6 січня, 2024

Оцінка функціонального стану нирок

Автори:

Завідувач кафедри нефрології та нирково-замісної терапії Національного університету охорони здоров’я України імені П.Л. Шупика, доктор медичних наук, професор Стелла Вікторівна Кушніренко

Настанови KDIGO 2023 року

За матеріалами конференції

Збільшення кількості пацієнтів із хронічною хворобою нирок (ХХН) пов’язане як із демографічним старінням населення, так і зі зростаючою поширеністю судинних захворювань, аутоімунної патології, цукрового діабету. Метою ранньої діагностики та лікування ХХН є уповільнення погіршення функції нирок та запобігання розвитку ускладнень. Наслідки ниркової недостатності включають не тільки порушення видільної та концентраційної функцій, а й вплив на суміжні системи та органи. Зокрема, відомо, що ризик серцево-судинних захворювань зростає при протеїнурії, навіть за відсутності порушення функції нирок.

27 жовтня відбувся 4‑й випуск циклу семінарів «Хвороби нирок та сечовивідних шляхів». Важливість запобігання прогресуванню ниркової недостатності, сучасні методи діагностики та етапність призначення лікування хворим на ХХН або пацієнтам групи високого ризику її розвитку були широко висвітлені в доповіді «Оцінка функціонального стану нирок. Настанови KDIGO 2023 року», яку представила завідувач кафедри нефрології та нирково-замісної терапії Національного університету охорони здоров’я України імені П.Л. Шупика, доктор медичних наук, професор Стелла Вікторівна Кушніренко.

Ключові слова: хронічна хвороба нирок, швидкість клубочкової фільтрації, альбумінурія, креатинін, співвідношення альбумін/креатинін, цистатин С.

Цьогорічні настанови Ініціативи щодо покращення глобальних результатів лікування захворювань нирок (Kidney Disease: Improving Global Outcomes – KDIGO) насамперед орієнтовані на оцінку функціонального стану нирок і прогнозування пов’язаних із цим ризиків: 149 сторінок із 339 присвячені саме таким питанням. Утім в останньому документі з’явилися нові кластери діагностики ХХН, які поділяються на чотири види:

гломерулярні захворювання (діабетичне ураження, системні аутоімунні захворювання, неоплазії, вплив медикаментів, а також різноманітні морфологічні види гломерулонефриту);
тубулоінтерстиціальні захворювання (системні захворювання, саркоїдоз, вплив сечової кислоти, інфекції сечових шляхів, сечокам’яна хвороба, обструкції сечовивідних шляхів);
судинні захворювання (атеросклеротичне ураження нирок, ураження під впливом артеріальної гіпертензії, ішемічне ураження, емболії, системні васкуліти, тромботична мікроангіопатія, системний склероз та ін.);
кістозні та вроджені вади (полікістозна хвороба нирок, синдром Альпорта, хвороба Фабрі, ниркова дисплазія, медулярна кістозна хвороба, подоцитопатія).

Діагностика ХХН передбачає проведення тестування у пацієнтів як із групи ризику, так і з установленим діагнозом, що включає вимірювання альбуміну в сечі та оцінку швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ). У разі випадкового виявлення або підвищеного співвідношення альбумін/креатинін (САК), або низької розрахункової ШКФ (рШКФ) за формулою CKD-EPI необхідно повторити аналіз сечі на вміст альбуміну і тести на визначення ШКФ для підтвердження наявності ХХН. Не слід припускати хронічного перебігу хвороби, оскільки на будь-якому етапі може виникнути гостре ураження нирок. Уже при первинному виявленні варто розглядати можливість початку лікування ХХН, якщо хронізація вважається ймовірною.

Для максимально точної оцінки функції нирок слід враховувати рШКФ на додаток до сироваткових концентрацій маркерів фільтрації (креатиніну, цистатину С), використовуючи валідність рівняння. Отриманий показник необхідно округлити до найближчого цілого числа та, відповідно, площі поверхні тіла у дорослих (у мл/ хв/1,73 м²). Визначені рівні ШКФ <60 мл/хв/1,73 м² мають бути позначені як низькі. Повідомляючи рівні маркерів фільтрації, необхідно враховувати рівень креатиніну, округлений до найближчого цілого числа, коли показник виражається у стандартних міжнародних одиницях (ммоль/л), надалі округляючи значення до найближчого сотого цілого числа, вираженого в умовних одиницях (мг/ дл).

