Дитяча онкологія й гематологія: командна робота для збереження майбутнього нації

За матеріалами IV науково-практичної конференції УкАДОГ

15-16 лютого відбулася IV науково-практична конференція Української асоціації дитячої онкології та гематології (УкАДОГ) з міжнародною участю. Захід був присвячений актуальним питанням діагностики та лікування онкологічних захворювань у дітей, а також перспективам розвитку спеціальності «Дитячий онколог/гематолог» в Україні та досвіду інших європейських країн. Програма конференції включала доповіді з питань незлоякісної гематології, лейкемій та лімфом, лабораторної діагностики, інфекційних ускладнень та інфекційного контролю, а також супровідної та паліативної терапії. Учасники мали можливість поділитися власним досвідом ведення дітей з онкологічними захворюваннями та обговорити нагальні питання галузі. 

Аркадій Аркадійович Водяник, національний фахівець Всесвітньої організації охорони здоров’я з антимікробної резистентності та профілактики інфекцій та інфекційного контролю представив доповідь «Інфекційний контроль: що це та як це рятує життя імуносупресованих пацієнтів».

– Інфекції, пов’язані з наданням медичної допомоги (ІПНМД), є найпоширенішою несприятливою клінічною подією, що призводить до подовження тривалості перебування у лікарні, збільшення вартості лікування та смертності. Запобігти ІПНМД – пріоритетне завдання закладів охорони здоров’я та медичних працівників, які мають дотримуватися правил інфекційного контролю при наданні медичної допомоги. Тягар ІПНМД за опублікованими даними досліджень, проведених у країнах із високим рівнем доходу, становить 5-15% госпіталізованих пацієнтів, а в Європі поширеність ІПНМД у лікарняних закладах загального профілю коливається від 4,6 до 9,3%. Частота розвитку ІПНМД у різних відділеннях не однакова. До відділень із високим ризиком розвитку ІПНМД (10%) належать відділення хірургічного профілю, анестезіології, реанімації та інтенсивної терапії. 

ІПНМД істотно знижують якість життя пацієнта, призводять до втрати репутації лікувальної установи. Як інструмент для вирішення цих клінічних проблем використовується система інфекційного контролю. Чому актуальні заходи з профілактики інфекцій та інфекційного контролю? Якщо розглядати причину смертності пацієнтів, яким була проведена трансплантація гемопоетичних стовбурових клітин, то в період від 30 днів до одного року основною причиною є інфекційні ускладнення та лише через 5 років – рецидив основного захворювання. Отже, необхідно впроваджувати профілактику інфекцій та інфекційний контроль для ефективного запобігання ІПНМД, підвищення якості та безпеки надання медичної допомоги в стаціонарах. Ключові компоненти профілактики інфекцій та інфекційного контролю базуються на забезпеченні закладу необхідними ресурсами (фінансування, персонал), створенні системи координації та планування, визначенні межі відповідальності усіх зацікавлених сторін. 

Для розроблення детального плану дій необхідно спочатку оцінити стан інфекційного контролю у закладі. Найліпше робити це з допомогою спеціального тесту, розробленого ВООЗ. Він дає змогу оцінити наявні ресурси, з’ясувати сильні та слабкі сторони, визначити пріоритети. Слід проводити практичні тренінги фахівців із впровадження навичок і комплексу заходів із профілактики ІПНМД, зокрема асоційованих з використанням виробів медичного призначення, оцінювати рівень дотримання гігієни рук медичними працівниками, правил використання засобів індивідуального захисту, репроцесинг і поводження з медичними відходами, здійснювати аналіз під час рутинного епіднагляду. 

Практики повторного оброблення медичного обладнання відрізняються в різних центрах трансплантації. Декілька закладів охорони здоров’я проводять повторну обробку медичного обладнання в центральних стерилізаційних відділеннях, які забезпечують можливість виконання рекомендованих алгоритмів. Однак деякі центральні стерилізаційні відділення потребують реконструкції та вдосконалення інфраструктури для покращення практик повторної обробки. Понад 30% центрів трансплантології проводять цю процедуру в невідповідних умовах, які не забезпечують можливостей належного репроцесингу. Такий стан призводить до поширеності інфекцій в ділянці хірургічного втручання, що складають в Україні майже 34%, пневмоній ~26%, інфекцій сечових шляхів ~14%, системних тяжких інфекцій невизначеної етіології ~13%. Тому важливо, щоб стратегічні, політичні та освітні ініціативи продовжували зосереджуватися на лікуванні та контролі цих інфекцій. Для цього потрібно підвищувати спроможності Українського центру трансплантації МОЗ України шляхом залучення фахівців з профілактики інфекцій та інфекційного контролю на повний робочий день, забезпечувати щорічний збір і аналіз даних щодо ІПНМД, в тому числі інфекцій ділянки хірургічного втручання серед реципієнтів із використанням стандартних визначень випадків, згідно з рекомендаціями МОЗ, розробити критерії оцінки відповідності вимогам профілактики інфекцій та інфекційного контролю центрів, які подають заявку на отримання статусу центрів трансплантології, та щорічно оцінювати таку відповідність у наявних центрів. Необхідно також розробити перелік рекомендованих медичних обстежень і щеплень для реципієнтів, які перебувають у листі очікування, та проводити щонайменше щорічний аналіз дотримання рекомендацій, забезпечити належний репроцесинг медичного обладнання у центрах трансплантології за стандартами ISO 9001 та ISO 13485, забезпечити цілодобовий доступ центрів до послуг бактеріологічної лабораторії та наявність інфекціоніста в закладі в складі мультидисциплінарних команд. Важливим аспектом є розроблення переліку обов’язкових щеплень для персоналу, залученого до медичної допомоги під час послуг із трансплантації.

