Нове в офтальмології: у полі зору – рефракційні виклики

14.12.2023

У листопаді відбулася науково-практична конференція з міжнародною участю «Рефракційний пленер 2023», організована Асоціацією дитячих офтальмологів та оптометристів України. Під час заходу обговорювалися актуальні питання сучасної офтальмології: діагностика та лікування глаукоми, алергійних кон’юнктивітів (АК), злоякісних новоутворень органа зору й інших захворювань.

Професор кафедри офтальмології Національного медичного університету (НМУ) ім. О.О. Богомольця (м. Київ), доктор медичних наук Римма Леонідівна Скрипник і доцент кафедри, кандидат медичних наук Інна Дмитрівна Скрипниченко виступили з доповіддю «Сучасний погляд на лікування АК».

– Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) назвала XXI ст. століттям алергії, а саму хворобу – епідемією. За прогнозами ВООЗ, до 2025 року 50% населення світу хворітиме на алергійні захворювання. 80-90% осіб, котрі страждають на алергію, мають ураження очей; це пов’язано з тим, що завдяки анатомічному розташуванню очі безпосередньо зазнають впливу навколишнього середовища та різноманітних зовнішніх алергенів. Особливості будови очної поверхні також сприяють розвитку алергійних захворювань очей.

Найпоширенішим алергійним захворюванням ока є АК, на який страждають 15-20% населення планети. За попередніми оцінками, в Україні кількість хворих на АК дорівнює ≈8 млн осіб. АК часто поєднується з іншими алергійними захворюваннями (ринітом, астмою, дерматитом).

АК – це запальна реакція кон’юнктиви на вплив алергенів. АК належить до алергійних реакцій гіперчутливості, які виникають у сенсибілізованих осіб у момент їхнього контакту зі специфічним антигеном. У пацієнта при контакті кон’юнктиви з антигеном виникає гіперпродукція антитіл із групи IgE. В результаті взаємодії антигена з IgE, розташованими на мембрані мастоцитів кон’юнктиви, відбувається дегрануляція останніх із вивільненням медіаторів запалення (гістаміну, брадикініну, триптази, лейкотрієнів, простагландинів), виникають симптоми алергії.

Найефективніший та найбезпечніший метод попередження і лікування АК – елімінація алергену. Також використовується медикаментозна симптоматична і специфічна терапія (імунотерапія).

У місцевій терапії АК необхідно за можливості уникати використання лікарських препаратів, що містять консерванти (бензалконію хлорид). Навіть у невеликих концентраціях консервант може накопичуватися в епітелії кон’юнктиви та рогівки й зумовлювати побічні ефекти, в т. ч. алергійні реакції.

До засобів, що застосовуються для місцевої терапії АК, належать антигістамінні препарати, стабілізатори (блокатори) мастоцитів, препарати подвійної дії (блокують гістамінові рецептори, стабілізують мембрану мастоцитів), судинозвужувальні засоби, нестероїдні та стероїдні протизапальні препарати, цитостатики, сльозозамінники.

Завідувачка кафедри офтальмології Одеського національного медичного університету (ОНМУ), доктор медичних наук, професор Людмила Віленівна Венгер і кандидат медичних наук Сергій Ігорович Бурдейний представили спільну доповідь «Рефракційні виклики: без обмежень».

– Проблема аномалій рефракції є доволі поширеною; в Україні в структурі офтальмологічної патології вони посідають друге місце. Гіперметропія – переважальна клінічна рефракція в дитячому віці, проте провідне місце серед аномалій рефракції посідає саме міопія.

За прогнозами B. Holden і співавт. (2017), поширеність міопії у світовій популяції до 2050 року досягне 4758 млн (49,8%), серед яких 938 млн (9,8%) матимуть міопію високого ступеня. Це пов’язано як з урбанізацією та активною ди­джиталізацією суспільства, так і з покращенням діагностики на ранніх етапах скринінгу населення.