Для визначення рівня цистатину С у сироватці крові необхідно враховувати показник, округлений до найближчого сотого цілого числа в умовних одиницях (мг/дл). Вимірювати маркери фільтрації слід за допомогою конкретного, точного аналізу з калібруванням (коефіцієнт варіації [CV] <2,3% для креатиніну та 2,0% для цистатину С). Також необхідно використовувати ферментативний метод визначення креатиніну. Дослідження крові на вміст креатиніну слід здійснювати в лабораторії впродовж не більш ніж 12 год після венепункції. Якщо проводиться аналіз на цистатин С, варто у цьому ж зразку крові виміряти креатинін, щоб була доступною для обчислення ШКФ за формулою на основі показників креатиніну і цистатину С (рШКФ_cr-cys).

Згідно з настановою, стандарти забезпечення точності та надійності оцінки ШКФ із використанням рівнів креатиніну та цистатину С включають наступні твердження:

лабораторії, що вимірюють креатинін у немовлят або малолітніх дітей, мають гарантувати, що їхній процес контролю якості включає найнижчу межу очікуваного діапазону цінності для групи інтересів;
послідовне використання ферментативних аналізів креатиніну в дітей, враховуючи вищий відносний вплив некреатинінових хромогенів на виміряний креатинін у дітей за допомогою аналізу Яффе і високу поширеність жовтяничних та гемолізованих проб у період новонародженості.

При величині рШКФ <90 мл/хв/1,73 м² можна позначити її як низьку в дітей старше 2 років. До особливостей розрахунку ШКФ у педіатричній практиці відносять:

використання перевірених рівнянь для оцінки ШКФ, а також показник ШКФ на основі креатиніну сироватки крові (рШКФ_cr);
використання одного й того самого рівняння в межах географічних регіонів (як визначено локально, наприклад континент, країна, регіон);
у межах певних регіонів рівняння можуть різнитися для дорослих і дітей;
врахування раси як окремої змінної при обчисленні рШКФ слід уникати.

Для оцінки альбумінурії встановлені рекомендації для лікарів та постачальників медичних послуг. У всіх випадках перше ранкове сечовипускання є кращим для діагностики в дорослих та дітей. Необхідно використовувати наступні вимірювання для початкового тестування альбумінурії у порядку зменшення переваги:

САК у сечі;
співвідношення загального білка до креатиніну у сечі;
аналіз сечі на альбумін та САК із реактивною смужкою з автоматичним зчитуванням;
аналіз сечі на загальний білок із реактивною смужкою з ручним зчитуванням.

Слід враховувати наступні положення стандартів лабораторної звітності та обробки біологічного матеріалу, щоб забезпечити точність і надійність висновків щодо оцінюваних зразків сечі:

Зразки аналізують свіжими або зберігають при температурі 4 °C не довше 7 діб.
Зразки не слід зберігати замороженими при температурі -20 °C.
Повідомляти про показники САК у зразках сечі на додаток до загальної концентрації альбуміну у сечі.
Визначати САК із точністю до одного символу після коми у мг/ммоль або мг/г.

На сьогодні, згідно із вказівками KDIGO 2023 року, пропонуються наступні тести на визначення рШКФ для підтвердження наявності ХХН:

у дорослих із групи ризику ХХН, якщо визначений цистатин С, наявну стадію ХХН рекомендовано оцінювати за комбінацією креатиніну та цистатину С (рШКФ_cr-cys) або, якщо це недоступно, використовувати рШКФ на основі креатиніну (рШКФ_cr) – 1B;
хронічний перебіг (>3 міс) може бути встановлений на підставі наступних тверджень: огляд попередніх вимірювань/оцінок ШКФ; аналіз минулих вимірювань альбумін- або протеїнурії, результатів мікроскопічних, візуалізаційних досліджень (зменшення розміру нирки, кортикального шару, товщини паренхіми); патологічні знахідки нирок (фіброз, атрофія); історія хвороби, особливо стани, які, як відомо, спричиняють або сприяють розвитку ХХН; показані повторні вимірювання протягом 3 міс і після цього періоду.

