24 березня, 2024

Роль повідон-йоду в підтриманні здоров’я ротової порожнини: крізь факти до практичного застосування

Автори:

Т.Л. Можина, к.м.н., Центр здорового серця доктора Крахмалової, м. Харків

Відомий антисептик повідон-йод широко використовується в різноманітних сферах медицини, в т. ч. у стоматології та оториноларингології, з метою підтримання здорового стану ротової порожнини та ротоглотки. Широкий спектр антисептичної дії повідон-йоду обумовлений вивільненням із цього комплексу вільного йоду, який дестабілізує мембрани патогенів, а також лізує їхні мембранні білки [4]. Повідон-йод ефективно знищує більшість бактерій ротової порожнини, включаючи грампозитивні та грамнегативні бактерії (метицилінрезистентний золотистий стафілокок, синьогнійна і гемофільна палички, Enterococcus faecium, стафілококи, штами Proteus, Serratia, Pseudomonas), періодонтальні мікроорганізми (аероби, анаероби, в т. ч. S. mutans), грибки, мікобактерії, віруси (ротавірус, аденовірус, віруси поліомієліту, епідемічного паротиту, герпесу, краснухи, грипу, імунодефіциту людини, SARS-CoV-2) і найпростіші без цитотоксичного впливу на клітини людини [4]. Притаманна повідон-йоду протимікробна дія поширюється на біоплівки, сформовані бактеріями (метицилінрезистентним золотистим стафілококом, K. pneumoniae, P. aeruginosa) та грибами (C. albicans, C. auris, T. mentagrophytes, M. canis, A. fumigatus) [5].

Завдяки такому багатогранному спектру антисептичної дії повідон-йод активно застосовують в оториноларингології та стоматології для підтримання здорового стану ротової порожнини та профілактики / лікування різноманітної патології.

Гігієна порожнини рота

Повідон-йод рекомендують використовувати під час проведення гігієни порожнини рота. В дослідженні S. Kessler і співавт. після видалення зубного каменю і вирівнювання поверхні коренів зубів порожнину рота обробляли 10% розчином повідон-йоду (10 мл) чи фізіологічним розчином; під час повторних візитів, які проводили через 3 та 6 міс, залишкові глибокі пародонтальні кишені ≥6 мм очищували за цим самим протоколом [16]. Багаторазові під’ясенні іригації 10% повідон-йодом сприяли зменшенню зубного нальоту та глибини кишень, знижували ймовірність кровотечі під час зондування, а також поліпшували рівень прикріплення ясен. Дослідники спостерігали тенденцію до наявності достовірних міжгрупових відмінностей у вищезазначених показниках на користь повідон-йоду [16].

Інфекції верхніх дихальних шляхів

Інфекції верхніх дихальних шляхів (ІВДШ) є однією з найпоширеніших причин звернень до лікарів первинної ланки серед дорослих і дітей [35]. Переважна більшість ІВДШ спричиняється вірусами, такими як аденовірус, риновірус, вірус грипу та простого герпесу, SARS-CoV‑2, респіраторно-синцитіальний вірус, і лише невелика частка цих інфекцій зумовлена впливом бактеріальних патогенів. Першими кроками в розвитку ІВДШ як вірусної, так і бактеріальної етіології є адгезія та колонізація респіраторного збудника на слизовій оболонці ротоглотки та носа. Саме ротова порожнина відіграє важливу роль при вірусних ІВДШ: вона слугує порталом для проникнення патогенів, місцем реплікації та джерелом інфікування повітряно-крапельним шляхом [35]. Останнім часом, особливо після пандемії COVID‑19, велике значення в профілактиці та лікуванні ІВДШ, у тому числі COVID‑19, приділяється полосканню горла. Доведено, що використання ополіскувачів із противірусними властивостями здатне зменшити поширення респіраторних патогенів, знизити вірусне навантаження та протидіяти виникненню захворювання, а також сприяє одужанню [35].

