Діагностика і менеджмент гепарин-індукованих тромбоцитопеній

Третя редакція

Гепарин-індукована тромбоцитопенія (ГІТ) – імунно-опосередковане високопрокоагулянтне порушення активації тромбоцитів, спричинене утворенням патогенних антитіл до комплексу тромбоцитарний фактор 4 (ТФ4) – гепарин. Це найчастіша імунна медикаментозно-індукована тромбоцитопенія, яка може призвести до загрозливих для життя тромбозів. Розрізняють два типи ГІТ: 1-й – гепаринасоційована тромбоцитопенія, яка є не імунною відповіддю на лікування гепарином, зумовлена прямою взаємодією між гепарином і циркулюючими тромбоцитами, що спричиняє злипання і секвестрацію останніх; 2-й – імунно-опосередкована тромбоцитопенія. 

ГІТ типу 1 є більш поширеною, уражаючи 10-30% пацієнтів, проявляється рано, в проміжку 48-72 годин від початку лікування гепарином. Загалом це транзиторний стан, який супроводжується помірною тромбоцитопенією і зникає через 4 дні після припинення лікування гепарином. Тип 1 не асоційований з тромбозами. Тип 2 виникає рідше, з частотою 0,1-7,0%, залежить від типу гепарину, тривалості лікування і популяції пацієнтів. Нефракційовані гепарини (НФГ) збільшують ризик розвитку ГІТ у 10 разів порівняно з низькомолекулярними гепаринами (НМГ). ГІТ виникає між 5-м і 14-м днями від початкового застосування гепарину з підвищеним ризиком тромбозів. Тромбози утворюються у 25-50% пацієнтів.

Комплекс формується шляхом зв’язування гепарину з ТФ4, внаслідок чого стає імуногеном, який сприяє продукції імуноглобулінів (Ig) класу G В-клітинами. Хоча IgG є основним у патогенезі ГІТ, також доведена певна роль IgM і IgA у розвитку патологічного стану. Антитіла до молекулярного комплексу ТФ4 – гепарин – IgG зв’язуються з тромбоцитами через FcyRIIf-рецептори, викликаючи їх активацію й агрегацію з утворенням ще більшої кількості ТФ4 і мікрочастинок, що призводить до активації комплементу та коагуляції. Крім того, активація моноцитів через FcyRIIf-рецептори сприяє експресії тканинного фактора, зв’язуючи антитіла, що утворюються при ГІТ, з ТФ4-глікозаміноглікановим комплексом на поверхні епітеліальних клітин, також активуючи їх та створюючи прокоагулянтний стан. 

Активація й агрегація тромбоцитів, активація комплементу, моноцитів та епітеліальних клітин призводять до виникнення тромбозу з тромбоцитопенією. Видалення імуноскомпрометованих тромбоцитів з ретикуло-ендотеліальної системи поглиблює тромбоцитопенію. Тромбоз, який розвивається при ГІТ, може бути венозним, артеріальним, мікроваскулярним чи комбінованим, уражає різні тканини й органи. Імуногенність комплексу ТФ4 – гепарин залежить від довжини ланцюгів гепарину та кількості сульфатів у препараті. Таким чином можна пояснити великий ризик утворення антитіл при застосуванні НФГ порівняно з НМГ, а також відсутність ризику при використанні фондапаринуксу. Діагностика базується на з’ясуванні анамнезу захворювання з лабораторним підтвердженням наявності антитіл до комплексу ТФ4 – гепарин. Діагноз підтверджується доказом активації антитілами тромбоцитів.

Додатково ГІТ класифікують таким чином:

1. аутоімунна ГІТ; тяжкий варіант імунно-опосередкованої та не опосередкованої тромбоцитопенії. Для аутоімунної ГІТ характерний відтермінований початок (тромбоцитопенія починається або погіршується навіть після припинення лікування гепарином), персистування ГІТ близько 7 днів після відміни гепарину;
2. спонтанна ГІТ (причиною є ендопротезування колінного суглоба або інфекція); переважно гепаринонезалежна активація тромбоцитів антитілами;
3. тромбоцитопенія та тромбоз, пов’язані з високоактивними антитілами проти ТФ4 з гепаринонезалежним механізмом активації тромбоцитів при введенні вакцини проти COVID-19 на аденовірусній платформі (вакцино-індукована тромбоцитопенія).

