Практика психотерапевта: психотехніки кейсу «швидкої допомоги»

У статті висвітлено необхідні прийоми роботи психотерапевта, починаючи з вибору оптимальної комунікації. Наведені у статті психотехніки не вимагають від лікаря загалом ні глибоких теоретичних знань, ні великого практичного досвіду. Цим вони привабливі, і, оскільки достатньо ефективні, можуть стати корисними не тільки для вузького кола психотерапевтів, але і для багатьох сімейних лікарів.

Комунікативні канали сприйняття інформації

Як відомо з практики нейролінгвістичного програмування (NLP), у кому­нікації кожен віддає перевагу своєму улюбленому каналу отримання інформації. Найважливіші з них чотири: візу­альний, ауді­альний, кінестетичний і дигітальний. Перші три – ​вро­джені (природні), останній – ​напрацьований штучно. Зважаючи на це, ­умовно виокремлюють візуалів, аудіалів, кінес­тетиків і дигіталів (у термінології NL – це ​так звані модальності). Психо­терапевту з перших хвилин спілкування слід спробувати ­зрозуміти, який спосіб комунікації для пацієнта є кращим, і надалі ­намагатися підтримувати контакт саме через потріб­ний інформаційний ­канал. У ­такий спосіб лікар може під­вищити шанси бути зрозумілим та отри­мати ­кращий терапевтичний ефект.

Візуали краще розуміють інфор­мацію, пов’язану із зоровими обра­зами, від­даючи останнім перевагу. Для того щоб спри­йняти і запам’ятати інформацію, її ­потрібно ­бачити. Отже, якщо пропонується зга­дати звук ­скрипки, візуал спо­чатку неусвідомлено відтворювати в пам’яті образ цієї ­скрипки і лише потім – ​почує її зву­чання. Візуали швидше сприймають зміст пропозицій, що містять «зорові» образи, на кшталт: дивіться, як бачите, уявіть картину, розглянемо тощо.

Аудіали краще сприймають інфор­мацію передусім за допомогою слуху: «послухайте, я вам розповім», «це так звучатиме» та ін. Зазвичай аудіали належать до балакунів, які полюбляють поговорити. На перший план у них виступають характеристики звуку: тональність, мелодійність, ритм тощо.

Тоді як для кінестетика важливі ­міміка, жести та поза співрозмовника, а також фізичний контакт. У спілкуванні з ­таким пацієнтом лікарю корисно виразніше жестикулювати, довірливо (як би ненавмисне), торкатися його руки або плеча. Кінестетики використовують слова про відчуття: я відчуваю, у мене похололо всередині, легко до спри­йняття. Для кінестетика притаманні так дієслова, як: бігати, ­ходити, смикає, тисне та ін. Спосіб мислення кінесте­тика зво­диться до переваги неусвідом­леної дії, лише потім він починає аналізувати ситуацію. Згадані вище характерні ­слова та мовленнєві звороти є ­сигнальними (в оригіналі NLP – ​предикатами).

Використовуючи сигнальні ­слова, ­лікар під час діалогу з пацієнтом має уважно стежити за його реакцією, одно­часно вловлюючи це у відповідях. Визначивши кращий (у термінології NLP – ​репрезентативний) канал, психо­терапевт отримає легку можливість покращити взаєморозуміння між ним і пацієнтом. Для цього він час­тіше починає фрази з потрібних «сигнальних» слів. Крім того, для спілкування з візуалами рекомендовано застосовувати контакт очима.

Під час спілкування з аудіалами важ­лива інтонація та правильне ­вживання слів. Основ­ну увагу слід ­зосередити на власних голосових модуляціях: за низь­кого тембру можна говорити голос­ніше й імператив­ніше, за висо­кого – ​тихіше й довірли­віше. Насамперед тут ­важливо ­влучно (як актору) пере­дати власні емоції. Чим осві­ченішим є пацієнт, тим ­вищою є ймо­вірність візу­ального чи аудіального розуміння. Візу­али найчас­тіше – ​це фантазери, ­аудіали – ​роман­тики, а кінесте­тики – ​дуже чуттєві особис­тості.