У Японії активно пропагується необхідність навчання з дитинства гігієни у вигляді полоскання горла та миття рук. На рівні національного популяційного дослідження доведено, що такі заходи дозволяють знизити захворюваність на грип у дітей віком 4,5 років (тільки миття рук: скоригований відносний ризик (СВР) 0,8; 95% ДІ 0,8-0,9; миття рук і полоскання горла: СВР 0,8; 95% ДІ 0,8-0,9) порівняно з відсутністю гігієнічної освіти) [36]. Полоскання горла та миття рук визнані найдієвішими підходами в зниженні захворюваності на грип у сім’ях з низьким рівнем доходу (СВР 0,7; 95% ДІ 0,6-0,8) [36].

Полоскання горла розчинами повідон-йоду не тільки сприяє механічному видаленню збудників зі слизової оболонки ротоглотки, а й забезпечує широкий спектр противірусного та антибактеріального захисту. Такого висновку дійшли автори експериментального дослідження, довівши, що полоскання горла / ротової порожнини повідон-йодом, розведеним у співвідношенні 1:30 (еквівалентно концентрації 0,23% повідон-йоду), після 15-секундної експозиції забезпечує ефективний бактерицидний захист проти Klebsiella pneumoniae та Streptococcus pneumoniae, а також віруліцидну дію проти SARS-CoV, коронавірусу близькосхідного респіраторного синдрому (MERS-CoV), вірусу грипу A (H1N1) та ротавірусу [37]. «Розчини повідон-йоду навіть із великим розведенням можуть використовуватися як ефективний засіб для гігієни ротоглотки в осіб із високим ризиком контакту з патогенами ротової порожнини та дихальних шляхів», – констатували вчені [37].

Полоскання горла визнано ефективним засобом профілактики виникнення пневмонії в осіб, які госпіталізовані у відділення реанімації та перебувають на штучній вентиляції легень: висновки метааналізу 10 рандомізованих контрольованих досліджень (РКД) свідчать, що використання ополіскувачів рота/горла з бактерицидними та віруліцидними властивостями значно знижує імовірність розвитку вентилятор-асоційованої пневмонії (відношення шансів 0,53; 95% ДІ 0,33-0,86) [38].

Наведені дані дають вагомі підстави для використання повідон-йоду у вигляді засобу для догляду за порожниною рота з метою мінімізації ризику ІВДШ як в умовах стаціонару, так поза лікарнями.

Хірургічні втручання в порожнині рота

Проведення будь-якого хірургічного втручання (особливо в порожнині рота, резервуарі великої кількості умовно-патогенних і патогенних бактерій) асоційовано з ризиком бактеріємії. Запалення пародонту збільшує імовірність виникнення бактеріємії, ризик розвитку якої можна значно знизити завдяки використанню антисептиків, зокрема повідон-йоду [19]. Доведено, що застосування 5% розчину повідон-йоду перед хірургічним втручанням у порожнині рота значно знижує частоту бактеріємії порівняно з іригацією стерильною водою [19]. Експерти Американської асоціації серця (AHA) наполягають на застосуванні антисептиків за 3-5 хв перед оперативним стоматологічним втручанням, підкреслюючи, що це дозволяє знизити ризик бактеріємії, а передпроцедурне використання повідон-йоду разом із профілактичним прийомом амоксициліну здатне значно зменшити ймовірність виникнення бактеріального ендокардиту.

Застосування повідон-йоду під час видалення третього моляра асоційовано з достовірним зменшенням набряку, спазмів (р=0,001) порівняно із фізіологічним розчином [18]. Переважна більшість пацієнтів (63%) задоволена ефективністю лікування повідон-йодом. «Промивання порожнини рота повідон-йодом – недорогий і безпечний метод зменшення післяопераційних наслідків після видалення третього моляра», – констатували вчені [18].

