Генералізований тривожний розлад: етіологія, діагностика, лікування

Стаття у форматі PDF

Надмірне, неконтрольоване та зазвичай невиправдане занепокоєння щодо певних речей, неспокій, труднощі зі сном, втомлюваність, дратівливість, пітливість і тремтіння — ​усе це ознаки генералізованого тривожного розладу (ГТР), який супрово­джується порушеннями психіки та поведінки. Для встановлення діагнозу ГТР ці симптоми мають бути наявними впродовж щонайменше шести місяців. За даними генетичних дослі­джень, до розвитку ГТР залучені численні гени, тобто він має спадкову природу. Нейроанатомічний субстрат формування ГТР охоплює структури головного мозку, передусім мигдалину; відомо також, що до цього процесу залучені нейромедіатори, зокрема γ-аміномасляна кислота (ГАМК). Пропонуємо до вашої уваги огляд статті A. K. Mishra and A. R. Varma «A Comprehensive Review of the Generalized Anxiety Disorder» видання Cureus (2023 Sep 28; 15 (9): e46115), присвяченої аналізу даних щодо патофізіології та етіології ГТР, підходів до діагностування та лікування пацієнтів із цим поширеним розладом.

Зазвичай людина, яка відчуває смуток або певні труднощі, здатна їх досить швидко подолати, однак у разі ГТР смуток або тривога виходять із-під контролю. Така людина нездатна регулювати власні емоції, на її звичний спосіб життя чинить вплив страх перед чимось несподіваним, і це може тривати дуже довго. Цей стан виникає вдвічі частіше у жінок, ніж у чоловіків (Tyrer and Baldwin, 2006).

На відміну від прогнозованих натепер даних щодо роз­витку ГТР (2–3%), очікувана його поши­реність протягом усього життя у США стано­вить близько 5%. Показники захворюваності відрізняються для представників ­різних статей, рас і соціальних класів. Нині ГТР уражає 6,8 млн дорослих, або 3,1% населення США, але лише 43,2% із них отримують лікування. Вважається, що перед­бачуване збільшення частоти тривожних розладів у США пов’язане з надмірним використанням соціальних ­мереж, проблемами зі сном, генетичними аспектами та чинниками довкілля (Weisberg, 2009).

Зокрема, національне дослі­дження психічного здоров’я (NMHS, 2016) було присвячене оцінюванню поширеності й структури психічних розладів, які є пріоритетними для системи охорони громадського здоров’я. Так, зважений показник поширеності тривожних розладів, за даними дослі­дження, становив 2,57% (95% довірчий інтервал: 2,54–2,60). Встановленими чинниками ризику були: жіноча стать, ­вікова група 40–59 років і прожи­вання у вели­ких ­містах. До 60% пацієнтів із тривожними розладами мали інвалідність різного ступеня тяжкості. Частка пацієнтів, які переривали ліку­вання, сягала 82,9% (Manjunatha et al., 2022).

Типи генералізованих тривожних розладів

Соціальний тривожний розлад (соціофобія)

Надзвичайне хвилювання, пов’язане з партнерськими або шлюбними стосунками, яке наявне протягом тривалого періоду, — ​це симптом соціального тривож­ного розладу (СТР), який є досить поширеним. Виразна нерішучість є ­однією з найранніх ознак дисфорії, під впливом якої може сформуватися специфічний тип особис­тості (зі зниженою конформністю та висо­ким рівнем психо­тизму) і виникнути неспри­ятливі когнітивні упере­дження (Cremers and Roelofs, 2016).

Обсесивно-компульсивний розлад

Ознаки обсесивно-компульсивного розладу (ОКР) перед­бачають нав’язливі ідеї або компульсії (часто наявні і ті, і інші). Це четверта за частотою причина порушень когнітивних функцій (після СТР, алкоголізму та депресії) із поширеністю протягом життя — ​1,6% (за даними популяційних дослі­джень). Тяжкість ОКР значно варіює. Часто такі пацієнти можуть приховувати ОКР навіть від власної родини, хоча це може заважати стосункам і ускладнювати навчання чи професійну ­діяльність (Veale and Roberts, 2014).

