Постінсультна депресія: зв’язок із когнітивним відновленням

22.03.2024

Стаття у форматі PDF

Інсульт – ​одне з найпоширеніших цереброваскулярних захворювань, яке є причиною тривалих психічних розладів і фізичної інвалідності. Постінсультна депресія (ПІД) належить до досить частих нервово-психічних ускладнень у пацієнтів після інсульту. Механізмам її розвитку притаманні складність, множинність і різноманітність процесів, що чинять серйозний вплив на якість життя та прогноз пацієнтів. Вважається, що до 2030 року депресія стане основною причиною глобального соціального тягаря хвороб у всьому світі (Herrman et al., 2019).

Інсульт посідає третє місце за показником інва­лідності та друге – серед причин ­смерті у всьому світі. Щороку налічується близько 16 млн випадків інсультів, серед яких 6 млн закін­чуються летально і ще 5,5 млн хворих мають значний ступінь інвалідності, що призводить до негативних наслідків для здоров’я, ­соціального та економічного розвитку (Johnson et al., 2019). Пацієнти, які раніше перенесли інсульт, мають значно вищий ризик розвитку реци­диву (ВООЗ, 2022b). Прямі витрати на людину протягом року після інсульту становлять близько 58  200 доларів США (Rajsic et al., 2019).

Одним із найпоширеніших симптомів психічних розладів після інсульту є депресія з прогнозованою поширеністю від 18 до 33% (Medeiros et al., 2002; Guo et al., 2022; Cai et al., 2019). Загалом для ПІД характерні легкі когнітивні порушення (ЛКП), зменшення рівня енергійності, апатія, розлади сну, зниження інте­ресу до життя, пасивність, песимістичні настрої й навіть випадки суїциду. ПІД призводить до рецидиву інсульту. Її непросто діагностувати, оскільки багато пацієнтів з інсультом мають когнітивні та мовленнєві порушення, що також перешко­джає їхній реабілітації. Крім того, ПІД є одним із вагомих чинників ризику довгострокових несприятливих наслідків для фізичного та психічного здоров’я пацієнтів після інсульту, що зумовлює зниження якості життя та підвищення показника смертності (Schцttke et al., 2020; Stein et al., 2018). Як зазначають дослід­ники, психосоціальні чинники, пов’язані з інсуль­том, погіршують симптоми ПІД, негативно позначаються на ­повсякденному житті пацієнтів після інсульту (Gainotti et al., 1999; Tsouna-Hadjis et al., 2000; Malliarou et al., 2023).

Роль ГАМК-ергічного дефіциту в етіології депресивних розладів

Після інсульту в тканинах головного мозку виникає гостра ішемія / гіпоксія, що призводить до дисфункції іонного транспорту та змін іонного гомеостазу, а також до порушення вивіль­нення та зворотного захоплення глутамату та пере­вантаження внутрішньоклітинним кальцієм, призводячи додатково до швидкого ­підвищення рівня глутамату в цереброспінальній рідині. Ці каскадні реакції зумовлюють заги­бель нейронів (Suzuki et al., 2022; Gruenbaum et al., 2020). Надмірне вивільнення глута­мату може спричинити синаптичну екзайто­токсичність через загострення окислюваль­ного стресу та запалення. Медіатори запалення, своєю чергою, можуть перешко­джати рівням позаклітинного глутамату, знижуючи здатність мікроглії та астроцитів поглинати останній (Tomasetti et al., 2017; Haroon et al., 2017). У бага­тьох дослі­дженнях повідомлялося про вищі ­рівні глутамату та його метаболітів як у ­крові, так і в спинномозковій рідині пацієнтів із ПІД, особ­ливо у фронтальній корі (Madeira et al., 2018; Sanacora et al., 2011). Є дані про те, що пору­шення виконавчої функції (незначний, але помітний когнітивний дефіцит у пацієнтів із ЛКП), залежить від рівня γ-аміномасляної кислоти (ГАМК). Зниження когнітивних функцій супрово­джується витонченням кори головного мозку, яка має вищий рівень ГАМК, ніж біла речовина. Дослі­джуючи взаємозв’язки між рівнями ГАМК, товщиною кори та виконавчою функцією, встановлено, що нижчі ­рівні ГАМК у передній (ППК) та задній поясній корі (ЗПК) суттєво пов’язані з погіршенням виконавчої функції у пацієнтів із ЛКП (Xiaona et al., 2023). За даними дослі­дження, рівні ГАМК були чутливішими, ніж структурні зміни в ППК і ЗПК, як показники зниження виконавчої функції у пацієнтів із ЛКП. Ці результати підтверджують, що рівні ГАМК у ППК і ЗПК ­можуть слугувати потенційними діагностич­ними маркерами порушення виконавчої функції в разі ЛКП. Крім того, як зазначають дослідники, ГАМК і нейрони прилеглого ядра (NAc), які експресують рецептори дофаміну D1, модулюють ­стани свідомості (Luo et al., 2018). Більшає також дока­зів, що вказують на зв’язок між вели­кими депресивними розладами (ВДР) і ­різними ­типами ГАМК-ергічного дефіциту. ВДР супрово­джу­ється зниженою концентра­цією в мозку інгібіторного нейромедіатора ГАМК, а також змі­нами субодиничного складу головних рецепторів (ГАМК-А-рецепторів), що опосередковують ГАМК-ергічне інгібу­вання. Найпереконливіший доказ того, що ГАМК-­ергічний дефіцит може призводити до розвитку депресивних розладів, базується на знижених даних рівнів ГАМК у плазмі та спинномозковій рідині або резекції кортикальної тканини паці­єнтів із депресією. ГАМК-ергічне збу­дження незрілих нейронів у зубчастій звивині було ідентифіковано як ключовий механізм, що забезпечує трофічну підтримку та контролює дендритне дозрівання і виживання нейронів (Luscher et al., 2010). Власне, зниження активності ГАМК-­ергічної системи відбувається за тривожних, рухо­вих і когнітивних розладів, а також за хронічної ішемії мозку. Крім зниження активності гальмівного медіатора – ​ГАМК, при тривожних розладах та хронічному впливі стресових чинників спостерігається підвищення активності головного медіатора збу­дження в центральній нервовій системі (ЦНС) – ​глутамату.