Хіміо- / променевоіндукований оральний мукозит

Хіміо- / променевоіндукований оральний мукозит (ХПІОМ) – надзвичайно поширене, болісне та виснажливе запалення слизової оболонки ротової порожнини в хворих на рак, тяжкість якого може варіювати від легкої еритеми слизової до глибоких виразок. Залежно від тяжкості перебігу ХПІОМ здатний ускладнити прийом їжі та/або рідини, що зумовлює недоїдання, зневоднення, втрату маси тіла, значне обмеження ефективності протипухлинної терапії, збільшення вартості лікування, зменшення шансів на одужання та виживання пацієнтів [33]. Вирішальну роль у профілактиці та лікуванні ХПІОМ має догляд за порожниною рота. Крім підтримання чистоти ротової порожнини існують докази доцільності застосування повідон-йоду для профілактики / лікування ХПІОМ.

Доцільність та ефективність використання повідон-йоду аналізувалася в багатьох роботах; в одній з них хворих на неопластичні ураження голови та шиї (n=83) рандомізували для полоскання горла 0,1% розчином повідон-йоду (основна група) або бензидаміну гідрохлоридом (контрольна група) з метою запобігання виникненню ХПІОМ [15]. Як первинну контрольну точку досліджували динаміку показників шкали оцінки орального мукозиту (Oral Mucositis Assessment Scale, OMAS), як вторинну – зміни тяжкості ХПІОМ згідно із загальними термінологічними критеріями небажаних явищ Національного інституту онкології США (NCI-CTCAE). Використання повідон-йоду ефективніше запобігало розвитку ХПІОМ порівняно з бензидаміну гідрохлоридом (коефіцієнт -2,25; 95% ДІ від -4,37 до -0,012; р=0,03). Значення шкали OMAS у групі повідон-йоду були значно меншими, ніж у групі бензидаміну, що свідчить про вираженішу протекторну дію йод-вмісного антисептика (рис. 1). Частота виникнення ХПІОМ III-IV ступеня тяжкості згідно із критеріями NCI-CTCAE при застосуванні бензидаміну гідрохлориду склала 51,4%, тоді як на тлі полоскання порожнини рота повідон-йодом цей показник становив лише 26,5% (p=0,032). Пік захворюваності на ХПІОМ III-IV ступеня припадав на 7-й тиж променевої терапії (бензидаміну гідрохлорид vs повідон-йод: 40,5 vs 11,8%; р=0,01). Отже, полоскання порожнини рота 0,1% розчином повідон-йоду краще запобігає появі ХПІОМ, який зазвичай виникає на останньому тижні хіміопроменевої терапії рідше, ніж при застосуванні бензидаміну гідрохлориду [15].

Рис. 1. Динаміка медіани OMAS протягом 1-8 тиж застосування бензидаміну та повідон-йоду в хворих на ХПІОМ [15]

Нещодавно представлені результати метааналізу 13 РКД (n=570), під час проведення яких порівнювалася ефективність 10 ополіскувачів для порожнини рота (повідон-йод, хлоргексидин, вітамін Е, габапентин, фенітоїн, гранулоцитарно-макрофагальний колонієстимулювальний фактор (ГМ-КСФ), фенілбутират, бікарбонат натрію, натуральні препарати, плацебо) в профілактиці ХПІОМ [32]. Серед усіх вищезазначених ополіскувачів ГМ-КСФ визнано найефективнішим засобом, але, взявши до уваги економічну складову лікування та значення індексу вартість / ефективність лікування, експерти наголосили на доцільності застосування повідон-йоду: результативність профілактичного використання повідон-йоду протягом 1 тиж значно перевершує таку хлоргексидину (середньозважена різниця (СЗР) -2,64; 95% ДІ від -2,72 до -2,56) та поступається лише ГМ-КСФ (СЗР -0,20; 95% ДІ від -0,06 до -0,34) (рис. 2). Повідон-йод також успішно використовується для профілактики орального мукозиту в осіб, котрі перенесли трансплантацію гемопоетичних стовбурових клітин: його застосування в комплексі з ністатином, амфотерицином і хлоргексидином ефективно запобігає виникненню ХПІОМ [31].