Посттравматичний стресовий розлад

Через поширеність, тривалий перебіг і вплив на повсякденне функціонування посттравматичний стресовий розлад (ПТСР) є суттєвим тягарем для системи громадського здоров’я. Військові психіатри та експерти психоаналізу вивчали ПТСР ще з давнини. На думку авторів статті A. K. Mishra and A. R. Varma, нині він, як ніколи, є актуальною темою через численні катаклізми, терористичні атаки, військові дії тощо. Повторні переживання травматичних подій, уникнення, гіперзбу­дження, порушення когнітивних функцій та настрою є основними характеристиками цього розладу (Prieto, 2018).

Панічний розлад

Характерними ознаками тривожних розладів, зокрема панічного розладу, є ­короткі ­періоди інтенсивного страху, що супроводжуються фізичними симптомами (як-от утруд­нене дихання, біль у грудях, прискорене серце­биття, нудота, біль у животі). Панічний розлад супрово­джується аномаліями лімбіч­ної ­системи та гіпоталамо-­гіпофізарно-над­ниркової осі, має певну гене­тичну складову, може бути пов’язаний із деякими формами розладу спектра ­аутизму (Craske et al., 2017).

Методологія комплексного огляду

Для пошуку англомовних публікацій у ­базах даних, зокрема PubMed, автори публікації вико­ристовували терміни «­генералізована тривога», «панічний розлад», «соціальна фобія» та «нейротизм» та розглядали ­джерела, що міс­тили вихідні дані. Метааналіз виконували ­згідно з рекомендаціями щодо систематичних оглядів і мета­аналізів PRISMA (Page et al., 2021).

Патофізіологія

Дослі­дження патофізіології ГТР, яке нині активно здійснюються, зазвичай охоплює гене­тичні аспекти та вивчення структури мозку. Зокрема, встановлено зв’язок між ГТР і зміною функціонування мигдалини. Етіо­логія ГТР ускладнюється багатьма чинниками, ­наприклад спадковістю, дисбалансом рівнів нейро­медіаторів тощо.

Спадковість

Генетичні чинники певною мірою визначають схильність до розвитку ГТР. Як зазначають ­автори публікації, до 40 % випадків депресії пов’язані зі спадковістю (Mishra and Varma, 2023). Імовірність розвитку депресії може зрости втричі, якщо близький родич, наприклад хтось із батьків, брат або сестра, страждають на це захворювання. Генетична складова може підвищувати ймовірність «­успадкування» депресії, але для ­розвитку стану важливим є вплив чинників довкілля. За даними проведених дослі­джень, із розвитком депресії пов’язаний ген транспортера серотоніну (Baldwin et al., 2023).

Норадренергічна активність

Як відомо, пацієнти з ГТР мають вищі ­рівні норадреналіну та вільного 3-метокси‑4-гідро­ксифенетиленгліколю (MHPG) і нижчі рівні α‑2-адренорецепторів у плазмі; у них підвищена норадренергічна активність. Вищі рівні катехоламінів в осіб із ГТР можуть призводити до негативної модуляції рівня пресинаптичного α‑2-адрено­рецептора (Sevy et al., 1989).

Роль γ-аміномасляної кислоти

У численних дослі­дженнях було доведено, що ГАМК є гальмівним нейромедіатором. Зміни ГАМК-ергічної трансмісії збільшують активність мигдалини, що може призвести до розвитку до ГТР. Після вивільнення нейро­медіаторів, спричиненого стресом, за недостатнього ­рівня ГАМК можуть виникунути проблеми з релаксацією. Це спричиняє депресію, безсоння та афективні розлади (Lydiard, 2003).

Роль серотонінового рецептора

Як відомо, численні рецептори ­активуються серотоніном, що конт­ролює різноманітні фізіо­логічні процеси. Аномалії цих рецепторних систем пов’язують із відчуттям ­страху, пригніченим станом, сомнамбулізмом, ­мігренню, порушенням сну, когнітивними функціями, змінами ­харчової поведінки тощо. Хоча рецептор 5-гідро­кситриптаміну (5-HT_1A) менш поширений у первинних сенсорних ділянках, його концентрація (і, відповідно, експресія) є високою у лімбічній, скроневій та префронтальній корі (Naughton et al., 2000).

Роль дофаміну

Вплив дофаміну на модуляцію симптомів тривоги може поширюватися на численні ділянки мозку. Так, за даними дослі­джень, дофамінергічні системи в мезо­лімбічній, мезокортикальній і нігростріарній зонах ­чинять впливають на виразність ознак тривоги. ­Зокрема, у цьому процесі задіяні рецептори дофаміну D₁ і D₂ (Zarrindast and Khakpai, 2015).

