Бронхіоліти у дітей

Клінічна настанова, заснована на доказах

Ця клінічна настанова є адаптованою для системи охорони здоров’я України версією клінічних настанов National guidance for the manegement of children with bronchiolitis, Royal College of Paediatrics and Child Health (2021), Infants and Children – Acute Management of Bronchiolitis, NSW (2018), Bronchiolitis in children: diagnosis and management, NICE guideline (2015) та CHQ-GDL-60012 – Bronchiolitis – Emergency management in children (2019), що були обрані робочою групою як приклад найкращої практики надання медичної допомоги дітям з вірусним бронхіолітом (ВБ) і ґрунтуються на даних доказової медицини щодо ефективності і безпеки медичних втручань, фармакотерапії та організаційних принципів її проведення. Клінічні настанови були обрані на основі об’єктивних критеріїв оцінки з використанням питальника AGREE ІІ. 

Ключові принципи 

Ця клінічна настанова містить вказівки для клініцистів, засновані на доказах, отриманих при спостереженні немовлят з ВБ. Вона спрямована на досягнення надання ефективної медичної допомоги немовлятам із проявами ВБ. 

Мета. Запропонована клінічна настанова містить основні рекомендації для клініцистів, засновані на доказах при спостереженні немовлят з ВБ, оцінюючи клінічну картину, ступінь тяжкості та надання медичної допомоги. 

Цільова аудиторія – медичний персонал, який надає допомогу немовлятам, дітям раннього віку з ознаками ВБ. 

Коментар робочої групи: мультидисциплінарною робочою групою було прийнято рішення щодо узагальнення інформації відповідно до нормативно-правової бази України. Джерелом даних з доказової медицини є сучасні клінічні настанови, які вже застосовуються в міжнародній практиці та містять систематизовані положення стосовно медичної допомоги з високим рівнем доказовості рекомендацій, що ґрунтуються на систематичному узагальненні наукових доказів, отриманих під час клінічних досліджень високої якості (зокрема рандомізованих контрольованих досліджень – РКД). 

Усі документи, взяті за основу клінічної настанови, були розглянуті за системою AGREE II членами робочої групи та отримали рекомендації щодо використання.

1. Бронхіоліт 

1.1. Огляд 

ВБ – це гостре запалення дрібних дихальних шляхів, яке проявляється гіперсекрецією, набряком та некрозом епітеліальних клітин. Переважно зустрічається у немовлят віком до 12 місяців. Захворювання зазвичай починається з риніту і доволі швидко прогресує до ураження нижніх дихальних шляхів з тахіпное, дрібнопухирцевими хрипами, участю допоміжних м’язів в акті дихання та роздуванням крил носа. Гострий ВБ є частою причиною госпіталізації дітей на першому році життя. З точки зору доказової медицини лікування гострого ВБ зводиться переважно до забезпечення адекватного догляду за дитиною (харчування та гідратації) і підтримки нормального рівня SО2 у крові. Невеликій кількості немовлят може знадобитися лікування з приводу дегідратації та респіраторного дистресу. 

1.2. Етіологія 

ВБ є найпоширенішою тяжкою респіраторною інфекцією немовлят. Найчастішим етіологічним фактором захворювання є респіраторно-синцитіальний вірус (РСВ), причому найвища частота інфікування спостерігається в період з грудня по березень. 90% дітей заражаються протягом перших 2 років життя, майже у 40% з них розвивається інфекція нижніх дихальних шляхів (НДШ) під час первинного інфікування. Інші віруси, що викликають ВБ: риновірус, метапневмовірус людини, грип, аденовірус, коронавірус, парагрип, деякі пацієнти можуть мати коінфекції. ВБ може виникати неодноразово у немовлят і старших дітей, оскільки інфекція не викликає стійкого імунітету. 

2. Діагноз 

2.1. Визначення 

ВБ – клінічний діагноз, що ґрунтується на типовому анамнезі та клінічних ознаках. Зазвичай починається з гострої інфекції верхніх дихальних шляхів (ВДШ). Пік тяжкості припадає приблизно на 2-3-й день, але може спостерігатися і на 5-й день захворювання з розрішенням через 7-10 днів. Кашель може тривати тижнями. 

2.2. Клінічні ознаки 

ВБ зазвичай починається з гострої інфекції ВДШ з поступовим наростанням респіраторного дистресу та лихоманки й одного або кількох із таких симптомів: кашлю, тахіпное, рефракції грудної стінки, дрібнопухирцевих хрипів або лізингу. 