Рис. 2. Порівняння ефективності різних ополіскувачів порожнини рота в профілактиці ХПІОМ після 1 тиж застосування [32]

SARS-CoV‑2

Рекомендація щодо зрошення повідон-йодом порожнини рота в осіб, інфікованих SARS-CoV‑2 або хворих на COVID‑19, ґрунтується на його віруліцидній активності проти оболонкових і безоболонкових вірусів, включаючи вірус Ебола, коронавірус близькосхідного респіраторного синдрому (MERS), коронавірус (SARS), вірус Коксакі [11], вірус грипу А [29].

Порівняння ефективності різних антисептиків для порожнини рота in vitro довело, що 5% розчин повідон-йоду інактивує SARS-CoV‑2 від >90 до <99,9% протягом лише 30-секундного контакту на відміну від перекису водню, якому для інактивації вірусу потрібно не менше 1-хвилинного контакту [20]. В іншому експериментальному дослідженні назальне і пероральне застосування 1 та 5% розчину повідон-йоду забезпечило повну інактивацію SARS-CoV‑2 після 60 с експозиції [22]. Доведено, що 0,5, 1 та 1,5% розчини повідон-йоду повністю інактивують SARS-CoV‑2 протягом 15 с після контакту [2]. Порівняно з перекисом водню повідон-йод демонструє кращу віруліцидну активність за умов 15-секундної експозиції [2]. У клінічних випробуваннях доведено, що полоскання 0,5% розчином повідон-йоду протягом 60 с асоційовано зі зниженням вірусного навантаження на 61-89% через 15 хв від контакту, через 45 хв воно зменшується на 70-97% [6]. Крім того, полоскання рота 1% розчином повідон-йоду забезпечує зниження внутрішньоротового вірусного навантаження в осіб, інфікованих SARS-CoV‑2 [8].

В систематичному огляді, що ґрунтується на значному обсязі доказових даних, рекомендовано застосовувати полоскання повідон-йодом перед різноманітними втручаннями з метою зменшення ризику перехресного зараження в медичних установах [10].

Повідон-йод: нюанси практичного застосування

Практичне значення повідон-йоду є надзвичайно великим: його використовують для гігієни порожнини рота, профілактики ІВДШ, зниження імовірності гнійних ускладнень після хірургічного видалення зубів, запобігання та лікування ХПІОМ, профілактики інфікування SARS-CoV-2.

Нині в клінічній практиці рекомендовано використовувати як нерозведений базовий 10% розчин повідон-йоду (Бетадин^®), так і його розчини меншої концентрації [14, 17]. З метою полоскання ротової порожнини і ротоглотки 10% розчин повідон-йоду (Бетадин^®) розводять за допомогою стерильної води / фізіологічного розчину, використовуючи для цього 5 мл антисептика та 100 мл розчинника (0,5% розчин) [14, 17]. Також застосовуються інші розведення повідон-йоду (Бетадин^®): 5; 1,25; 1; 0,5; 0,2 та 0,1%, кожне з яких зберігає вищезазначені антибактеріальні, віруліцидні, антифунгальні властивості. Ополіскування порожнини рота цим антисептиком рекомендовано проводити в 2 етапи: спочатку (протягом 30 с) слід тримати розведений розчин повідон-йоду (Бетадин^®) у порожнині рота, згодом (упродовж подальших 30 с) необхідно полоскати горло, намагаючись утримувати розчин біля задньої стінки глотки, після чого його потрібно виплюнути [17]. Описані дії доцільно повторювати кожні 2-3 год до 4 р/добу протягом необхідного періоду часу (дні, тижні, місяці) залежно від клінічної ситуації [17].