Одним із яскравих прикладів складності порозумітися під час спілкування є «типова проблемна ситуація: чоло­вік – ​кінестетик, дружина – ​візуал. Чоло­вік повернувся додому з роботи втомлений і нама­гається приголубити дружину, торка­ючись її. Це призводить до лег­кого стресу в дружини, оскільки візу­али особ­ливо не люб­лять дотиків, крім того, вона теж почувається втомленою. Відчуваючи емоційну реакцію дружини, чоловік ­також починає стресувати. Але щоб залагодити ситуацію, що склалася, намагається доторкнутися дру­жини інтенсивніше. Це посилює не лише її гостру реакцію на психотравмувальний вплив, а і його… Як завжди, закінчується все ​скан­да­лом, причому обидва зазвичай зовсім не усвідомлюють його справжньої причини. Просто раптом вони починають сердитися один на одного, вважа­ючи саме свого партнера чинником такого непорозуміння. Дигітальний канал утворюється в інди­відуальному процесі розвитку людини. І назва, і переклад-калька – ​не найвдаліші. За змістом ближче – ​словниковий, який апелює до понять слів.

Цей канал частково (точно невідомо наскільки) замінює собою всі згадані вище положення, пропускаючи інформацію крізь фільтр завчених понять. За допомогою природних каналів ­досвід перетворюється на потрібні слова, і це пра­вильно. А при залученні словникового каналу слова перетворюються на розуміння досвіду. Тобто досвід стає вторинним, відірваним від початкової реальності. Природа словникового (дигітального) мислення – ​думати завче­ними категоріями, навіть якщо вони хибні та не відповідають істині. В особі дигіталу лікар стикається зі справжнім догматиком, і це неабияка проблема.

Дигітали часто кажуть: «Я ­розумію, що ви відчуваєте». Але це швидше ­абстрактне поняття, ніж співзвучність почуттів. Власне, дигітали орієнтовані на сенс, зміст, важливість і функціональність (наприклад, якщо ­гарбузова каша корисна, то я буду її любити). Прочи­тане, побачене, почуте чи від­чуте зі ­свого чи чужого досвіду транс­формується на застиглий словесний образ. Тому, крім догматизму, у дигіталів є і елемент упередженості.

Як правило, вони стримані в рухах, уміють ­чітко сформулювати власну ­думку, їхнє ­мовлення вирізня­ється монотонністю. Алгоритм виявлення ­переважання ­ін­формаційного каналу гранично прос­тий, проте його варто доповнити ­такими важливими аспектами:

1. Зазначені канали інформації ­чітко пов’язані з мимовільними рухами очей. Так, частіше переведення погляду ­догори пов’язане з акцентуванням візу­ального каналу; праворуч або ліворуч по горизон­талі – ​з аудіальним, а вниз – ​із кіне­стетичним. Цей зв’язок корисно вико­ристовувати під час спостереження за пацієнтом, виявлення його актуаль­ного каналу в цьому спілкуванні.
2. У будь-якій комунікації тривалістю понад 5‑10 хвилин відбувається неконт­рольоване перемикання каналів з ­одного на інший. Тому для ефектив­ного ­впливу потрібна періодична ­зміна ­ка­налу, що вико­ристовується. Варто також зазна­чити, що за піднесеного емоційного ­стану, незалежно від інших параметрів, починає переважати кінесте­тичний ­канал. Також він є пріоритетним у дітей і літніх осіб. Як відомо, діти ­позитивно сприймають швидкі жести співрозмовника, водночас під час спілку­вання з людьми похилого віку бажано ­дотримуватися стриманих рухів.

Терапевтичні психотехніки

Арсенал необхідних терапевтичних психотехнік кейсу «швидкої допомоги» можні звести до чотирьох-п’яти най­простіших методик.

Техніка десенсибілізації та переробки травмувальниих переживань за допомогою руху очей

Цей метод Ф. Шапіро (ДПДГ) ­широко застосовують у психотерапії ­пацієнтів із панічними розладами та в разі пост­стресових ситу­ацій. Метод належить до класу ­тілесно-орієнтованих. Пацієнт має слідкувати за пальцем лікаря, що руха­ється з боку в бік по горизон­талі, у темпі один рух за одну секунду. Відстань до пацієнта має становити близько метра. Як тут не згадати традиційний спосіб введення в гіпноз за допомогою маятника! Повний збіг ставить під сумнів істинність авторства Шапіро. Тож правильніше було б, наприклад, тлумачити цей метод як зміну свідомості ­завдяки рухів очима.

