Перспективи замісної ферментної терапії: курс на комбіновані препарати бактеріального, рослинного та фунгального походження

02.11.2023

Стаття у форматі PDF

Останніми роками все більше дослідників звертаються до вивчення можливостей препаратів замісної ферментної терапії у лікуванні пацієнтів із хронічним панкреатитом та зовнішньосекреторною недостатністю підшлункової залози (ЗСНПЗ), причому особливий інтерес спричиняють ферментні препарати (ФП) нетваринного походження, оскільки мають багато переваг.
У вересні відбулася науково-практична конференція з міжнародною участю «ХV Український гастроентерологічний тиждень» за участю провідних учених України та світу, представників президії Європейської гастроентерологічної асоціації, у рамках якої президент Українського клубу панкреатологів, член Ради Європейського клубу та Міжнародної асоціації панкреатологів, доктор медичних наук, професор Наталія Борисівна Губергріц представила доповідь «Перспективи замісної ферментної терапії». 

Пропонуємо читачам огляд цієї доповіді у форматі «запитання – ​відповідь».

? Важлива складова лікування ЗСНПЗ і синдрому мальдигестії – ​використання ФП. Практика доводить, що препарати замісної ферментної терапії тваринного походження в певних випадках можуть надавати недостатню ефективність, тому сьогодні все більшої популярності набувають ФП мікробного, фунгального та рослинного походження. Якими є перспективи та переваги їх використання?

– Адекватне застосування замісної ферментної терапії дозволяє пацієнту із ЗСНПЗ зменшити вираженість симптомів, запобігти прогресуванню трофологічної недостатності, а також суттєво покращити якість життя, адже, за словами відомого арабського письменника, вченого-­енциклопедиста Абу-ль-Фараджа бін Харуна, «їжа, яка не перетравлюється, з’їдає того, хто її з’їв». Саме тому останніми роками в світі проводиться розробка нових ФП, а також дослідження особливостей їхньої дії, ефективності та безпеки, все більше зростає тенденція до використання препаратів нетваринного походження. Сьогодні ≈35% ФП, які реалізуються на світовому фармацевтичному ринку, – ​нетваринні. Лідер використання ФП нетваринного походження – ​Японія (80% ФП – ​бактеріальні, 10% – фунгальні, наприклад Санзим). Також нетваринні ФП популярні в Німеччині (Комбізім форте, Комбізім композитум, Елзім), США (Мілаза‑100, Діголаза, Розім CL, Панкреаза), Франції (Ліпанкріл), Іспанії (Ензімакс Дуал Реліз).

Важливою перевагою ФП нетваринного походження є збереження їхньої активності за рН від 3,0 до 9,0, тому вони не потребують надійної кислотостійкої оболонки. Навіть у шлунку ці препарати залишаються стійкими та можуть звільнятися з лікарської форми – ​звідси їхня висока біодоступність. Отже, при використанні ФП нетваринного походження здійснюється більш ранній гідроліз харчових субстратів.

Додаткові переваги ФП нетваринного походження:

  • широка субстратна специфічність (можуть гідролізувати субстрати, які не здатні гідролізувати ФП тваринного походження);
  • відсутність необхідності активації нетваринної ліпази жовчними кислотами (важливо при веденні пацієнтів після холецистектомії або з дисфункцією жовчного міхура / сфінктера Одді, холестатичними захворюваннями печінки);
  • стійкість нетваринної ліпази до протеаз людини і тварин;
  • відсутність придушення власної панкреатичної секреції пацієнта та навіть стимулювальний вплив на неї (посилюється у разі збільшення дози препарату);
  • збереження активності в широкому діапазоні температур;
  • наявність додаткових ферментів (наприклад, лактази), які не входять до складу ФП тваринного походження.

Також важливим є те, що ФП нетваринного походження можуть застосовуватися в хворих із гіперчутливістю до панкреатину (Adams D.B. et al., 2017).

Чи проводяться наразі дослідження ефективності та безпеки ФП нетваринного походження? Про що вони свідчать?

– Так, сьогодні показання до використання ФП нетваринного походження вже мають достатню доказову базу. Наприклад, подвійне сліпе рандомізоване плацебо-контрольоване дослідження ефективності та безпеки ФП на основі мікробної ліпази (ліпротамази) при муковісцидозі (тобто з тяжкою панкреатичною недостатністю) показало, що лікування ліпротамазою зумовлює достовірне підвищення коефіцієнту абсорбції жиру, але не впливає на коефіцієнт абсорбції азоту (рис. 1).

