Біль у стопі: на межі спеціальностей

29.10.2023

Стаття у форматі PDF

Випадки болю в стопі часто зустрічаються в практиці лікарів різних спеціальностей. Такий біль, як правило, супрово­джується суттєвим дискомфортом, значно ускладнюючи здатність пацієнта до пересування. За первинною діагностикою зазвичай такий пацієнт звертається до сімейного лікаря, невролога або травматолога-ортопеда, що свідчить про мультидисциплінарність цієї проблеми.

Больовий синдром – ​проблема, що знайома кожному. Міжнародна асоціація дослі­дження болю (International Association for the Study of Pain, IASP) запропонувала багато­факторну модель болю як «неприємного відчуття та емоційного переживання, що пов’язані з наявним або можливим ушко­дженням тканин» (IASP, 1986). Це визначення акцентує на взаємозв’язку об’єктивних (фізіологічних) аспектів болю та його суб’єктивних (емоційних і психо­логічних) компонентів. За даними W. Н. Cordell (2002), больовий синдром є причиною звернень пацієнтів у 52% усіх випадків надання невідкладної медичної допомоги, зокрема на первинному рівні. Попри різні причини виникнення, больовий синдром значно знижує якість життя пацієнтів, їхню соціальну адаптацію та ­працездатність, що свідчить про високу соціальну та медико-економічну значущість проблеми діагностики та лікування болю.

Особливості анатомічної будови стопи

Для найкращого розуміння причин механічного болю у стопі необхідно пам’ятати про особливості її анатомічної будови. Скелет стопи налічує до 26 кісток, які з’єднані за допомогою великої кількості зв’язок, ­формуючи у такий спосіб міцну опору, а­дже стопа переносить весь тягар тіла ­людини. Задня частина плесна виконує ­амортизувальну функцію та є стабілізатором тіла, а ­передня – ​залучена до руху ­через передачу енергії від плеча безпосередньо до плесни. Причинами, що зумовлюють біль у стопі, можуть бути уражен­ня ­кісток, запальні та дегенеративні захворювання опорно-рухо­вого апарату ­стопи та м’яких тканин. Зазвичай біль у стопі є наслідком змін біомеханіки руху і зміщення суглобо­вих поверхонь, що призводить до підвивихів суглобів, здавлювання ­їхніх капсул, надривів сухожиль, дегенерації суглобових хрящів і запальних процесів.

