, проведеного під егідою та за методологією Всесвітньої організації охорони здоров’я ще до початку воєнного конфлікту, лише 13% від загалу пацієнтів з АГ мали АТ <140/90 мм рт. ст....

27.09.2023 Кардіологія Терапія та сімейна медицина Кардіометаболічне здоров’я: всеохоплювальна парадигма довголіття

Як дозволяють зрозуміти нові наукові публікації та рекомендації міжнародних фахових товариств, світова медична спільнота відмовляється від парадигми серцево-судинних захворювань (ССЗ) як переліку конкретних нозологій з певними алгоритмами лікування на користь парадигми кардіометаболічного здоров’я (КМЗ), отже, кардіометаболічних хвороб (КМХ). Це пояснюється тим, що за результатами численних доклінічних та клінічних випробувань остаточно з’ясовано, що ССЗ споріднені з такими метаболічними розладами, як цукровий діабет (ЦД), ожиріння, неалкогольна жирова хвороба печінки тощо (рис. 1)....

27.09.2023 Кардіологія Терапія та сімейна медицина Конгрес ESC‑2023: декілька коментарів

Цьогорічний конгрес Європейського товариства кардіології (ESC), що відбувся в Амстердамі 25-27 серпня, – ​знакова подія для клініцистів усього світу. Програма та склад лекторів конгресу (≈2 тис. осіб) були надзвичайно різноманітними, що дозволило представити й обговорити найновіші наукові відкриття. Слоган цьогорічного конгресу («Об’єднавши зусилля задля захисту серця») якнайкраще охарактеризував цей захід, адже для забезпечення успішного лікування кардіологічної патології у більшості випадків, окрім зусиль лікаря і, звичайно, самого пацієнта, важливо також об’єднати передові знання та досвід клініцистів суміжних спеціальностей із результатами новітніх клінічних досліджень. Результатами найцікавіших досліджень, які активно обговорювалися в рамках цього заходу, з нами поділився професор кафедри ендокринології та дитячої ендокринології Харківського національного медичного університету, доктор медичних наук Павло Павлович Кравчун...