Скринінг ХХН включає вимірювання як альбуміну у сечі (табл. 1), так і рШКФ. Остання разом із САК є доведеними маркерами ХХН та ренопротекції. У нефрології використовуються наступні розрахункові формули ШКФ:

ШКФ за формулою CKD-EPI в осіб старше 18 років;
ШКФ за формулою CKD-EPI на основі показників креатиніну сироватки крові – CKD-EPI Creatinine (2009);
ШКФ за формулою CKD-EPI на основі показників креатиніну та цистатину С сироватки крові – CKD-EPI Creatinine-Cystatin C (2012);
ШКФ за формулою CKD-EPI на основі показників цистатину С сироватки крові – CKD-EPI Cystatin C (2012).

Таблиця 1. Категорії альбумінурії при ХХН
Категорія	Добова втрата із сечею	САК (приблизний еквівалент)		Значення
Категорія	мг/24 год	мг/ммоль	мг/г	Значення
А1	<30	<3	<30	Нормальна або незначно підвищена
А2	30-300	3-30	30-300	Помірно підвищена
А3	>300	>30	>300	Виразно підвищена
Примітка. Значення А2 відповідає мікроальбумінурії, А3 — макроальбумінурії.

Доповідач зауважила, що настанови KDIGO 2023 року рекомендують використовувати комбіновану формулу розрахунку ШКФ (рШКФ_cr-cys) у клінічних ситуаціях, коли тест на рШКФ_cr є менш точним і показник ШКФ впливає на прийняття клінічних рішень (табл. 2).

Таблиця 2. Захворювання, при яких слід проводити коригований розрахунок ШКФ
Домен	Специфічний клінічний стан	Причина зменшення точності	Коментарі до оцінки ШКФ
Габітус тіла та зміни м’язової маси	Нервова анорексія	Не пов’язані з показником ШКФ зміни концентрації сироваткового креатиніну	Оцінка рШКФ_cys може бути доцільна, якщо немає супутніх захворювань, крім зменшення м’язової маси
	Екстремальний спорт/вправи/бодібілдинг	Не пов’язані з показником ШКФ зміни концентрації сироваткового креатиніну	Оцінка рШКФ_cys може бути доцільна, якщо збільшення м’язової маси є єдиним відхиленням
	Ампутація нижньої кінцівки вище коліна	Не пов’язані з показником ШКФ зміни концентрації сироваткового креатиніну	Оцінка рШКФ_cys може бути доцільною у пацієнтів без інших супутніх захворювань. Запропонуйте тест на визначення рШКФ_cr-cys у пацієнтів із супутніми захворюваннями
	Травма спинного мозку з параплегією/парапарезом або квадриплегією/квадрипарезом	Не пов’язані з показником ШКФ зміни концентрації сироваткового креатиніну	Оцінка рШКФ_cys може бути доцільною у пацієнтів без інших супутніх захворювань. Запропонуйте тест на визначення рШКФ_cr-cys у пацієнтів із супутніми захворюваннями
	Ожиріння ІІІ ступеня (індекс маси тіла >40 кг/м²)	Не пов’язані з показником ШКФ зміни концентрації сироваткового креатиніну і цистатину С	Оцінка рШКФ_cr-cys виявилась найточнішою

Окремо доповідач відмітила зміни рівня цистатину С при прийомі медикаментів (табл. 3).

Таблиця 3. Особливості розрахунку ШКФ при прийомі лікарських засобів
Домен	Специфічний клінічний стан	Причина зменшення точності	Коментарі до оцінки ШКФ
Ефект ліків	Стероїди (анаболіки, гормони)	Не пов’язані з показником ШКФ зміни концентрації сироваткового креатиніну. Ефект впливу на вміст цистатину С невідомий	Фізіологічний вплив на вміст цистатину С невідомий, можна припустити тест на визначення рШКФ_cr-cys
	Зменшення канальцевої секреції	Не пов’язані з показником ШКФ зміни концентрації сироваткового креатиніну	Оцінка рШКФ_cys може бути доцільною, якщо ліки впливають лише на креатинін і немає супутніх захворювань. Запропонуйте використовувати ШКФ, виміряну на основі екзогенних факторів фільтрації (mGFR — measured Glomerular Filtration Rate), для прийняття рішень про лікування на основі рівня ШКФ
	Антибіотики широкого спектра дії, що знижують екстраренальну елімінацію	Не пов’язані з показником ШКФ зміни концентрації сироваткового креатиніну	Оцінка рШКФ_cys може бути доцільною, якщо ліки впливають лише на креатинін і немає супутніх захворювань. Запропонуйте використовувати mGFR для прийняття рішень про лікування на основі рівня ШКФ