Чинники ризику

До чинників ризику розвитку ГТР належать: вживання тютюну, алкоголю та канабісу, а також поведінка уникнення, низький рівень вітальності, недостатня професійна кваліфікація. Найбільш дослі­дженим аспектом є тютюно­куріння, зв’язок якого з маніакальним збудженням і агора­фобією підтвер­джено даними наукових дослі­джень (Zimmermann et al., 2020).

Характерні ознаки ГТР

Пацієнтам із ГТР притаманний широкий спектр ознак і різні ступені тяжкості розладу. У деяких із них певні симптоми можуть бути інтенсивнішими за інші, ­зокрема підвищене фізіологічне збу­дження, емоційна лабільність та м’язове напруження, втомлюваність, неспокій і труднощі зі сном. Серед інших симптомів, характерних для ГТР, надмірна прихильність до певних непотрібних ­речей, надмірна зосере­дженість на чомусь, неможливість сконцентрувати увагу, послаблення пам’яті, прискорене серцебиття та нездатність зберігати стабільний і спокійний стан. Крім того, описано такі симптоми, як фізична слабкість, дратівливість тощо (Gliatto, 2000).

Інструменти для діагностування ГТР

Для встановлення діагнозу ГТР та оцінювання його тяжкості використовують кілька валідованих інструментів. Зокрема, ­шкалу оцінювання тривожності (GAD‑7) було розроблено на підставі критеріїв ГТР згідно з Діагностичним і статистичним посібником із психічних розладів 4-го перегляду (­DSM-IV) (таблиця).

Адаптовано за A. K. Mishra and A. R. Varma. A Comprehensive Review of the Generalized Anxiety Disorder. Cureus. 2023 Sep 28/ Vol. 15, № 9: e46115.

Показник 10–14 балів за шкалою GAD‑7 свідчить про середній рівень ­тривожності, 15–21 бал — ​про високий рівень; ­шкала вважається достатньо чутливим і надійним ­інструментом (Locke et al., 2015).

Діагностичні критерії, застосовані для характеристики ГТР в остаточній версії Діагностич­ного і статистичного посібника з психічних розладів 5-го перегляду (DSM‑5), є такими: надзвичайне напруження та занепокоєння упродовж щонайменше шести міся­ців за різних випадків та обставин, зокрема на робочому місці чи в навчальному закладі; труднощі з контролюванням стану неспокою; відчуття страху, пов’язане із занепокоєнням, швидкою втомлюваністю, нездатністю сконцентрувати увагу або психічною дез­орієнтацією, дратівливістю, напруженням м’язів, порушеннями сну (Crocq, 2017).

Глибока пригніченість та ознаки ГТР, як зазначають ­автори публікації, можуть виникати одночасно. Таке поєднання часто призводить до ­гірших результатів, ніж будь-який розлад сам собою. За епідеміологічними даними, 59% паці­єнтів із ГТР відповідають критеріям ­великого депресивного розладу (ВДР). Тобто найпоширенішими супутніми захворюваннями за депресії та тривоги є ВДР і ГТР. Попри те, що супутні ГТР і ВДР є поширенішими в деяких групах пацієнтів, ніж в інших, ця клінічна проблема, безсумнівно, стосується осіб, які отримують психіатричну допомогу (Zhou et al., 2017).

Фармакологічне лікування

У численних рандомізованих контрольованих пла­цебо дослі­дженнях встановлено, що селек­тивним інгібі­торам зворотного захоп­лення серотоніну (СІЗЗС) або селективним інгібіторам зворотного захоплення ­серотоніну та нор­адреналіну (СІЗЗСН) притаманний широ­кий спектр переваг щодо фармако­логічного лікування пацієнтів із ГТР, зважаючи на доведену їх ефективність і хорошу пере­носимість (Baldwin et al., 2010). Зменшити виразність симптомів тривоги допомагає засто­сування різних видів психотерапії, як-от когнітивно-поведінкова терапія (КПТ), а також використання ліків, що допомага­ють усунути симптоми депресії та тривоги (Gale, 2002).

Селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну

СІЗЗС пригнічують активність низки транс­портерів, а в деяких випадках чинять вплив на інші процеси зворотного захоплення, підвищуючи або знижуючи рівні певних речовин. Зокрема, синаптичні концентрації 5-НТ підвищуються завдяки інгібуванню зворотного захоп­лення 5-НТ, що також збільшує інтенсив­ність екстра­синаптичної дифузії.