Рис. 1. Ефективність лікування ліпротамазою при муковісцидозі

Рис. 1. Ефективність лікування ліпротамазою при муковісцидозі

Які ФП нетваринного походження порекомендуєте призначати пацієнтам із ЗСНПЗ для відтворення процесу фізіологічного травлення?

– Ефективний і сучасний ФП – ​комбінований засіб нетваринного (бактеріального та фунгального) походження Панжест®, прототипом якого є Enzymax Dual Release (Aora Health, Іспанія). Ця дієтична добавка має унікальну систему доставки – ​«капсулу в капсулі», яка застосовується для забезпечення поступового вивільнення ферментів у певних відділах шлунково-кишкового тракту. Зовнішня (працює у кислому рН, розчинюється в шлунку) та внутрішня капсула (працює у лужному рН, розчинюється в дванадцятипалій кишці) містять різні суміші ферментів, причому, крім ліпази, амілази, протеаз, Панжест® має у складі 2 додаткових ферменти – ​глюко­амілазу й альфа-галактозидазу (табл.).

Таблиця. Унікальна система доставки препарату Панжест® – ​«капсула в капсулі»

Фермент

Зовнішня капсула

Внутрішня капсула

Усього

Ліпаза

3200 FIP

4 500 FIP

7 700 FIP

Амілаза

1720 DU

2 250 DU

3970 DU

Глюкоамілаза

11,2 AGU

6 AGU

17,2 AGU

Протеаза 4.5

2 496 HUT

500 HUT

2 996 HUT

Протеаза 3.0

12 SAPU

-

12 SAPU

Протеаза 6.0

-

1 500 HUT

1 500 HUT

Нейтральна бактеріальна протеаза

-

1 500 PC

 

1500 РС

 

Альфа-галактозидаза

-

62,5 GalU

62,5GalU

Примітки: одиниці виміру ферментів – ​FIP (міжнародна федерація фармацевтики); HUT (одиниця виміру гемоглобіну на основі тирозину); DU (одиниця виміру декстринізації); GalU (одиниця виміру активності галактозидази); AGU (одиниця виміру амілоглюкозидази); SAPU, PC (одиниця мікробної протеази).

Глюкоамілази, що містяться в засобі Панжест®, допомагають засвоювати частково перероблений крохмаль, який надходить із клітковини харчових продуктів. Оскільки димерні олігосахариди погано перетравлюються, вони можуть ферментуватися кишковими бактеріями та зумовлювати підвищене газоутворення.

Відомо, що людина та тварини з однокамерним шлунком не можуть синтезувати достатню кількість альфа-галактозидази, щоб повністю засвоїти галактосахариди; порушення їхнього перетравлення може спричинити розвиток метеоризму. Альфа-галактозидаза, яку містить Панжест®, розщеплює специфічні незасвоювані олігосахариди перед тим, як вони метаболізуються бактеріями товстого кишечнику, що зменшує утворення кишкових газів після їжі з високим умістом клітковини (Di Nardo G. et al., 2013).

Фунгальні ліпази сьогодні привернули значну увагу промисловості завдяки специфічності та стабільності в різних хімічних і фізичних умовах. Ліпази Панжесту отримують із грибів, а біотехнологія, яка стоїть за цим, стандартизована для забезпечення їхньої активності в широкому діапазоні значень рН, що дозволяє бути активними як у кислих умовах шлунка, так і більш лужних у тонкому кишечнику. Дієтична добавка Панжест® містить 3 різних протеази, з яких 2 є фунгальними, які також стандартизовані на широкий діапазон активності рН з оптимальним значенням рН за кисліших умов (у шлунку) і є стабільними в екстремальних умовах температури (Mehta A. et al., 2017).

Посилення ліполізу під впливом комплексу Панжест® в порівнянні з панкреатином на вході до дванадцятипалої кишки (в 19 разів) ­свідчить про те, що мікробні ліпази є високоефективними та стабільними, на відміну від тваринного панкреатину (рис. 2) (Schneider M.U. et al., 1986).

Рис. 2. Вплив на процеси ліполізу при застосуванні Enzymax Dual Release (прототип Панжест®) і лікарського засобу на основі панкреатину

Рис. 2. Вплив на процеси ліполізу при застосуванні Enzymax Dual Release (прототип Панжест®) і лікарського засобу на основі панкреатину

Розпад вуглеводів, індукований Enzymax Dual Release, спостерігався через 60 хв після початку процесу травлення, а через 2 год у шлунку він виявився ефективнішим у 7 разів, ніж при застосуванні панкреатину тваринного походження (рис. 3).

