10 червня, 2024

Ведення пацієнтів із фібриляцією передсердь: огляд оновлених положень

Фібриляція передсердь – це порушення серцевого ритму, для якого характерне дуже швидке та нерегулярне скорочення міокарда. Під час нападу частішає пульс, виникають паузи між ударами серця, задишка та інші симптоми. ФП має прогресувальний перебіг, тож без своєчасного лікування його симптоми можуть посилюватися, а напади – частішати, поки аритмія не перейде в постійну форму. Американський коледж кардіологів (ACC), Американська асоціація серця (AHA), Американський коледж торакальних лікарів (ACCP) і Товариство серцевого ритму (HRS) торік оновили настанови щодо ведення пацієнтів із ФП. Пропонуємо до вашої уваги огляд ключових змін цих рекомендацій, опублікованих у статті B.S. Wiggins et al. «2023 Atrial Fibrillation Guideline-at-a-Glance» видання Journal of the American College of Cardiology (2024; 83 [1]: 280‑284).

Ключові оновлення положень настанов

Мультидисциплінарний підхід до лікування ФП

Важливим оновленням настанови ACC/AHA/ACCP/HRS (2023) є нова система класифікації ФП (рисунок). У попередній класифікації ФП, яка переважно ґрунтувалася на тривалості аритмії, акцент був на необхідності застосування конкретних терапевтичних стратегій. Нова класифікація з використанням стадій патології передбачає, що ФП являє собою континуум хвороби та потребує впровадження мультидисциплінарного підходу до лікування таких пацієнтів на різних стадіях, зокрема з модифікацією способу життя й чинників ризику, скринінгом, профілактикою й терапією для запобігання прогресуванню ФП. Нова система класифікації ФП відповідає континууму захворювання, описаному в інших рекомендаціях (Virani et al., 2023; Heidenreich et al., 2022).

Рис. Стратегії ведення пацієнтів відповідно до нової системи класифікації ФП
Адаптовано за B.S. Wiggins et al., 2024.

Модифікація та профілактика чинників ризику ФП

Як зазначено в настанові ACC/AHA/ACCP/HRS (2023), корекція способу життя та чинників ризику є основою терапії ФП для запобігання її розвитку, прогресуванню та несприятливим наслідкам. Зокрема, наголошено на необхідності контролю чинників ризику впродовж усього континууму захворювання та запропоновано більш чіткі рекомендації щодо припинення куріння, помірного вживання алкоголю, зниження ваги й належного рівня фізичної активності, а також лікування ожиріння, артеріальної гіпертензії та інших супутніх захворювань.

Оцінювання ризику інсульту й системної емболії за шкалою CHA₂DS₂-VASc

В оновлених рекомендаціях підтримано подальше використання шкали оцінювання ризику тромбоемболічних ускладнень у пацієнтів із фібриляцією / тріпотінням передсердь (CHA₂DS₂-VASc). Настанови щодо антикоагулянтної терапії базуються на даних показника щорічного ризику тромбоемболічних подій відповідно до шкали. Проте під час ведення пацієнтів із помірним ризиком за CHA₂DS₂-VASc можливо застосовувати й інші валідовані інструменти для оцінювання чинників ризику, поліпшення прогнозу, полегшення спільного прийняття рішень тощо.

Модифікатори ризику інсульту

В осіб із ФП та помірним або низьким (<2%) річним ризиком ішемічного інсульту корисним може виявитися розгляд чинників, що мають вплив на ймовірність розвитку інсульту (ACC/AHA/ACCP/HRS, 2023). Вони охоплюють характеристики ФП (як-от тягар захворювання), немодифіковані чинники ризику (як-от стать) та інші динамічні або модифіковані складові (контроль артеріального тиску), які рекомендовано брати до уваги під час обговорення клінічних рішень.

Ранній контроль серцевого ритму

З отриманням нових послідовних доказових даних в оновленій настанові зроблено акцент на важливості раннього та тривалого лікування пацієнтів із ФП. Така стратегія терапії насамперед має бути сфокусована на підтриманні синусового ритму та мінімізації тягаря ФП.

Катетерна абляція при ФП

Катетерна абляція належить до терапії першої лінії, а рекомендацію підвищено з класу 2а (помірна), як зазначено в настанові AHA/ACC/HRS щодо ведення пацієнтів із ФП (2014), до класу 1 (сильна) відповідно до оновлених положень ACC/AHA/ACCP/HRS (2023) в окремої категорії пацієнтів із ФП (Joglar et al., 2023; January et al., 2014).

В основі згаданих змін лежать результати нещодавніх рандомізованих досліджень EARLY-AF і STOP AF First, що продемонстрували переваги катетерної абляції над медикаментозним лікуванням для контролю серцевого ритму в окремої групи пацієнтів (Andrade et al., 2023; Wazni et al., 2021).

Рекомендацію щодо застосування катетерної абляції в пацієнтів із ФП та серцевою недостатністю зі зниженою фракцією викиду також було підвищено до класу 1.

У нещодавніх рандомізованих дослідженнях результати застосування катетерної абляції продемонстрували вищу користь порівняно із фармакотерапією для контролю серцевого ритму в пацієнтів із серцевою недостатністю зі зниженою фракцією викиду.

Застосування пристроїв для оклюзії вушка лівого передсердя

З огляду на додаткові дані щодо ефективності та безпеки, в оновленому документі ACC/AHA/ACCP/HRS (2023) рекомендації, що стосується застосування пристроїв для оклюзії вушка лівого передсердя, присвоєно клас 2a, який вищий порівняно з положенням про використання цих пристроїв у разі протипоказань до антикоагулянтної терапії в настанові AHA/ACC/HRS щодо ведення пацієнтів із ФП (2019).

Окрема категорія пацієнтів із ФП

В оновлених настановах основну увагу було сфокусовано на веденні пацієнтів, у яких ФП виявлено на тлі некардіального захворювання або під час хірургічного втручання. Зокрема, наголошено на ризику рецидиву ФП на тлі зазначених або інших провокувальних чинників.

Порівняння змісту оновленої настанови із попередніми рекомендаціями

До рекомендації ACC/AHA/ACCP/HRS щодо ведення пацієнтів із ФП (2023) додано положення, що раніше було розглянуто у двох інших настановах (Joglar et al., 2023; January et al., 2014, 2019). У таблиці 1 наведено основні зміни щодо системи класифікації ФП, стратегій контролю серцевого ритму та катетерної абляції в рекомендаціях ACC/AHA/ACCP/HRS (2023) порівняно з настановою AHA/ACC/HRS (2019).

Відмінності щодо класифікації, стратегій контролю серцевого ритму / частоти та застосування катетерної абляції, між рекомендаціями ACC/AHA/ACCP/HRS із ведення пацієнтів із ФП (2023) та настановою Європейського товариства кардіологів (ESC, 2020) стосовно діагностики та лікування ФП, представлено в таблиці 2 (Joglar et al., 2023; Hindricks et al., 2021).