Дмитро Ігорьович Марцинковський, лікар-психіатр Національної дитячої спеціалізованої лікарні «ОХМАТДИТ» зосередив увагу на проблемі психологічного/психіатричного супроводу онкологічних пацієнтів. 

– Рак – це тяжка хвороба, яка впливає на всі аспекти життя людини, що проявляється як на фізичному, так і на психологічному та соціальному рівнях. Такий сильний вплив ще більш виражений у дитини, особистість якої перебуває на стадії становлення. Тяжка хвороба може докорінно змінити її поведінку, емоційну сферу, вольові якості, стиль комунікативної взаємодії, когнітивне сприймання. Нам важливо визначити, які саме зміни відбуваються, коли дитина стикається з такою складною хворобою, адже психічний стан пацієнта має значний вплив на її перебіг, результати лікування, можливе одужання та якість життя дитини в цілому.

Щодо поширеності психічних розладів у дітей з онкологічними захворюваннями виявлено, що депресія розвивається у близько 20% із них, тривожні розлади – в 14%. На момент встановлення діагнозу та початку лікування у пацієнта виникає емоційна шокова реакція, що зовні проявляється тривогою, страхом, депресією або бажанням померти. Дітям не завжди повідомляють про їхній діагноз, проте відчуття, що з ними трапилося щось жахливе, доставлення їх у лікарню, де вони бачать інших дітей з різними стадіями раку та напружений психологічний стан близьких, можуть викликати у них шоковий стан. 

У цей час дитина найбільше потребує емоційної та моральної підтримки як близьких, так і фахівців. Вони мають дати дитині надію на одужання, звернувши її увагу на значимість для результатів лікування психологічної установки, що залежить від її самої. Також важливим є збереження в сім’ї нормального психологічного стану та раціонального реагування на хворобу. Під час терапії дитина потребує підтримки сім’ї та найближчого оточення. Для дітей шкільного віку важливим є здобуття освіти. Адже перебуваючи довгий час у медичному закладі, дитина потерпає, що після повернення до школи не зможе наздогнати однолітків. Тому навчання може підтримувати дитину, давати їй надію на покращення стану й одужання. Основними потребами онкохворої дитини є емоційна підтримка, спілкування, навчання, оптимізація психоемоційного стану через ігри, сміхотерапію, залучення до різних видів цікавої та корисної діяльності.

Після закінчення лікування зберігаються його фізичні/когнітивні наслідки, страх рецидиву, труднощі взаємодії з сім’єю й однолітками, хвилювання за майбутнє. У разі тяжкого перебігу хвороби і можливої смерті онкохвора дитина потребує включення до процесів, через які може самореалізовуватись. 

Розглядаючи вплив психічних розладів на якість життя дітей та їхніх батьків, слід зауважити, що вони призводять до високого ступеня соматичних порушень, які супроводжуються різними побічними ефектами від отримуваної терапії. Роль батьків у догляді та лікуванні онкохворих дітей зосереджена на допомозі з адаптацією, контролі за гігієною та харчуванням. Регуляція емоцій та поведінки є своєрідним буфером між зовнішніми стресовими факторами та емоційним станом дитини. Зрештою участь у терапевтичних процедурах і контроль за больовими відчуттями допомагають дитині зменшити їх фізичне та емоційне навантаження. Тривожні розлади та депресія у батьків онкохворих дітей можуть сприяти підвищенню їх інтенсивності у дитини та впливають на її емоційний стан під час перебування вдома або при болісних процедурах.

Для покращення якості життя онкохворих дітей сьогодні слід дотримуватися 4 базових принципів, що ґрунтуються на доказовій медицині: 

• рутинний скринінг дітей та їхніх родин щодо психосоціальних потреб під час лікування та після його завершення; 
• пацієнти з високим ризиком мають проходити регулярний нейропсихологічний моніторинг;
• діти/дорослі та їх родини повинні мати доступ до психосоціальних заходів, включаючи психологічне втручання при інвазивних медичних процедурах і за потреби – психіатричну допомогу;
• при необхідності діти/дорослі та їх сім’ї мають отримувати відповідну паліативну підтримку/допомогу, включаючи підтримку у зв’язку з важкою втратою/смертю. 