2.3. Анамнез 

Анамнез повинен містити конкретну інформацію про: 

• нещодавні респіраторні захворювання; 
• тривалість і кратність годувань (годування ускладнене при тяжчому перебігу хвороби); 
• супутні захворювання, включаючи хронічне захворювання легенів, вроджену хворобу серця та хронічні неврологічні захворювання; 
• хромосомні аномалії, включаючи трисомію 21;
• недоношеність; 
• постнатальний вплив цигаркового диму. 
• 3. Фактори ризику тяжкого перебігу захворювання 
• термін гестації <37 тижнів; 
• хронологічний вік на момент звернення <10 тижнів; 
• післяпологовий вплив цигаркового диму (пасивне куріння); 
• грудне вигодовування менше 2 місяців; 
• відставання у фізичному розвитку; 
• хронічні захворювання легень; 
• вроджені вади серця; 
• хронічні неврологічні стани; 
• імунодефіцит. 

Немовлята з наявністю будь-якого з цих факторів мають підвищений ризик швидкого погіршення стану і потребують посиленого нагляду та розгляду питання про госпіталізацію, навіть якщо у них виявляють легкі симптоми.

4. Діагностика гострого ВБ 

4.1. Оцінка ступеня тяжкості гострого ВБ

4.2. Диференційна діагностика 

Незважаючи на те що ВБ є найпоширенішою причиною респіраторного дистресу у немовлят, низка захворювань може мати схожі ознаки. До таких патологій належать:

• респіраторні: 
  • бактеріальна пневмонія, включаючи кашлюк; 
  • аспірація молока / суміші або стороннього тіла; 
  • трахео- / бронхомаляція; 
  • муковісцидоз; 
• інші: 
  • застійна серцева недостатність; 
  • сепсис; 
  • внутрішньогрудне новоутворення; 
  • алергічна реакція.

5. Госпіталізація 

5.1. Термінове направлення дитини з ВБ для невідкладної медичної допомоги, якщо у дитини є будь-яка ознака з наведених нижче: 

• апное (зареєстроване чи повідомлене); 
• тяжкий загальний стан; 
• серйозне порушення дихання, виражені ретракції грудної клітки або частота дихання понад 70 вдихів/хвилину; 
• центральний ціаноз. 

5.2. Розглянути питання про госпіталізацію дитини з ВБ, якщо у неї є будь-яка ознака з наведених нижче: 

• частота дихання понад 60 вдихів/хвилину; 
• труднощі з грудним вигодовуванням або недостатнє споживання рідини через рот (від 50 до 75% від звичайного об’єму, враховуючи фактори ризику і використовуючи клінічне судження); 
• дегідратація; 
• постійне насичення киснем (під час вдихання повітря) становить: менше 90% для дітей від 6 тижнів і старше; менше 92% для немовлят до 6 тижнів або дітей будь-якого віку із супутніми захворюваннями. 

5.3. Вирішуючи, чи направити дитину з ВБ на госпіталізацію, варто звернути увагу на фактори ризику тяжкого перебігу ВБ.

5.4. Вирішуючи, чи направити дитину з ВБ на госпіталізацію, слід звернути увагу на можливість батьків / опікунів доглядати за дитиною з ВБ, наприклад як-то: соціальні обставини, вміння та впевненість батьків / опікунів доглядати за дитиною з ВБ вдома; відстань до найближчого закладу медичної допомоги (якщо раптом настане погіршення); здатність розпізнати тривожні симптоми. 

6. Ключові рекомендації щодо догляду за дитиною з ВБ удома 

Необхідно надати ключову інформацію про безпеку батькам / опікунам щодо догляду за дітьми з ВБ удома: 

• як розпізнати тривожні симптоми: 
  • погіршення дихання (наприклад, гучне дихання, розширення крил носа, виражене западання грудної клітки); 
  • споживання рідини становить від 50 до 75% від норми або відсутність мокрих підгузків протягом 12 годин; 
  • апное або ціаноз; 
  • виснаження (наприклад, дитина не реагує нормально на соціальні сигнали, прокидається лише при тривалій стимуляції);
• застереження щодо куріння біля дитини, оскільки це підвищує ризик розвитку тяжчих симптомів; 
• як отримати негайну допомогу, якщо з’явилися будь-які тривожні симптоми; 
• заходи щодо подальшого спостереження, якщо це необхідно.

7. Обстеження 

У більшості випадків при госпіталізації пацієнтів із ВБ жодних обстежень не потрібно. 

Рентгенографія грудної клітки може призвести до непотрібного лікування антибіотиками та подальшого ризику небажаних явищ. 

Аналізи крові (включаючи повний аналіз крові, посів крові) не мають значення для лікування пацієнта з ВБ. 

Вірусологічне дослідження (мазок з носоглотки або аспірату) не має значення для лікування пацієнтів з ВБ. 

Мікроскопія і посів сечі можуть розглядатися для виявлення інфекції сечових шляхів, якщо температура тіла перевищує 38 °С у немовлят віком до 2 місяців із ВБ. 

8. Ведення 

8.1. Респіраторна підтримка 

Короткочасне зниження сатурації не є причиною для початку кисневої терапії. Діти з ВБ можуть мати короткотривалі епізоди легкого / помірного зниження сатурації до рівня менше 92%, які не обов’язково вказують на потребу в кисні. 