Можливі причини болю в стопі

Лікуванням пацієнтів, що мають деформувальні або травматичні ураження кісток, суглобів, м’язів, зв’язок (елементів опорно-рухової системи), займається ортопед. Проте «маршрут» пацієнта, у якого виявлено ураження м’яких тканин, у кожному клінічному випадку є індивідуальним. Наприклад, хронічний біль внаслідок шкірних тріщин або наростів потребуватиме консультації дерматолога. Пацієнта із цукровим діабетом насамперед потрібно скерувати на консультацію до ендокринолога, а з порушенням крово­обігу і трофіки тканин – ​до флебо­лога. Ревматолог призначає терапію захворювань, пов’язаних із хронічним ураженням сполучної тка­нини, ­однією з ­ознак якої може бути біль у стопі. У разі наявності симптомів, що нагадують клінічну картину врослого ­нігтя, остео­мієліту або панарицію, пацієнт ­потребуватиме втручання хірурга. Лікування тарзального тунельного синдрому, невралгії Мортона та ­інших нейропатичних причин болю у стопі відбувається під спостереженням невролога. За характером біль у стопі може бути локальним або дифузним. Останній найчастіше пов’язаний із пере­напруженням – ​при цьому біль у ­стопі виникає під час ­ходьби, але також може бути в умовах, коли ­людина вимушена тривало перебувати в нерухомому ­стані. У ­такому випадку причина болю може бути ­пов’язана з атрофією опорно-рухового апарату стопи. Серед інших причин виникнення болю в стопах – ​їхні деформації (плоскостопість, вальгусна деформація, вро­джена аномалія стопи), надлишкова маса тіла, неправильно ­підібране взуття (високі під­бори, вузький носок та ін.), ­травми стоп в анам­незі ­пацієнта. Найпоширенішим ­серед метатарзалалгій є хронічний ­підошовний фасциїт. Його етіологічний чинник – ​надмірна пронація стопи та вкорочення підошовної фасції, що зумовлює відчуття болю у скле­пінні стопи. Окрім цього, такі пацієнти скаржаться на біль у ділянці підошовної поверхні п’яти під час навантаження на ногу, особливо вранці, під час вставання з ліжка. Після цього зазвичай біль зменшується, але може знову виникати впродовж дня. ­Гострий сильний біль, особливо з невеликою локальною припухлістю у ­п’яті, може свідчити про розрив фасції. ­Доволі поширеним є стан кальцинації фасції в ­ділянці прикріплення підошовної фасції до п’яткового гор­бика – ​він має назву «п’яткова шпора» і на рентгено­грамі виглядає як шип. П’яткова шпора формується вна­слідок тривалого запалення і дегенеративно-­дистрофічних процесів у підошовній фасції. Симптоми п’яткової шпори пов’язані з подразненням тканин шипом і з порушенням функцій підошовної фасції. Серед них: біль у п’яті, який турбує вранці, а після того, як пацієнт починає ­ходити, інтен­сивність його знижується або затихає. Най­частіше такий біль локалізований у центрі п’яти, але пацієнт може скаржитися на больові відчуття по боках, рідше – ​у центрі стопи. Інтенсивніший біль у плеснофалан­гових суглобах, на рівні подушечок стопи, може бути наслідком поперечної плоскостопості, внаслідок якої знижується поперечне склепіння стопи і збільшується навантаження на підошовну фасцію. Через больовий синдром у ­хворого порушується хода, рухи у кінцівці обмежені та щадні до болю, виникає оніміння ніг. Лікування болю в ­стопі не може бути ізольованим від ортопедичної корек­ції і ­гігієни руху. Наприклад, іншою причиною больо­вого синдрому є тендиніт ахіллового сухожилля. ­Серед ознак ахіллодинії – ​гострий біль в ахілловому сухо­жиллі на початку руху або ­тренування. Проте за умови, що під час самого тренування біль у стопі минає, ахіллове ­сухожилля однаково ­піддається навантаженню і стає вразливішим, що рано чи пізно призведе до його ураження. Біль у ­стопі лише під час навантаження є ознакою ранньої стадії ахілліту; на пізніх етапах формування ураження біль у ­стопі виникає в стані спокою та має постійний характер. ­Власне, формується патологічне замкнене коло: біль обме­жує опорну функцію стопи, це призводить до порушення біомеханіки руху та надмірного навантаження на стопу, що, своєю чергою, посилює больовий синдром.

Діагностування причини болю в стопі

У разі скарги пацієнта на біль у стопі діагностичні ­підходи передбачають ретельний збір анамнезу, клінічний огляд і пальпацію (для локалізації болю та виявлення очевидних порушень шкірного покриву), рентгено­графію стопи (для виключення патології кісток стопи – ​переломів, деформацій, – ​що можуть зумовлю­вати симптоми) та ультразвукове дослі­дження (УЗД) суглобів стопи і гомілки. УЗД допомагає ­виявити надлишкову рідину в суглобах стопи та сухожильних піхвах, з’ясувати цілісність сухожиль і зв’язок та їхні функціональні можливості. В окремих випадках додатково ­обстежити з використанням магнітно-­резонансної і комп’ютернї томографії стопи для отримання ­зображення ­кісток, м’яких тканин, сухожиль, зв’язкового апарату, а також виявлення запалення анатомічних структур стопи.