Амінокислотні нейромедіатори можуть бути однаково залучені до розвитку ПІД. З ­огляду на це, корекція ГАМК-ергічних процесів у ЦНС та відновлення балансу між процесами гальмування і збу­дження є важливими аспектами ­ведення пацієнтів із ­психосоматичними та психо­вегетативними симптомами. Для ­цього нині застосовують ГАМК-ергічні засоби, що ­мають нейропротекторний (дуже ­важливо в разі інсульту) та виразний інтелектуально-­мнестичний ефекти, а також кофактори синтезу ГАМК (вітамін В6 і магній). Унікальним у цьому відношенні є комплекс Гамалате В6, що ­являє ­собою багатокомпонентну комбінацію, до ­складу якої входять ГАМК, γ-аміно-β-оксимасляна кислота, магнію глутамату гідробромід і вітамін В6. Гамалате В6 поєднує чотири природні мета­боліти мозку, які допомагають регулю­вати фізіологічні процеси перезбу­дження. Вказа­ний препарат чинить мультимодальну дію із взаємо­потенціювальним ефектом компонентів: ­подвійну ноотропну дію, антигіпоксичну, вазо­тропну, одночасно протитривожну та антидепресивну, а також помірну антиконвульсивну.

Нейрозапалення

Нейрозапалення, що супрово­джує інсульт, визначається як активація імунної системи, призводить до депресивного фенотипу, якому притаманна тяжка симптоматика та підвищення показника захворюваності та смертності (Maes et al., 2012), Крім того, нейрозапалення пов’я­зане з негативним прогнозом, стійкістю до ліку­вання та погіршенням якості життя. Велика кількість доказів підтвер­джує позитивний зв’язок між високими концентраціями запальних цитокінів у сироватці крові та спинномозковій рідині (СМР), тяжкістю депресії та резистентністю до лікування (Osimo et al., 2019). Цитокіни – ​це сигнальні молекули, які регулюють імунну систему і можуть активувати або пригнічувати запалення. Прозапальні цитокіни проходять через гематоенцефалічний бар’єр або вироб­ляються нейронними клітинами, порушуючи регуляцію нейротрансмісії та нейросхем (Miller et al., 2013). Дисбаланс між про- та протизапальними цитокінами призводить до розвитку депресії. Так, за даними метааналізу, пацієнтів, які стаждають на депресію, мають підвищені рівні сироваткових прозапальних (IL‑1β, IL‑2, IL‑6, IL‑12, TNF-α) та зниження протизапальних цито­кінів (IL‑4, IL‑10, трансформувальний фактор росту [ТФР]-β1) порівняно з ­особами без депресії (Osimo et al., 2020). Запалення як невід’ємний патологічний компонент когні­тивних розладів і церебральної ішемії зумовлює ­прогресування нейродегенерації. Власне, за цереб­ральної ішемії запальні реакції охоплюють астроцитоз і мікрогліоз, посилення вивільнення запальних цитокінів і ядерного фактора каппа B (NFκB). Норма­лізація імунних сигналів, експресії цито­кінів і нітрооксидантного балансу зменшує тяжкість депресії (Gazal et al., 2013).