Власні напрацювання дають змогу реко­мендувати інший, зручніший і помітно ефективніший прийом. ­Зокрема, він відрізняється від оригінального ­такими чотирма елементами:

1.  вправу виконують у режимі ауто­тренінгу із заплющеними очима;
2.  траєкторія руху є більш «об’ємною»;
3.  рух чітко пов’язаний із диханням;
4.  темп виконання – ​індивідуально дозований.

Інструктаж:

1. Насамперед пацієнту слід самостійно виміряти пульс на руці в ділянці зап’ястя чи на шиї в зоні сонної артерії. Рахуючи вголос, запам’ятати його середню ­швидкість (темп). Ритм пульсу оцінюють за регулярністю появи пульсових хвиль.
2. Відповідно до знайденого темпу до­три­муються наступного ритму дихання: вдих – ​4 удари, пауза – ​2 удари, видих – ​4‑6 ударів, пауза – ​2 удари.
3. Траєкторію руху очима зображено на рисунку.

Рис. Траєкторія руху очима

Цю вправу виконують із ­заплющеними очима у будь-якій позі. На ­початку ­погляд очей спрямовують уздовж боко­вого краю очниці вгору (до точки на зображенні) і фіксують там упродов­ж вдиху та ­паузи після нього. На подов­женому видиху та під час паузи – ​повільно та розслаб­лено рухом очей ковзають по діагоналі вниз із подальшим (із початком вдиху) плавним підніманням погляду вздовж протилежного краю очниці вгору, до проти­лежної точки.

Таку вправу продовжують у симетричному виконанні. Позитивний результат зазвичай настає після 4‑10 повних циклів. У міру виконання вправи створюється можливість збільшення затримки дихання під час ­пауз до 3‑4 ударів пульсу. Слід ­зауважити, що можливі інші ефективні траєкторії руху очей, наприклад хвилеподібна в гори­зонтальному напрямку по осі Х. Запропонована методика допомагає ­успішно ­нейтралізувати відчуття занепокоєння та будь-які ознаки надмірної тривожності. ­Рух очей вгору і ­фіксація по­гляду вгорі напружує очні м’язи, і ­навпаки, погляд униз і вбік – ​розслаб­лює. Таке чергування рухів є фізичним тренуванням і протягом 1‑2 хвилин приводить спочатку до зняття «м’язових затисків», а потім до легкої, але корисної втоми. Цей ефект супрово­джується розслабленням мімічної мускулатури. ­

Окрема фіксація погляду впродовж хвилини вгору по ­центру (погляд «крізь лоб» у ділянку так званого «третього ока») супро­воджу­ється розслабленням лобових м’язів та розгла­джуванням міжбрівної ­складки. Після виконання таких вправ корисно заплющити очі та ­м’якими рухами промасажувати втомлені м’язи ­очного яблука кінчиками пальців.

Психоенергетичні вправи

Це також тілесно-орієнтована мето­дика. Пацієнт перебуває в позі ­стоячи, ноги на ширині плечей, розслаблені (трохи зігнуті в колі­нах), руки внизу.

Попередній інструктаж: важливо, що і вдих, і видих, які відбуваються вна­слідок ритмічного скорочення та розслаб­лення дихальних м’язів, мають бути дозо­вано однакові, із розміреним струменем повітря.

Режим дихання узго­джується із середньою частотою пульсу: вдих – ​4 удари, пауза – ​2‑4 удари, видих – ​4‑6 ударів, ­пауза – ​2 удари.

Із початком вдиху необхідно ­плавно ­піді­ймати руки через боки вгору; рух слід строго синхронізувати з вдихом, під кінець ­якого руки мають бути під­няті ­вгору. Під час паузи (затримки ­після вдиху) треба підняти обличчя вгору і зажму­ритися. Видих має бути повільним з імітацією позіхання і глибоким горловим звуком зі зниженням тональності, що йде ніби зсередини.

Очікуваний результат: фізичне самопочуття помітно покращується, зазвичай з’являється відчуття легкості. За допомогою дихальної практики можливо заспокоїтися, узяти під контроль ознаки тривоги та стресу. Вправу можна легко повторити 4‑6 разів.