Підходи до лікування

На початкових стадіях захворювання ефективним засо­бом є зменшення навантаження на стопу впродовж декількох днів, прикладання сухого холоду на зону болю. Крім того, слід використовувати спеціальні ортопедичні пристрої для зменшення навантаження на стопу (орто­педичні устілки та ін.), рекомендувати пацієнту заняття з фізичним терапев­том, виконання спеціальних вправ і підбір правильного взуття. У разі розвитку запалення лікування розпочинають із призначення нестероїдних протизапальних ­препаратів (НПЗП), які зменшуватимуть його і полегшуватимуть больовий синдром. Зважаючи на те, що до групи ризику розвитку болю в стопі входять молоді та активні пацієнти, особливо чоловіки, зокрема спорт­смени, ­швидка знеболювальна і протизапальна дія є важливими для якнайшвид­шого повернення їх до звичайної активності. Раціонально призначити НПЗП із потужною та довго­тривалою дією, як-от етодолак. Це похідне індолоцтової кислоти, яка має відмінне від інших НПЗП фармако­хімічне ядро, що сприяє ­швидкому аналгетичному ефекту (уже за 30 хв після застосування), та три­валу знеболювальну дію. Швидка й потужна ­знеболювальна дія етодолаку пояснюється тим, що це ліпо­гідрофільний НПЗП. Він швидко ­всмоктується і проникає як у вогнище запа­лення, так і в центральну нервову ­систему, сповільнюючи проходження ­больового імпульсу провідними ­нервовими шляхами спинного ­мозку від периферії до больо­вого ана­лізатора. Етодолак пригнічує селективні інгібітори циклоокси­­генази (ЦОГ)‑2 не лише на периферії (у вогнищі запа­лення), а й у центральній ланці ноцицепції – у висхідних нервових шляхах спинного мозку. ­Завдяки блокаді централь­них і пери­феричних шляхів пере­дачі болю такий подвійний вплив забезпечує швидкий і потужний знеболю­вальний ефект.

Нині на фармацевтичному ринку України єдиними засо­бами з діючою речовиною етодолак є рецептурні препарати під брендовими назвами Етол Форт (одна таб­летка містить 400 мг етодолаку) і Етол SR (одна таб­летка містить 600 мг етодолаку). Після приймання будь-який із цих препаратів починає діяти вже через 30 хв, а знеболювальний ефект зберігається до 12 год (якщо це Етол Форт) або до 24 год (якщо це Етол SR – ​­завдяки технології поступового вивільнення активної речовини). Ці ­препарати ­мають високий профіль безпеки щодо шлунково-кишкового тракту та серцево-­судинної системи. Потужна дія та ­хороша переносимість препаратів етодолаку дають змогу знайти гармонію між ефективністю та безпекою без зайвих компромісів щодо організму пацієнта загалом.

Для лікування гострого болю у коморбідних пацієнтів варто розглянути препарати з діючою речовиною мелоксикам, зокрема лікарський засіб Мелбек® (у формі таблеток і розчину для ін’єкцій) виробництва міжнародної фармацев­тичної компанії «Нобель», що відома високою якістю своїх продуктів, замкненим циклом виробництва та голограмним захистом кожної ­упаковки. ­Біоеквівалентність препарату Мелбек® доведено відповідним сертифікатом, виданим французькою компанією Bio-Inova від 16 серпня 2008 р. Мело­ксикам належить до інгібіторів ЦОГ-2, що забезпечує протизапальну, анал­гетичну та жарознижувальну дії препарату Мелбек®. ­Завдяки меха­нізму дії мелоксикаму та його здатності інгібувати біосинтез простагландинів у клінічних дослі­дженнях підтвер­джено значно меншу його токсичність порівняно з іншими НПЗП, що пригнічують ЦОГ‑1 і ЦОГ‑2 та можуть спричиняти ураження шлунково-­кишкового тракту. Мелоксикам чинить анаболічну дію на метаболізм хряща, інгібує продукцію IЛ‑1, IЛ‑6 і ФНП-α, пригнічує вивільнення лізосомальних ферментів і вільних радикалів, зупиняє апоптоз хондроцитів, а також стимулює синтез протеогліканів і гіалуронової кислоти. Мело­ксикам не має побічних ефектів із боку серцево-­судинної системи, реко­мендований для пацієнтів старшої вікової групи та для довго­тривалої терапії. За даними клінічних дослі­джень, аналгетичний ефект мелоксикаму ­настає вже ­через ­годину після першої ін’єкції, збільшується впродовж трьох днів і продовжує зростати за переходу на таблетовану форму.