Аметропії високого ступеня мають професійні, медичні та соціальні наслідки для людини; в певних випадках наявність некоригованих аномалій рефракції значною мірою впливає на якість життя, професійну самореалізацію, самооцінку.

Для корекції аметропій застосовують різноманітні методики – від контактної корекції, окулярів до ексимерлазерної корекції, факічних інтраокулярних лінз (ІОЛ) і рефракційної заміни кришталика. Прогнозувати рефракційний результат факохірургії при крайніх ступенях аметропії складно.

К. Hoffer сформулював рекомендації щодо вибору формули розрахунку ІОЛ залежно від довжини ока. Для очей <22 мм рекомендується використовувати формули Haigis i Hoffer Q, у діапазоні від 22 до 24,5 мм – оцінювати показання Haigis, Hoffer Q, HolladayI тa SRK/T, на середньодовгих очах (24,5-26 мм) – HolladayI, на довгих очах (>26 мм) – SRK/T.

Для розрахунку ІОЛ на очах із довжиною ≥26 мм, використовуючи формули ІІІ покоління, L. Wang і D. Koch запропонували не оптимізацію А-константи, а внесення поправки до довжини ока, виміряного за допомогою оптичної або імерсійної біометрії.

Доволі часто основні помилки під час розрахунку оптичної сили ІОЛ пов’язані з проведеними раніше рефракційними втручаннями на рогівці, а також із тривалою історією носіння контактних лінз або зробленими перед розрахунком апланаційними дослідженнями.

Метою роботи дослідників кафедри офтальмології ОНМУ було отримання максимального рефракційного результату та цільової рефракції у пацієнтів із крайніми ступенями аметропії після факоемульсифікації. У дослідженні взяли участь 57 пацієнтів (102 ока) з аметропією. 1-ша група – 47 хворих (87 очей), аксіальна довжина – від 26,72 до 34,42 мм; 2-га група – 10 пацієнтів (15 очей), аксіальна довжина – від 18,46 до 22,28 мм.

Усім хворим провели стандартне офтальмологічне обстеження і факоемульсифікацію з імплантацією штучного кришталика згідно з розрахунком, який відповідав цільовій рефракції. Оперативне втручання з рефракційною метою проведено на 12 очах (13,8%) у 1-й групі та 2 (13,3%) очах у 2-й групі.

Гострота зору ≥0,3 була досягнута в 75,9% хворих 1-ї групи (до операції – 34,5%) і у 86,7% пацієнтів 2-ї групи (до операції – 66,7%). Гостроту зору ≥0,7 досягнуто в 49,4% хворих 1-ї групи (до операції – 6,9%) і в 60,0% пацієнтів 2-ї групи (до операції – 6,7%).

На підставі аналізу результатів дослідження зроблено такі висновки:

  • підготовка пацієнтів із крайніми ступенями аметропії до оперативного втручання є важливим етапом для отримання максимального рефракційного та естетичного результату, a також покращення якості життя;
  • передопераційна гігієна та санація повік, застосування безконсервантних препаратів, а саме сльозозамінників, антибіотиків, протизапальних стероїдних та гіпотензивних препаратів, вживання нутрицевтиків – це важливі складові для отримання оптимального стану поверхні ока в периопераційному періоді та для тривалого збереження отриманих зорових функцій у майбутньому;
  • максимальні ступені аметропії не є вироком для покращення якості життя та зорових функцій пацієнтів;
  •  пацієнти з високою аксіальною міопією в результаті факохірургії можуть отримати високі зорові функції (клінічне одужання).

Член-кореспондент НАМН України, голова правління ГО «Асоціація дитячих офтальмологів та оптометристів України», завідувач кафедри офтальмології та оптометрії післядипломної освіти Інституту післядипломної освіти НМУ ім. О.О. Богомольця, доктор медичних наук, професор Сергій Олександрович Риков у своєму виступі зосередився на тлумаченні патології рогівки при хірургії катаракти.