Професор С.В. Кушніренко більш детально зупинилася на цінності визначення цистатину С для діагностування ХХН. Цей неглікозильований білок належить до 2‑ї групи генетичної родини цистатинів (молекулярна маса – 13,4 кДа) і складається зі 122 амінокислот, а за функціями відноситься до сімейства інгібіторів цистеїнових протеїназ. Цистатин С, який продукується більшістю ядерних клітин, визначається в біологічних рідинах у достатньо високих концентраціях. Він відповідає основним вимогам для оцінки фільтрації: вільно фільтрується у клубочках, не реабсорбується і не секретується в канальцях. Цей показник використовується в наступних випадках:

для діагностики і моніторингу порушення видільної функції нирок;
для ранньої діагностики прееклампсії у вагітних;
як ідеальний маркер ШКФ у педіатрії;
для діагностики ранньої діабетичної нефропатії;
як високочутливий маркер серцево-судинних ускладнень;
для підбору дозування потенційно нефротоксичних лікарських засобів і оцінки нефротоксичності рентгеноконтрастних препаратів.

Будь-яка зміна ШКФ, навіть незначна, відображається зміною сироваткового рівня цистатину С, і саме з цієї причини підвищення останнього виявляють значно раніше при ХХН. У міру зниження функції нирок концентрація цистатину С підвищується і часто виявляється до того, як відбудеться помітне зниження ШКФ. На відміну від креатиніну, на концентрацію цистатину С не впливають маса тіла та м’язів, вік, стать, раса, особливості дієти. Виявлення незначних змін ШКФ має вирішальне значення для раннього діагностування ХХН. Рівень креатиніну в сироватці крові починає підвищуватися тільки на 3‑й стадії захворювання, коли вже втрачено приблизно 50% ниркової функції («сліпа зона» креатиніну). Незначні зміни ШКФ на 1-2‑й стадії ХХН не проявляються зміною концентрації креатиніну, а можуть бути ідентифіковані за допомогою цистатину С завдяки його високій чутливості та специфічності.

У пацієнтів із стадіями G3-G5 ХХН рекомендовано використовувати рівняння ризику KFRE (Kidney Failure Risk Equation) для оцінки абсолютного ризику ниркової недостатності (1А). За даними KDIGO 2023, необхідно використовувати рівняння прогнозу, що стосується конкретного захворювання, у пацієнтів з імуноглобуліновою нефропатією та аутосомно-домінантною полікістозною хворобою нирок:

рШКФ 30-60 мл/хв/1,73 м² – ризик ниркової недостатності >3-5% протягом 5 років;
рШКФ <30 мл/хв/1,73 м² – ризик ниркової недостатності >10% протягом 2 років;
рШКФ <20 мл/хв/1,73 м² – ризик ниркової недостатності >40% протягом 2 років.

Клінічні настанови з менеджменту хронічного ураження нирок KDIGO 2023 року мають на меті допомогти лікарям у наданні медичної допомоги дорослим і дітям із ризиком розвитку ХХН, у тому числі за наявності коморбідної патології, вроджених вад та контраст-індукованого ураження нирок. Розробка настанов ґрунтується на дотриманні принципу доказовості оглядів та аналізі даних і є золотим стандартом при веденні хворих на ХХН або пацієнтів групи високого ризику.

Підготовувала Катерина Пашинська

Тематичний номер «Урологія. Нефрологія. Андрологія» № 4 (31), 2023 р.

Номер: Тематичний номер «Урологія. Нефрологія. Андрологія» № 4 (31), 2023 р.