У пацієнтів, які отримують гепарин, при клінічній підозрі розвитку ГІТ необхідно визначити рівень тромбоцитів у крові. Практичне значення має шкала оцінювання ймовірності ГІТ (табл. 1).

Оцінка ймовірності ГІТ може мати важливе значення під час співпраці лікуючого лікаря з гематологом, який має досвід діагностики і лікування ГІТ.

Доцільно проводити підрахунок тромбоцитів у пацієнтів із ризиком розвитку ГІТ. Цінність виявлення ГІТ висока, оскільки навіть після відміни гепарину ризик формування тромбозу в межах 30 днів складає 50%. Небезпека моніторингу полягає в хибнонегативному результаті, тому важливим є використання шкали ймовірності розвитку ГІТ. Без такої оцінки є високий ризик виникнення кровотеч через невідповідність терапевтичного застосування антикоагулянтів при тромбоцитопенії, іноді – при використанні негепаринових антикоагулянтів з високим ризиком кровотечі.

Вартість моніторингу рівня тромбоцитів низька. Базове визначення кількості тромбоцитів слід проводити перед призначенням терапії гепарином. Переважна більшість випадків ГІТ припадає на 4-14-й день від початку прийому гепарину, тому моніторинг тромбоцитів може бути обмежений цим часом. Якщо гепарин застосовували протягом попередніх 100 днів, моніторинг слід розпочати негайно, враховуючи серйозність стану, швидкість розвитку ускладнень і доступність виконання простого тесту.

Рекомендації щодо діагностики ГІТ

1. У пацієнтів, які отримують будь-який гепарин, необхідно визначити базальний рівень тромбоцитів перед початком терапії (клас рекомендацій I, рівень доказовості А).
2. Контроль кількості тромбоцитів здійснюють принаймні через день з 4-го по 14-й день або до завершення терапії гепарином, залежно від того, що триває довше, у пацієнтів з терапією НФГ (IIС).
3. Контроль кількості тромбоцитів проводять принаймні через день з 4-го по 14-й день або до завершення терапії гепарином:

• у разі виконання серцево-легеневого шунтування у пацієнтів, які отримують НФГ (IIС);
• у терапевтичних і хірургічних пацієнтів з профілактичною чи лікувальною метою при застосуванні підшкірних ін’єкцій НФГ (IIС).

4. Проводять рутинний моніторинг кількості тромбоцитів у післяопераційних пацієнтів (крім пацієнтів після серцево-легеневого шунтування), які не потребують прийому НФГ (IIС). 

5. Контроль рівня тромбоцитів через 24 години від початку призначення терапії гепарином виконують у післяопераційних пацієнтів і пацієнтів після легенево-серцевого шунтування, у яких застосовувалася терапія будь-якими видами гепарину у попередні 100 днів (IIС).

6. Не здійснюють рутинний контроль рівня тромбоцитів у медичних і акушерських пацієнтів, які отримують НМГ (IIС).

7. ГІТ слід запідозрити у разі зниження рівня тромбоцитів на 30% або більше від початкового та у пацієнтів з новим тромбозом, шкірною алергією та іншими непоширеними проявами ГІТ між 4-м і 14-м днями від початку гепаринотерапії та провести клінічну оцінку (IА).

8. Імовірність розвитку ГІТ розраховують при виникненні підозри на цей стан (IIС).

9. Якщо оцінка ймовірності ГІТ складає ≤3, то не рекомендується подальше лабораторне дослідження для більшості пацієнтів, за винятком тих, які перебувають у відділенні інтенсивної терапії (IIВ).

10. Лабораторне дослідження для виключення ГІТ, незважаючи на попередню низьку оцінку ймовірності розвитку цього порушення, слід проводити у пацієнтів при екстракорпоральній мембранній оксигенації (IIС).

11. Якщо оцінка ймовірності розвитку ГІТ складає ≥4 балів, слід відмінити гепарин і призначити альтернативні антикоагулянти під час виконання лабораторного дослідження (IС).

Лабораторні дослідження при ГІТ

Швидкі тести базуються на якісній демонстрації антитіл до комплексу ТФ4 – гепарин та дають можливість отримати результат протягом 1 години. Вони є доступними до виконання у звичайних діагностичних лабораторіях, мають високий ступінь чутливості. Недоліком цього методу є відсутність специфічності для тих антитіл, які викликають активацію тромбоцитів, та/або виявлення антитіл до гепарину, а також відсутність кількісної оцінки антитіл, що необхідна для визначення клінічного ризику розвитку ГІТ.