– Близько 50% пацієнтів, яким виконано операцію щодо катаракти, повністю не задоволені результатом хірургії. 87% хворих, котрі мали хірургію катаракти чи рефракційну хірургію, отримали симптоми сухого ока після операції. 50% пацієнтів після хірургії щодо катаракти мають ознаки ушкодження очної поверхні при забарвленні рогівки. Найпоширеніші причини невдоволення в пацієнтів із мультифокальними імплантатами – хвороба сухого ока та залишкова рефракційна помилка.

Слід зауважити, що не в усіх хворих, котрі мають набряк у післяопераційному періоді після факоемульсифікації, спостерігається дистрофія Фукса. За наявності набряку рогівки після операції необхідно перевірити, чи не було ускладнень під час проведення операції, а також виключити вроджені аномалії рогівки. Також слід виключити можливі проблеми з ІОЛ (можливо, необхідно замінити ІОЛ) і з ендотелієм (слід провести конфокальну біомікроскопію на другому оці).

Пацієнти, які мали в анамнезі рефракційну хірургію, вимагатимуть високого рівня досконалості для проведення в них хірургії катаракти. На жаль, у деяких медичних центрах досягти цього складніше, а виконати досконалу факоемульсифікацію неможливо. Проблемою є те, що біометри та формули для визначення ІОЛ не розроблені для «нефізіологічних» рогівок.

За хірургії катаракти важливим є стан поверхні ока. Значну роль у гостроті зору відіграє слізна плівка. Сльоза – це комплекс із ліпідів, білків, муцину й електролітів, який є основою заломлення променів світла. При захворюваннях поверхні ока визначається менша кількість антимікробних білків, факторів росту, перехід до прозапальних цитокінів, менш розчинний муцин, що впливає на в’язкість, активовані протеази, які руйнують матрицю.

На жаль, сухість очей усе ще не сприймається як проблема для хірургії катаракти. Проте вона може вплинути на вимірювання за межами 1 дптр. Проблема може бути помічена вже на операційному столі, тому оцінка сухого ока має бути складовою передопераційної підготовки.

Перед хірургією катаракти важливо вилікувати очну поверхню. Водночас не менш важливими є мінімізація контактної хірургії (необхідні та продумані дії на операційному столі) і захист рогівки під час операції. Слід застосовувати лише очні краплі без консервантів. Також необхідно визначитися, чи можна тимчасово замінити гіпотензивні краплі пероральним ацетазоламідом; можливо, пацієнт спочатку потребує хірургічного / лазерного лікування глаукоми, а потім – хірургії катаракти.

Якщо в пацієнта була операція на рогівці (трансплантат, кільця, факічна ІОЛ), не рекомендовано розглядати імплантацію торичної ІОЛ, а доцільніше імплантувати звичайну монофокальну лінзу.

Аналіз помилок і вивчення та впровадження новітніх технологій допомагають уникнути небажаних наслідків під час і після оперативного втручання, а також невдоволення пацієнтів результатом хірургії.

Завідувачка відділу офтальмопатології дитячого віку НДІ «Інститут очних хвороб та тканинної терапії ім. В.П. Філатова НАМН України» (м. Одеса), член президії Європейської асоціації офтальмологів, доктор медичних наук, професор Надія Федорівна Боброва виступила з доповіддю «Вроджені катаракти та прогресуюча міопія: який взаємозв’язок?».

– Міопія – дефект (аномалія рефракції) зору, за якого зображення формується не на сітківці, а перед нею. Найрозповсюдженіша причина міопії – збільшення (відносно нормальної) довжини очного яблука, внаслідок чого сітківка розташовується за фокальною площиною.

Останнім десятиліттям спостерігається зростання кількості людей з міопією. В Європі виявляється 30-40% випадків, у Південно-Східній Азії – до 70%. Насамперед страждає молодь: у школярів міопія виявляється від 2,3 до 16%, у студентів – ще більше.

Зорова депривація сітківки зумовлює зниження різкості та контрасту, а також розвиток деприваційної міопії. При встановленні матового скла перед оком стан розвивався від декількох днів до тижнів. Проведені дослідження стали основою теорії змін ретинального дефокусу розвитку та прогресування міопії (Hung G.K., Ciuffreda K.J., 2003).