Отже, подальші напрями розвитку психосоціальної підтримки онкологічних пацієнтів передбачають інтеграцію онкологічних, соціальних і психіатричних сервісів, активне впровадження скринінгових методик, розвиток консультативної психіатрії та психоонкології, тренінги спеціалістів когнітивно-поведінкової терапії.

Про психологічну мультитравму у дітей з онкологічними захворюваннями під час війни розповіла психолог Благодійного фонду «Запорука», консультант з позитивної психотерапії, онкопсихолог Лілія Вікторівна Сіроха.

– Благодійний фонд «Запорука» заснований у 2008 році та допомагає українцям долати життєві виклики під час лікування та в інші скрутні моменти. Його діяльність базується на принципах людяності, чесності й ефективності та скерована на підсилення лікарень, турботу про родини, підтримку громад і громадських організацій, лікування травм від війни. З 2022 року, у зв’язку з новими викликами війни, фонд розширив свою підтримку й надав допомогу 14 лікарням та 733 пацієнтам. У 2023 році спеціалісти психосоціальної турботи фонду надали 4977 консультацій онкохворим дітям та їхнім батькам, а також 88 консультацій медперсоналу в лікарнях Києва та Львова.

Воєнні дії призводять до переривання або унеможливлення ефективного лікування онкологічних пацієнтів і наражають їх на додаткові ризики та стрес. Діти, які зазнали психічної травматизації, характеризуються тяжкою афективною нестабільністю, що є підставою для діагностування у них поведінкових і афективних (тривожного, депресивного, біполярного) розладів, розладів з дефіцитом уваги/гіперактивністю. В однієї дитини одночасно можуть відзначатися діагностичні критерії декількох розладів. У різні періоди життя такі діти можуть мати різні діагнози, проте їх об’єднує спільне порушення розвитку, що можна класифікувати як травматичний розвиток. Як наслідок – це може погіршувати лікування.

Діти належать до групи ризику, оскільки потребують додаткової підтримки через свій вік і стан здоров’я. Їхня реакція залежить від чинників, які впливають на психологічну травму. Вони включають вік дитини, характер і складності події, попередній досвід стресових ситуацій, стан фізичного здоров’я та психологічної підтримки від оточуючих. Травматична подія, зокрема онкологічна хвороба, має широкий спектр можливого впливу на організм і психіку дитини/родини, загалом вона призводить до зміни звичного способу життя. Війна в країні – це масштабна травма, що впливає на психоемоційний стан хворої дитини та її родини. Тому мультидисциплінарна команда допомагає забезпечити комплексний підхід, оптимізацію лікування, ширший спектр діагностики та якісну координацію догляду й підтримки пацієнта і його родини. Додаткові навчання та дослідження дають змогу врахувати більшість потреб у лікуванні онкологічних пацієнтів. Враховуючи типи реагування на травматичну подію, наш досвід роботи з онкохворими дітьми в умовах війни, підкреслюємо критичну необхідність інтегрованого та комплексного підходу до лікування. Це означає не лише спеціалізоване лікування хвороби, а й роботу з психологічними оцінками набутих травм. 

Створення мультидисцплінарної команди, що включає медичних спеціалістів, психологів, соціальних працівників та інших фахівців, та її злагоджена робота забезпечують умови для більш повноцінного та ефективного лікування. Лише об’єднавши зусилля, можна розробити ефективніші стратегії лікування та підтримки, що відповідають проблемам онкопацієнтів-дітей в умовах сучасних викликів.

У рамках конференції також було реалізовано грантову сесію, де учасники мали змогу стати призерами тревел-гранту. Дванадцять обраних спікерів різних спеціальностей з чотирьох міст України представили свої доповіді. Переможцями стали Максим Гуцалюк, цитоморфолог референс-лабораторії з діагностики онкогематологічних захворювань НДСЛ «ОХМАТДИТ» (Київ); Олександр Калінчук, дитячий хірург, онколог Лікарні Святого Миколая (Львів); Аліна Облап, лікарка – гематологиня дитяча Клінічного центру онкології, гематології, трансплантології та паліативної допомоги (Черкаси).

IV Конференція УкАДОГ стала важливим майданчиком для обміну знаннями та досвідом між фахівцями у галузі дитячої онкології, що сприятиме подальшому розвитку цієї спеціальності в Україні та покращенню якості надання медичної допомоги дітям з онкологічними захворюваннями.

Підготувала Валентина Момот

Тематичний номер «Онкологія. Гематологія. Хіміотерапія» № 2 (88) 2024 р.