Аналіз на основі бічного потоку виявляє антитіла до комплексу ТФ4 – гепарин, які зв’язуються з наночастинками золота під час їхнього руху латерально (рідка фаза) вздовж мембрани. Комплекси IgG, іммобілізуючись на мембрані, створюють видиму лінію. Чутливість методу складає 100% з мінімальним ризиком хибнопозитивних результатів. Головною умовою є використання свіжих зразків. Використання замороженого або ліофілізованого матеріалу недоцільне.

До кількісних швидких тестів належить латексний імунологічний аналіз, доступний на аналізаторі ACL TOP («Верфен», Велика Британія). При дослідженні потенційні антитіла до гепарину ТФ4 конкурують з латексними кульками, покритими ГIT-подібними антитілами до ТФ4 полівінілсульфатних комплексів. У результаті антитіла пацієнта до комплексу ТФ4 – гепарин обернено пропорційно пригнічують «нормальну» аглютинацію. Таке дослідження автоматизоване, характеризується високою чутливістю та специфічністю, які значно перевищують ручні методики.

Також використовують метод імуноферментного аналізу (ІФА) для виявлення ТФ4-антитіл, які здатні їх розрізняти за класом. Цей метод характеризується високою чутливістю. Пацієнти, які застосовують гепарин, часто мають ТФ4-гепаринові антитіла різних класів, однак антитіла класу IgG мають переважну здатність до активації тромбоцитів. Таким чином, метод ІФА використовують для початкового дослідження ймовірності ГІТ з чутливістю методики >95%, проте виявляють лише антитіла класу IgG (IВ). Існує певна варіабельність результатів, що пояснюється виконанням аналізу різними наборами ІФА, але загалом позитивний результат підвищує імовірність того, що результат функціонального тесту буде також позитивним, тому діагноз може бути підтверджений. Позитивний результат ІФА з виявленням анти-ТФ4-антитіл має бути зіставлений з клінічною картиною та оцінкою ймовірності розвитку ГІТ (IА). Діагноз ГІТ можна виключити при негативному результаті ІФА (відсутності антитіл у досліджуваному матеріалі; IВ). При видачі результату аналізу ІФА на антитіла до ТФ4 необхідно обов’язково вказувати оптичну щільність, отриману при проведенні дослідження.

Також доступним є імунохемілюмінесцентний аналіз, який потребує меншої витрати часу на виконання дослідження. Тривалість проведення аналізу складає 35 хв, що значно менше, ніж ІФА (2-4 години). Чутливість методу >95%, а специфічність переконливо вища, ніж дослідження методом ІФА, та складає >94%. Імунохемілюмінесцентний метод найкраще поєднує чутливість, специфічність та доступність для виявлення ГІТ за відсутності функціонального тестування.

Аналізи для визначення активації тромбоцитів можна розподілити на два типи. Одні визначають агрегацію тромбоцитів, інші – маркер, який свідчить про агрегацію тромбоцитів. Усі ці аналізи потребують джерела донорських тромбоцитів, які, як було доведено, реагують на наявність у сироватці крові пацієнта антитіл до ТФ4 додатково до гепарину. Усі аналізи залежать від виявлення активації тромбоцитів за наявності матеріалу від пацієнтів з ГІТ та відповідної концентрації гепарину. Підтвердження ГІТ відбувається шляхом демонстрації інгібування активації тромбоцитів у присутності надлишку концентрації гепарину (IА). Джерелами донорських тромбоцитів можуть бути цільна кров, відмиті тромбоцити або збагачена тромбоцитами плазма. Рекомендується підтвердити донорські тромбоцити більш чутливим до ГІТ-позитивного матеріалу перед використанням (IВ).

Складність досліджень полягає в тому, що їх мають виконувати лише у центрах з відповідним досвідом. Використовують тест на індуковану гепарином активацію тромбоцитів, агрегометрію пропускання світла (чутливість складає 85%), багатоелектродну агрегометрію (специфічність методу 95%, чутливість від 80 до 90%), виявлення активації тромбоцитів за допомогою проточної цитометрії (специфічність 100%, а чутливість 80%; табл. 2).