Аутотренінг із метою релаксації

Така методика є варіацією символ­драми Лейнера (кататимно-­імагінативної психо­терапії); головне в ній – ​елемент візуалізації та дисоціа­ції, що ­базується на принципах глибинної психології. Спочатку всі дії виконуються під керів­ництвом психо­терапевта, а надалі пацієнт може ­вільно практикувати їх само­стійно. Вправа має назву «Листя в річці».

Інструктаж: зручно розташуйтеся, сидячи або лежачи. Кілька разів про­мовте собі: «Я перебуваю в безпеці». Дихайте ­повільно й глибоко. Уявіть, що ви перебу­ваєте на березі повільної річки в тихий осінній день. Погляньте навколо – ​на березі купа червоного, помаранчевого і жовтого ­опалого листя. ­Іноді листя падає з дерева в річку і спливає. ­Дозвольте своїм неспокійним думкам скочу­ватися як листю, прилипнути до його поверхні та плив­ти за ним течією. Поворот річки – ​і все зник­ло з очей.

Якщо ба­жаєте, відправте у плавання візуальний образ неприємних подій або ­цілої ситуації з усіма її героями. ­Листя пливе незалежно від вас, ваше завдання – ​роз­містіть подумки свої пере­живання і занепокоєння на них; нехай пливуть!

На виконання вправи зазвичай від­водять 3‑5 хвилин.

Модель рефреймінгу NLP

Суть цієї методики – ​у візуалізації себе, власних відчуттів і дій у проблемних ситуаціях на невидимому екрані. Цю мето­дику можливо використовувати як тест для діагностики та перевірки дина­міки самопочуття, а також як терапев­тичну складову самостійного лікування вдома.

Пропонуємо коротке трактування.

Інструктаж:

Запропонуйте пацієнту трохи розслабитися і поринути у спогади щасливих і безтурботних епізодів дитинства. Попро­сіть уявити порожній екран, потім розділити його вертикально навпіл і трохи розсунути вбоки, щоб побачити вже два екрани. Нагадайте пацієнту, що він пере­буває в залі по цей бік екранів (феномен ототожнення, або дисоціації).

На лівому екрані (символ минулого) – ​візуалізуйте себе в будь-якому вигляді у вибраній (або будь-якій) проблемній ситу­ації. Можна подумки трохи «прокрутити кіноплівку» травмувальної події, від початку до наростання афекту. Для збереження повного контролю пацієнт будь-якої миті може очистити екран, «відбіливши» картинку. На цьому етапі рекомендовано підтримувати діалог із пацієнтом (опис ним власних відчуттів).

Зупиніть (тимчасово) роботу з лівим екраном. Перенесіть початкове зобра­ження на правий екран (символ майбутнього) та візуалізуйте попередньо обговорений із лікарем потрібний варіант розгортання подій. Фактично пацієнт знімає нове кіно з успішним «хепіендом»!

Зверніть увагу на різницю бачення ­самого себе на лівому (минуле) та правому (майбутнє) екранах. Запам’ятайте весь позитив і відмовтеся від усього негативу.

Візуалізація альтернативи

Така психотехніка призначена для роботи з пацієнтами з ригідним мисленням, що пов’язане з фіксацією уваги на проб­лемних ситуаціях, і представляє авторську розробку. Пацієнту рекомендують уявити початок проблемної, стресової, часто конфліктної ситуації, проте у фантазійній візуалізації слід кардинально змінити свою поведінку на альтерна­тивні варіанти, можна кілька разів. Режим кожної візуалізації – ​до 30 с. Лікар пропонує різні моделі з інтригою ­уникнення стресу (конфлікту), тобто завжди пере­могу чи поразку суб’єкта виключено. Наприклад, зробити здивований вигляд і вжитись в образ, що ця тема вас взагалі не хвилює. Або поплескати співрозмовника по плечу – ​«Підемо вип’ємо пива». Або щиро сказати: «Загалом ти маєш рацію і ти молодець, і начхати на наслідки». Або розсіяно, подумки, пройти повз. Або по-дитячому навіть показати язика. Сенс психотехніки – ​розширення свідомості та зрушення застиглої точки бачення (­локусу контролю). Ідеал – ​беземоційне прийняття ситуації, а ще краще – ​оцінювання з посмішкою всього, що сталося.

Тематичний номер «Неврологія. Психіатрія. Психотерапія» № 1 (68) 2024 р.