Застосування повідон-йоду визнано безпечним: тривале використання 0,5%, 1% та 1,25% повідон-йод-вмісних ополіскувачів не асоційовано з появою будь-яких побічних ефектів протягом 28 міс [26], у т. ч. зміною функції щитоподібної залози. Полоскання порожнини рота розчинами повідон-йоду не сприяє забарвленню зубів, зміні смакових відчуттів [26]. Алергія на повідон-йод зустрічається рідко: її поширеність складає усього 0,4% [7].

Повідон-йод (Бетадин^®) - антисептик із широким спектром бактерицидної, віруліцидної та фунгіцидної дії, має впевнену доказову базу, яка доводить доцільність і безпечність його застосування з метою підтримання здорового стану порожнини рота.

Алергія на йод – чи існує вона?

Повідон-йод широко застосовують у клінічній практиці з 1950-х років. Попри переконливі докази щодо безпеки, дотепер можна чути побоювання щодо можливої «алергії на йод» за його призначення.

Пацієнти зазвичай кажуть, що в них «алергія на йод», коли вони мали побічні реакції на багаті йодом сполуки, як-от морепродукти чи йодоконтрастні препарати. Однак це є помилковим уявленням, оскільки справжня алергія на йод була б несумісною з життям. Йод є незамінним мікроелементом, необхідним для синтезу гормонів щитоподібної залози трийодтироніну й тироксину. Ці гормони відіграють ключову роль у стимулюванні розвитку скелета та центральної нервової системи у внутрішньоутробному періоді та в немовлят, а також у регуляції синтезу білка, росту та метаболізму протягом усього життя людини. Йод природно міститься в багатьох харчових продуктах: у морській капусті, усіх інших морепродуктах, яйцях, йодованій солі тощо. Водночас дефіцит йоду може спричинити гіпотиреоз із подальшим розвитком зоба та системних симптомів, як-от утома, когнітивні зміни, закрепи і навіть смерть. Тяжкий дефіцит йоду в дитинстві зумовлює розумову відсталість. Отже, «алергія на йод» неможлива, оскільки йод є необхідним для багатьох фізіологічних процесів в організмі людини і його дефіцит може призвести до негативних наслідків для здоров’я, аж до фатальних.

Тож чому може виникати алергія за використання багатих на йод продуктів чи йодовмісних препаратів?

• Алергічні реакції на морепродукти пов’язані передусім із тропоміозином – головним білковим алергеном усіх ракоподібних і молюсків; іншими алергенами цих істот є аргінінкіназа, легкі ланцюги міозину та саркоплазматичний зв’язувальний білок. Алергію на рибу зумовлює білок парвальбумін. Зазначені алергени спричиняють IgE‑сенситизацію, але вони не містяться в повідон-йоді.

• Побічні реакції на йодовані радіоконтрастні препарати можуть бути гострими (в межах години після введення) і відтермінованими (від години до тижня). Тяжкі реакції нагадують анафілаксію із кропив’янкою, бронхоспазмом і кардіоваскулярними порушеннями; їх правильно називати анафілактоїдними, оскільки вони розвиваються внаслідок дегрануляції мастоцитів без формування імунної пам’яті. Хай там що, а жодного ризику перехресної реактивності з повідон-йодом немає. Ба більше, ці анафілактоїдні реакції спричиняє не йод, а гіперосмолярність контрасту відносно крові.

• Повідон-йод у рідкісних випадках може викликати місцеве подразнення. Проте ця реакція пов’язана не з йодом, а з повідоном, і її часто плутають із контактним дерматитом. Справжня IgE‑опосередкована алергія є дуже рідкісною – в усій літературі описано не більше 10 випадків.

Отже, варто усвідомлювати, що йод – це проста молекула, яка позбавлена будь-якої антигенності й не здатна викликати імунну відповідь. Повідон-йод можна безпечно призначати пацієнтам, які в анамнезі мають алергічні реакції на морепродукти, йодовані контрасті препарати, звичайну настойку йоду чи інші йодовмісні продукти.

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 4 (565), 2024 р

Номер: Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 4 (565), 2024 р

Терапія та сімейна медицина Терапія та сімейна медицина Хвороби травної системи