Ключовими у виборі лабораторного дослідження є час виконання, витрати, досвід, доступність для клініциста, а також чутливість і специфічність методу. Усі тестування на виявлення ГІТ слід проводити разом з оцінкою ймовірності розвитку ГІТ (IIА). Результати про ГІТ мають включати порогові значення для аналізу (IВ). Повинна бути стратифікація результатів числового аналізу для підвищення чутливості, специфічності та негативного прогностичного значення (IВ). Проведення функціональних тестів для підтвердження ГІТ має здійснюватися експертними центрами (IА).

Спонтанна ГІТ є рідкісною формою аутоімунної ГІТ, яка виникає без будь-якого впливу лікування гепарином, однак пов’язана з інфекцією, запаленням чи хірургічним втручанням. Цілком можливо, що глікозаміноглікани, які утворюються під час ортопедичних операцій, можуть спровокувати утворення антитіл до комплексу ТФ4 – гепарин. Так, є докази, що клітинні стінки бактерій і нуклеотиди ДНК/РНК зв’язуються з ТФ4, нагадуючи антигени ГІТ, здатні викликати утворення антитіл до комплексу ТФ4 – гепарин.

Критерії діагностики спонтанної ГІТ:

1. тромбоцитопенія (без будь-якого іншого пояснення);
2. тромбоз;
3. відсутність нещодавнього впливу гепарину;
4. наявність стійко позитивних ТФ4-гепаринових антитіл, виявлених методом ІФА (≥2 різних дослідження), стійко позитивний результат аналізу на активацію тромбоцитів (>80% пікового вивільнення серотоніну), демонструє сильну гепаринонезалежну активацію тромбоцитів (вивільнення серотоніну >50% при 0 МО/мл гепарину), а також додаткова гепаринозалежна активація тромбоцитів, що спостерігається при використанні розведеної сироватки крові;
5. наявність інших характерних ознак ГIT сироватки (інгібування при 100 МО/мл гепарину та з блокуванням Fc-рецепторів моноклональних антитіл).

У пацієнтів з вакцино-індукованими тромбоцитопенією та тромбозом необхідно провести тести на наявність антитіл до ТФ4, використовуючи метод ІФА. При підозрі на спонтанну ГІТ не слід відкладати лікування до отримання результатів усіх діагностичних досліджень.

Менеджмент ГІТ, включаючи спонтанну ГІТ

ГІТ – це протромботичний розлад. Терапевтична антикоагуляція із використанням альтернативних негепаринових антикоагулянтів потрібна особам із ГІТ при підтвердженні діагнозу. У всіх випадках імовірної або підтвердженої ГІТ будь-якої форми слід уникати призначення гепарину. Доступні варіанти лікування включають застосування пероральних і парентеральних форм препаратів. Тривалість антикоагулянтної терапії має становити 3 місяці після класичного прояву ГІТ з ускладненнями (IА). Пацієнти після ГІТ без тромботичних ускладнень мають отримувати антикоагулянтну терапію протягом 4 тижнів (IВ). Важливо чітко зазначити про перенесення ГІТ в амбулаторній карті хворого (IIС). Рекомендовано оцінити та скласти індивідуальний план тривалості антикоагулянтної терапії у пацієнтів зі спонтанною ГІТ, оскільки на сьогодні відсутні доказові рекомендації щодо лікування цього стану (IIC).

Згідно з даними досліджень з приводу використання прямих пероральних антикоагулянтів (пероральні інгібітори фактора Xa – ривароксабан, апіксабан та едоксабан; пероральний інгібітор тромбіну – дабігатран), для пацієнтів із ГІТ з тромбозом і без нього корисно пам’ятати, що ці препарати не слід використовувати при артеріальному тромбозі при ГІТ. Вибір антикоагулянту у пацієнтів з ГІТ залежно від клінічної ситуації представлено у таблиці 3.