Сертралін

Антидепресант сертралін сприяє підвищенню концентрації месен­джера серотоніну в голов­ному мозку. Тера­пія сертраліном зменшує психо­логічні та фізіологічні ­ознаки депресії і тривоги, а також низки інших ­захворювань. За даними дослі­дження I. Mavranezouli et al. (2013), сертра­лін є засобом, при застосу­ванні якого показник припинення терапії був найнижчим; за розміром досягнутого ефекту в пацієнтів, які не припи­няли лікування через несприятливі ефекти, сертралін посідає друге місце в клінічній практиці. До того ж сертралін є найдоступнішим за ціною препаратом для ліку­вання пацієнтів із ГТР.

Селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну та норадреналіну

Терапія СІЗЗСН сприяє поліпшенню само­почуття, настрою, соціальної взаємодії, регулюванню апетиту, внутрішнього біо­логічного годинника та режиму сну і неспання. Подвійне інгібування зворотного захоплення серотоніну та норадреналіну може бути корисним, ­оскільки воно чинить вплив на ширший спектр симптомів, ніж інші антидепресанти.

Венлафаксин

Венлафаксин є ідеальним засобом, широко викорис­товуваним для полегшення стану пацієнтів із ВДР. Спо­чатку він блокує захоплення серотоніну, а потім — ​нор­адреналіну. Дозування препарату слід визначати, зва­жаючи на клінічну картину та відповіді на лікування (Sansone and Sansone, 2014).

Анксіолітики

Препарати для зменшення виразності ­ознак тривоги (анксіолітики), застосовують для ліку­вання пацієнтів із тривожними розладами. Анксіолітикам притаманний швидкий початок дії, але їх приймання може призводити до звикання. Тому зазвичай ці препарати призначають лише для короткочасного приймання.

Буспірон

Відомо, що буспірон є широко застосовуваним анксіо­літиком, популярність якого останнім часом зростає. Зазвичай його застосовують для лікування пацієнтів із тривожними розладами. Як засіб додаткового ­лікування осіб, які не відповідають на таку терапію або погано переносять побічні ефекти, використовують СІЗЗС (Howland, 2015).

Психотерапія в лікуванні генералізованого тривожного розладу

Насамперед психотерапія спрямована на ­поліпшення стосунків між людьми, соці­альних навичок, ­психічного та фізичного здоров’я. Крім того, вона сприяє усуненню або зменшенню негативних почуттів і думок та компульсивності. Два ­методи психотерапії, які використовують регулярно, це між­особистісна терапія та КПТ.

Когнітивно-поведінкова терапія

КПТ вважається «золотим стандартом» психотерапії (Stefan et al., 2019). Зменшення виразності симптомів тривоги, поліпшення продуктивності праці та ­підвищення якості життя — ​усе це переваги застосування цього підходу в клінічній практиці (Kamrowska and Gmitrowicz, 2016). Суть КПТ полягає в тому, що завдяки цьому ефективному методу вдається заспокоїти пацієнтів і спону­кати їх пере­глянути власні переконання та поведінку щодо певних аспектів їхнього життя (Kaczkurkin and Foa, 2015). КПТ — ​це звичайна стратегія для осіб, які потребують поліпшення відповіді на ліки, і успішний підхід для тих, хто не відповідає на фармакотерапію або хоче припинити приймання препаратів (Otto et al., 2004).

Міжособистісна терапія

Хоча ефективності міжособистісної терапії за тривожних розладів було присвячено набагато менше ­дослі­джень, її успішно застосовують у психіатричній практиці для лікування розладів харчової поведінки та афективних розладів. Цей метод сприяє достовірному зменшенню виразності симптомів тривоги (Markowitz et al., 2014). Між­особистісна терапія допомагає паці­єнтам поліпшувати комунікативні навички та будувати більш міцні й здорові стосунки. ­Зосереджуючись на таких проб­лемних ­сферах, як рольовий конфлікт, дефіцит стосунків, тривала реакція на горе і зміна ролей, між­осо­бистісна психотерапія допомагає пацієнту розробити стратегії подолання соціальних проблем і питань взаємодії (Cuijpers et al., 2016).