Ризик геморагічного інсульту

Депресія не лише пов’язана з багатьма захво­рюваннями, а й сама собою може бути незалежним чинником ризику розвитку внутрішньо­мозкового крововиливу (Pan et al., 2011). Крім того, дані обсерваційних дослі­джень свідчать про підвищений ризик внутрішньо­черепного крововиливу (ВМК) і у пацієнтів, які отримують селективні інгібітори зворотного захоп­лення серотоніну (СІЗЗС), які є першою ­лінією терапії за депресії. Під час аналізу даних двадцяти чотирьох обсерваційних та трьох рандомізованих дослі­джень (4  844 090 пацієнто-­років спостереження) було виявлено, що ті, хто приймав СІЗЗС, мали підвищений ризик ВМК порівняно з контрольною групою (відносний ризик 1,26; 95% ДІ 1,11‑1,42) (Jensen et al., 2019).

Оптимальна корекція нейрозапалення, зважаючи на ризик розвитку геморагічних ускладнень у пацієнтів із ПІД, потребує застосування ефективних лікарських засобів. Сьогодні одним із таких препаратів, похідним саліцилової кислоти, є Трифлузал – анти­агрегант із меншим ризиком геморагічних ускладнень, чинить позитивний вплив на нейрозапалення і запобігає прогресуванню когнітивних розладів завдяки зменшенню рівнів прозапальних IL‑1β і TNF-α. Лікування трифлузалом також посилює експресію c-fos і BDNF, яка лежить в основі молекулярного механізму пластич­ності нейронів (Gуmez-Isla et al., 2008). Трифлузал має нейро­протекторний ефект, ­зокрема за ішемічних пошко­джень мозку в тварин його активний мета­боліт 2-гідрокси‑4-трифторметил-бензойна кислота (ГТБ) значно зменшував зону інфаркту, спричиненого оклюзією середньої мозкової ­артерії, підвищував моторну активність та ­сприяв усуненню неврологічного дефіциту. Це пов’язано з протизапальною дією ГТБ унаслі­док пригнічення активації мікроглії та експресії прозапальних цитокінів у ділянці ішемії (Kim et al., 2017). Важливою перевагою трифлузалу є відсутність міжлікарської взаємо­дії.

На фарма­цевтичному ринку України три­флузал представлений препаратом Дісгрен (виробник: Х.Уріак і Компанія, С.А., Іспанія) у капсулах по 300 мг. Сучасна фармакологія має ­широкий спектр препаратів для ліку­вання ПІД, що є поши­­реним ускладненням ­після ­інсульту. Моно­амінові нейро­трансмітери та ­запальні цитокіни є важливими патогенетич­ними меха­нізмами розвитку ПІД. ­Застосування препаратів Гамалате В6 і Трифлузал (Дісгрен) забезпечує можливість нейровідновлення та зменшення розвитку фатальних ускладнень у пацієнтів із ПІД.

Підготувала Людмила Суржко

Тематичний номер «Інсульт» №1 2024 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Неврологія

16.05.2024 Неврологія Психіатрія Лікування пацієнтів із негативними симптомами шизофренії: персоніфіковані підходи

За матеріалами Науково-практичної конференції «Психіатрія, наркологія, клінічна психологія та загальна медична практика: міждисциплінарні питання сучасності» (22‑23 березня 2023 р.) ...

16.05.2024 Неврологія Терапія та сімейна медицина Особливості перебігу герпесвірусної інфекції на тлі посттравматичного стресового розладу

За матеріалами Науково-практичної конференції «Стрес-індуковані імунні розлади та їх наслідки в умовах воєнного часу» (29 лютого 2024 р.) ...

16.05.2024 Психіатрія Терапія та сімейна медицина Практика психотерапевта: психотехніки кейсу «швидкої допомоги»

У статті висвітлено необхідні прийоми роботи психотерапевта, починаючи з вибору оптимальної комунікації. Наведені у статті психотехніки не вимагають від лікаря загалом ні глибоких теоретичних знань, ні великого практичного досвіду. Цим вони привабливі, і, оскільки достатньо ефективні, можуть стати корисними не тільки для вузького кола психотерапевтів, але і для багатьох сімейних лікарів. ...

16.05.2024 Неврологія Психіатрія Терапія та сімейна медицина Тривожні та інші емоційні розлади сьогодення: роль фітотерапії

За останнє століття у світі значно зросла кількість подій планетарного рівня, які призвели до хвилі постстресових та емоційних розладів. На жаль, ця ситуація не оминула й Україну. Через розв’язану рф війну страждають і ті, хто опинився в зоні бойових дій або в окупації, і ті, хто живе в тилу, і вимушені внутрішні переселенці, і ті, хто виїхав за кордон. Перевтома, тривожність і тривалий стрес виснажують організм, шкодять фізичному здоров’ю, можуть стати тригером порушень психіки, що скорочують тривалість життя. ...