Альтернативні гепарину парентеральні антикоагулянти, такі як аргатробан, бівалірудин, данапароїд і фондапаринукс, слід застосовувати при невідкладній терапії у пацієнтів із ГІТ (IВ). Аргатробан, данапароїд і фондапаринукс рекомендуються як альтернатива для лікування спонтанної ГІТ (IIC). Антагоніст вітаміну К з відповідним поєднанням з парентеральним негепариновим антикоагулянтом рекомендовано як пероральний антикоагулянт при ГІТ після нормалізації або повернення до початкового рівня тромбоцитів (IА). Пероральні антикоагулянти прямої дії рекомендовані до застосування у пацієнтів з клінічно стабільною ГІТ (IIС). Застосування таких методів лікування, як внутрішньовенне введення імуноглобуліну чи плазмаферез, до кінця не зрозуміле. Ці методи лікування слід розглядати у пацієнтів з тяжким ГІТ-синдромом, з чіткою клінічною картиною аутоімунної ГІТ, коли відсутній доступ до негепаринових антикоагулянтів, або у разі значних кровотеч, коли застосування антикоагулянтів протипоказане.

Повторний прийом гепарину після ГІТ в анамнезі, в тому числі при менеджменті пацієнтів з ГІТ в кардіохірургії, при черезшкірних коронарних втручаннях та при гемофільтрації. Пацієнтам з ГІТ в анамнезі слід уникати введення гепарину, якщо це не є обов’язковим (IА). Рекомендується проводити скринінг на антитіла до комплексу ТФ4 – гепарин, що активують тромбоцити, якщо виникає необхідність у повторному введенні гепарину у пацієнтів з ГІТ в анамнезі (IА). При наявності антитіл до комплексу ТФ4 – гепарин та необхідності оперативного втручання слід не відкладати оперативне втручання, а застосовувати альтернативні антикоагулянти (IIВ). Пацієнтам з ГІТ в анамнезі перед кардіохірургічним втручанням рекомендовано виконати функціональний аналіз на антитіла до комплексу ТФ4 – гепарин (IIС). Пацієнти з ГІТ в анамнезі з негативним результатом на антитіла (зазвичай через >100 днів), які потребують кардіохірургічного, коронарного втручання, включаючи ангіографію та черезшкірне коронарне втручання, мають отримувати інтраопераційно НФГ, а не інші антикоагулянти, що менш досліджені для цієї мети. Передопераційну та післяопераційну антикоагуляцію слід здійснювати за допомогою інших антикоагулянтів, ніж НФГ або НМГ (IB). Пацієнтів з активною або нещодавно перенесеною ГІТ (<100 днів), які потребують хірургічного втручання, слід оглянути, щоб оцінити можливість відкладення операції до зникнення антитіл, після чого операцію можна проводити згідно з вищенаданими рекомендаціями (IB). Застосування бівалірудину рекомендовано пацієнтам із активною або нещодавно перенесеною ГІТ з позитивними антитілами до комплексу ТФ4 – гепарин, які потребують кардіохірургічного, коронарного втручання, включаючи ангіографію та черезшкірне коронарне втручання, якщо процедуру неможливо відкласти (IIB). Рекомендоване використання плазмаферезу чи інтравенозне введення імуноглобуліну для пацієнтів з ГІТ і необхідністю повторного застосування гепарину перед кардіопульмональним шунтуванням або судинним хірургічним втручанням, якщо бівалірудин недоступний; використання гепарину є необхідним під час операції зі зміною на негепариновий антикоагулянт після операції (IIC). У пацієнтів з ГІТ в анамнезі, що потребують гемофільтрації, негепариновий антикоагулянт, такий як аргатробан, данапароїд або цитрат, рекомендовано застосовувати, оскільки повторне використання гепарину підвищує ризик рецидиву ГІТ (IС). Пацієнтам з активною ГІТ, які потребують гемофільтрації, слід приймати негепариновий антикоагулянт, наприклад аргатробан або данапароїд, а не цитратний антикоагулянт (IIB). Пропонуються аргатробан, данапароїд і фондапаринукс як альтернатива для лікування ГІТ під час вагітності (IIC). Письмовий план лікування під час пологів і у післяпологовий період повинен враховувати фармакокінетичні властивості данапароїду, фондапаринуксу або аргатробану (IIC).

Реферативний огляд Arachchillage D.J. et al. Diagnosis and management of heparin-induced thrombocytopenia: Third edition. Br J Haematol. 2024 Feb; 204(2): 459-475.

DOI: 10.1111/bjh.19180. 

Підготувала Оксана Кравчук

Тематичний номер «Онкологія. Гематологія. Хіміотерапія» № 2 (88) 2024 р.