Рефрактогенез ока, тобто розвиток оптичної системи ока в процесі зростання дитини, має 2 періоди. Період раннього рефрактогенезу – ріст черепа, очниці, очного яблука відповідно до індивідуального генетичного коду. Період пізнього рефрактогенезу відбувається в 14-23 роки. В цей період спостерігається адаптаційна міопія – пристосувальна реакція на зорове середовище.

Проведено дослідження з метою вивчення розвитку дериваційної міопії на очах із вродженими частковими катарактами в дітей при зниженні гостроти залишкового зору <0,2. Під час випробування встановлено факт збільшення передньозаднього розміру ока із формуванням деприваційної осьової міопії на очах дітей із вродженими катарактами при зниженні гостроти залишкового зору до 0,1-0,17. Проте ще належить з’ясовувати, які механізми впливають на рефрактогенез катарактальних і псевдофакічних очей.

Для запобігання розвитку деприваційної міопії на очах із вродженими частковими катарактами необхідно здійснювати більш ранні операції з видалення катаракти за зниження гостроти залишкового зору <0,2.

Підготував Олександр Соловйов

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 20 (557), 2023 р

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Терапія та сімейна медицина

23.04.2024 Кардіологія Ревматологія Терапія та сімейна медицина Застосування препаратів кальцію і кальцифікація судин: чи є зв’язок?

Як відомо, кальцій бере участь у низці життєво важливих функцій. Хоча більшість досліджень добавок кальцію фокусувалися переважно на стані кісткової тканини та профілактиці остеопорозу, сприятливий вплив цього мінералу є значно ширшим і включає протидію артеріальній гіпертензії (передусім у осіб молодого віку, вагітних та потомства матерів, які приймали достатню кількість кальцію під час вагітності), профілактику колоректальних аденом, зниження вмісту холестерину тощо (Cormick G., Belizan J.M., 2019)....

23.04.2024 Ревматологія Терапія та сімейна медицина Погляди на терапію глюкокортикоїдами в ревматології: епоха конвергенції

Після десятиліть, а часом і запеклих суперечок про переваги та недоліки застосування глюкокортикоїдів (ГК) досягнута певна конвергенція. Сучасні рекомендації лікування таких захворювань, як ревматоїдний артрит (РА), ревматична поліміалгія (РПМ) та васкуліт великих судин відображають поточний стан консенсусу терапії ГК. Однак залишаються відкритими питання щодо можливості тривалого лікування дуже низькими дозами ГК у пацієнтів із РА, а також успішності пошуку інноваційних ГК (лігандів ГК-рецепторів) із покращеним співвідношенням користь/ризик....

23.04.2024 Алергія та імунологія Терапія та сімейна медицина Інгібітори лейкотрієнових рецепторів у лікуванні бронхіальної астми та інших алергічних захворювань

Серед препаратів, які мають велику доказову базу щодо лікування пацієнтів із захворюваннями дихальних шляхів з алергічним компонентом, особливий інтерес становлять антагоністи лейкотрієнових рецепторів (АЛТР). Ці препарати мають хорошу переносимість у дорослих та дітей, а також, на відміну від інгаляційних кортикостероїдів (ІКС), характеризуються високим комплаєнсом, тому посідають чільне місце в лікуванні пацієнтів із респіраторною патологією. У лютому відбувся міждисциплінарний конгрес із міжнародною участю «Життя без алергії International» за участю провідних вітчизняних міжнародних експертів. Слово мав президент Асоціації алергологів України, професор кафедри фтизіатрії та пульмонології Національного університету охорони здоров’я України ім. П.Л. Шупика (м. Київ), доктор медичних наук Сергій Вікторович Зайков із доповіддю «Місце АЛТР у лікуванні пацієнтів із респіраторною патологією». ...

23.04.2024 Алергія та імунологія Терапія та сімейна медицина Алгоритм діагностики та лікування пацієнта з алергічним ринітом

Розбір клінічного випадку...