Препарат Мелбек® має три форми випуску (ампули по 15 мг № 3; таблетки по 7,5 та 15 мг № 30), що дає змогу індивідуально ­підбирати відповідну дозу й забезпечувати якісну ступеневу терапію. Мелоксикам у складі препарату Мелбек® сприяє значущому зниженню порушень функціо­нування, а отже, за комплексного підходу до лікування ­можливе ­повне відновлення функції стопи після завер­шення курсу приймання препарату. Реабілітаційний період для повного відновлення функції стопи передбачає дозовані наванта­ження і відпо­відні фізичні вправи. Для пацієнтів, які не отримали відповіді на медикаментозну терапію та застосування інших допоміжних засобів, а також для осіб із ново­утвореннями або переломами слід розглянути хірургічне лікування.

Тематичний номер «Неврологія. Психіатрія. Психотерапія» № 3 (66) 2023 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Терапія та сімейна медицина

28.02.2024 Терапія та сімейна медицина Алгоритм терапії міофасціального больового синдрому

Міофасціальний больовий синдром (МФБС), що характеризується розвитком м’язової дисфункції та формуванням локальних хворобливих ущільнень в уражених м’язах, негативно впливає на якість життя пацієнта і потребує адекватного лікування....

19.02.2024 Терапія та сімейна медицина Перспективи застосування езетимібу

Попри значний прогрес протягом останніх десятиліть у вивченні та лікуванні дисліпідемії, атеросклеротичні серцево-судинні захворювання (ССЗ) лишаються однією з основних причин смерті в усьому світі (Tsao et al., 2022). Як основному чиннику ризику метаболічних захворювань і атеросклеротичних ССЗ дисліпідемії притаманний аномальний ліпідний профіль, зокрема високий рівень холестерину ліпопротеїдів низької щільності (ХС ЛПНЩ) (≥160 мг/дл, або ≥4,1 ммоль/л), низький рівень холестерину ліпопротеїдів високої щільності (ХС ЛПВЩ) (<40 мг/дл, або <1,0 ммоль/л) або високий рівень тригліцеридів (≥200 мг/дл, або ≥2,3 ммоль/л)....

13.02.2024 Терапія та сімейна медицина Спаскупрель проти м’язового спазму: крізь призму доказової медицини

Протягом останніх років практикуючі лікарі спостерігають зростання кількості пацієнтів, які приходять на прийом із провідною скаргою на м’язовий спазм різної локалізації – ​найчастіше мимовільні скорочення виникають у м’язах спини та шиї, шлунково-кишковому (ШКТ) чи сечостатевому тракті, значно утруднюючи не лише вживання їжі, сечовипускання, пересування в просторі, соціальні взаємодії, а й здатність до самообслуговування....

06.02.2024 Кардіологія Терапія та сімейна медицина Лікування серцево-судинних захворювань у пацієнтів з діабетом

На цукровий діабет (ЦД) 2021 р. страждало близько 537 млн осіб у всьому світі (поширеність – 10,5%), до 2045 р. їхня кількість може зрости до 783 млн (поширеність – 12,2%) (Sun et al., 2021). ЦД можна підозрювати за наявності специфічних симптомів, як-от поліурія, полідипсія, втомлюваність, розмитість зору, втрата ваги, погане загоєння ран і рецидивні інфекції. Проте цей стан може бути безсимптомним, через що ЦД не діагностують у >40% випадків (від 24 до 75%) (Beagley et al., 2014).У серпні поточного року Європейське товариство кардіологів (ESC, 2023) оновило рекомендації з лікування серцево-судинних захворювань (ССЗ) в осіб із ЦД, ґрунтуючись на оцінюванні та узагальненні наявних доказів, щоб запропонувати медичним працівникам найкращий діагностичний або терапевтичний підхід у цій популяції пацієнтів. Пропонуємо до вашої уваги основні положення цього документа, які було опубліковано у виданні European Heart Journal (2023; 44: 4043‑4140). ...