Комп’ютеризована психотерапія

Застосування комп’ютеризованої психо­терапії дуже корисне для пацієнтів із тривожними розладами. Власне, вона потребує менше часу від терапевта, пришвидшує доступ до допомоги та економить час, який витрачають на дорогу. Для надання послуг із комп’ютеризованої психо­терапії можливо застосовувати різноманітні ­ґа­джети (як автономні, так і підключені до мережі інтернет) (Cuijpers et al., 2009).

Підтримувальна терапія

Підтримувальна терапія охоплює активні та неактивні підходи. До активних належать: клієнт-центрована терапія Ро­джерса, що ґрунтується на досвіді й співпереживаннях, використовувана для полегшення само­свідомості та самовизначення пацієнта; гештальт-терапія, метою якої є посилення самосвідомості індивіда та спри­йняття моменту, особливо з погляду взаємин з іншими ­людьми та оточен­ням; транзакційний аналіз, що базується на розумінні взаємодій (транзакцій) між паці­єнтом і тера­певтом, а також між пацієнтом та іншими ­людьми в оточенні; консульту­вання — ​це психо­логічне ­лікування, яке базу­ється переважно на низці гуманістичних або інтегративних підходів. До неактивних заходів належать втручання без визначеної психотерапевтичної основи (використання дискусійних груп або проведення сеансів віч-на-віч, які допо­магають заспокоїти пацієнтів, які очікують черги на терапію) (Hunot et al., 2007).

Прикладна релаксаційна терапія

Налаго­джене й успішне лікування фобій, панічних атак, а пізніше й ГТР, ­отримало назву прикладної релаксаційної терапії. Її ранні ­сеанси допомагають визначити попе­реджувальні ознаки три­воги. Упродовж тижня клієнтам пропонують звертати увагу та відзначати події, які викликають у них стрес, і їхні реакції на них. За такого моні­торингу вдається розрізняти когнітивні, емоційні, фізіо­логічні та поведінкові симптоми. При­кладна релаксаційна терапія має на меті навчити пацієнтів швидкому опануванню почуття непереборної тривоги, ­занепокоєння, безпричинного ­страху, паніки, зокрема для зменшення виразності ­фізіологічних реакцій, що можуть супрово­джу­вати тривожний стан (Hayes-Skelton et al., 2013).

Висновки

ГТР притаманні дві ключові ­ознаки — ​страх і занепокоєння. Страх — ​це емоція, яка виникає у відповідь на небезпеку, що насувається.

З іншого боку, тривога — ​це емоційний стан за очікування можливої майбутньої за­грози. У разі ГТР відбуваються значні порушення поведінки та праце­здатності. Тривожні розлади, як правило, пов’язані з порушеннями когнітивних функцій, як-от зниження швидкості обробки інформації, порушення кон­центра­ції уваги, загальмованість ­мислення, що ­можуть посилюватися за приймання анксіо­літиків.

Пацієнти з ГТР зазвичай турбуються про ­абсолютно неважливі речі, що відрізняє їх від осіб з ознаками типо­вого занепокоєння. Цей стан у середньому розвивається вдвічі частіше у жінок, ніж у чоловіків. Тривожний розлад може бути спричинений соматичним захворюванням, як-от порушення функціонування щито­подібної залози, бронхіальна астма, цук­ровий діабет або серцево-­судинне захворювання. Шкала GAD‑7 допо­магає діагностувати ГТР та оцінити його тяжкість. Найпопулярнішими мето­дами лікування пацієнтів із ГТР є ­фармако- та психотерапія.

Препарати СІЗЗС і СІЗЗСН належать до засо­бів першої лінії терапії. Для зниження рівня стресу ­також можливо використовувати різні стратегії (медитацію та фізичні вправи).

Як наголошують автори статті, тривога — це природня реакція організму на стрес. Хоча нині вона є доволі поширеною, що ускладнює розуміння, коли відчуття тривоги виходить за межі норми і перетворюється на ­інтенсивне та виснажливе.

Психічні захворювання, ­зокрема ­тривожні розлади, мають ­серйозні наслідки як для ­самого пацієнта, так і для суспіль­ства загалом, що потребує засто­сування нових стратегій ­профілактики та лікування. Важли­вим аспектом для реалізації цих стратегій є раннє діагностування психічного роз­ладу. Актуальним також є потреба в додаткових дослі­дженнях у цьому напрямі.

Підготувала Наталія Купко

Тематичний номер «Неврологія. Психіатрія. Психотерапія» № 1 (68) 2024 р.