Рис. 3. Розпад вуглеводів, індукований Enzymax Dual Release (прототип Панжест®)

Рис. 3. Розпад вуглеводів, індукований Enzymax Dual Release (прототип Панжест®)

Ефективність протеолізу під впливом Enzymax Dual Release також була вдвічі ефективнішою після 2 год травлення в шлунку (рис. 4); крім того, ферменти зберігали протеолітичну активність протягом 2 год у кишечнику.

Рис. 4. Ефективність протеолізу під впливом Enzymax Dual Release (прототип Панжест®)

Рис. 4. Ефективність протеолізу під впливом Enzymax Dual Release (прототип Панжест®)

Отже, Панжест® може бути рекомендований лікарем до щоденного раціону харчування як додаткове джерело ферментів нетваринного походження, які сприяють повноцінному травленню жирів, вуглеводів та білків, при функціональних порушеннях травлення через дефіцит або дисбаланс травних ферментів, як-от диспепсія, дискомфорт після прийому їжі, відчуття переповнення шлунку, підвищене газоутворення під час перетравлення їжі. Панжест® рекомендований при станах, що супроводжуються ЗСНПЗ, як-от муковісцидоз, хронічний панкреатит, хірургічні втручання на верхніх відділах шлунково-кишкового тракту.

Підготував Олександр Соловйов

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 19 (555), 2023 р

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Гастроентерологія

22.01.2024 Гастроентерологія Терапія та сімейна медицина Ендокринологія Ураження кишечнику у хворих на цукровий діабет 2 типу

Спеціалісти Міжнародної діабетичної федерації (IDF) зазначають, що кількість людей в Україні із цукровим діабетом (ЦД) віком 20-79 років складає 2 млн 325 тис.; загалом у нашій країні налічується 2 млн 325 тис. хворих на ЦД різної вікової категорії. До Всесвітнього дня ЦД, який щороку відзначається 17 листопада, провідний фахівець гастроентерології, кандидат медичних наук Юлія Зіновіївна Гуркало виступила з доповіддю на ІІ Міжнародному конгресі Family Doc Congress, де обговорила особливості перебігу функціональних порушень кишечнику на тлі ЦД 2 типу....

04.01.2024 Гастроентерологія Терапія та сімейна медицина Клініко-практичне оновлення рекомендацій AGA з епідеміології, діагностики та лікування екзокринної недостатності підшлункової залози: експертний огляд

Екзокринна недостатність підшлункової залози (ЕНПЗ) – ​це розлад, спричинений нездатністю ПЗ забезпечити мінімальний / пороговий рівень специфічних травних панкреатичних ферментів у тонкому кишечнику, що спричиняє мальдигестію поживних речовин і макроелементів, унаслідок чого виникає їхній значний дефіцит. ЕНПЗ часто не діагностується, отже, пацієнти нерідко позбавлені належного лікування. Існує нагальна потреба підвищити обізнаність про цей стан, а також покращити його лікування. Метою цього експертного огляду клініко-практичного оновлення настанови Американської гастроентерологічної асоціації (AGA) є надання рекомендацій з найкращої практики щодо епідеміології, оцінки та лікування ЕНПЗ (рис.)....

29.12.2023 Гастроентерологія Оптимальна фармакологічна стратегія при синдромі подразненого кишечнику

Синдром подразненого кишечнику (СПК) є нагальною проблемою не тільки гастроентерології, а й системи охорони здоров’я в цілому, оскільки симптоми захворювання суттєво впливають на якість життя пацієнтів. Біль, здуття і дискомфорт у животі, які супроводжують пацієнтів із СПК, знижують працездатність і заважають щоденній діяльності. Спазмолітики наразі є найефективнішою стратегією усунення симптомів мультифакторних розладів осі «головний мозок – кишечник», які призводять до розвитку вісцеральної гіперчутливості, абдомінального болю і моторної дисфункції. ...

29.12.2023 Акушерство/гінекологія Гастроентерологія Лікування захворювань печінки під час вагітності

Захворювання печінки під час вагітності включають як гестаційну дисфункцію, так і гострі та хронічні печінкові розлади, що виникають випадково під час вагітності. Незалежно від того, асоційована вона з вагітністю чи вже існувала раніше, патологія печінки під час вагітності пов’язана зі значним ризиком захворюваності та смертності матері й плода. ...