Кисневу терапію слід проводити, коли: 

• сатурація кисню менше 90% у дітей від 6 тижнів; 
• сатурація кисню менше 92% у дітей до 6 тижнів чи у дітей будь-якого віку із супутньою патологією. 

Подання кисню має бути припинене, коли сатурація кисню більша або дорівнює 92%. 

Підігрітий та зволожений високопотоковий кисень (1,5-2 л/хв/кг) або повітря через носові канюлі (HFNC) може призначатися, якщо є прояви гіпоксії (сатурація кисню менше 92%) і помірні та/або виражені ретракції грудної клітки. 

Важливо запідозрити прогресування дихальної недостатності та вжити відповідних заходів, оскільки цим хворим може знадобитися інтенсивна терапія, якщо присутні будь-які ознаки з названих: 

• виснаження, наприклад, млявість або зниження дихальних зусиль;
• повторні апное; 
• нездатність підтримувати адекватне насичення киснем, незважаючи на кисневу підтримку. 

При тяжкій дихальній недостатності необхідна терапія за допомогою високопотокових HFNC або безперервним позитивним тиском у дихальних шляхах (CPAP), що розглядаються у кожному конкретному випадку. 

8.2. Моніторинг 

Спостереження слід проводити з урахуванням факторів ризику тяжкого перебігу захворювання, які можуть сприяти погіршенню стану. 

Постійна оксиметрія не має використовуватися рутинно для визначення тактики ведення, якщо стан не тяжкий. 

8.3. Регідратація / вигодовування 

При неефективності пероральної регідратації використовують орогастральну і назогастральну. Внутрішньовенна регідратація ізотонічним розчином використовується при неефективності орогастральної чи назогастральної та при тяжкій дихальній недостатності. 

8.4. Медикаментозне лікування 

Бета-2-агоністи не призначаються (зокрема й тим, у кого індивідуальна або сімейна історія атопії). 

Системні або місцеві глюкокортикоїди не призначаються (інгаляційно, перорально, внутрішньом’язово або внутрішньовенно). 

Адреналін не вводиться (інгаляційно, внутрішньом’язово або внутрішньовенно), за винятком випадків ризику зупинки серця. 

Гіпертонічний фізіологічний розчин не використовується через небулайзер. 

Антибіотики при ВБ не показані. 

Противірусні засоби не показані.

Коментар робочої групи: міжнародна непатентована назва адреналіну – епінефрин. 

8.5. Відсмоктування слизу 

Відсмоктування слизу з ВДШ зазвичай не рекомендується. Можна розглянути поверхневу санацію носа у немовлят із захворюванням середнього ступеня тяжкості для полегшення годування. Під час годування можна рекомендувати закапування фізіологічного розчину по 2 краплі (0,1 мл) у кожен носовий хід. Відсмоктування слизу необхідно здійснити немовлятам і дітям із ВБ, що супроводжується апное, навіть якщо немає явних виділень з ВДШ. 

8.6. Фізіотерапія грудної клітки 

Фізіотерапія грудної клітки не показана.

9. Планування виписування та спостереження 

Критерії виписування зі стаціонару: 

• стабільний стан;
• адекватна гідратація; 
• здатність підтримувати насичення киснем протягом 4 годин, включаючи період сну:
  • сатурація кисню вище 90% у дітей від 6 тижнів;
  • сатурація  кисню вище 92% у дітей до 6 тижнів чи дітей будь-якого віку із супутньою патологією; 
• батькам / опікунам дитини необхідно надати інформаційний лист про ВБ; 
• батьки / опікуни повинні бути проінформовані щодо захворювання, очікуваного прогресування та коли і куди звернутися за додатковою медичною допомогою. 

10. Гострий ВБ: алгоритм оцінки та лікування 

Для структурованого підходу до оцінки і ведення пацієнтів із ВБ розроблений алгоритм.

11. Рекомендації з ведення дітей із ВБ у часи COVID-19 

11.1. Основні принципи 

Безпека пацієнтів, їхніх сімей і медичного персоналу має першочергове значення. Потенційний статус щодо COVID-19 не повинен впливати на початковий підхід до оцінки та ведення дитини з ВБ у закладі охорони здоров’я. Стандартні заходи інфекційного контролю (SICP) слід надійно застосовувати для всіх пацієнтів. При підозрюваній або підтвердженій інфекції COVID-19 слід використовувати додаткові заходи безпеки. Рішення ґрунтуються на: 

• підозрюваному чи відомому інфекційному агенті;
• тяжкості захворювання;
• шляху передачі збудника інфекції;
• організації догляду та процедур. 

Медичний персонал повинен дотримуватися відповідних запобіжних заходів під час лікування дітей з ВБ та підозрюваною чи підтвердженою інфекцією COVID-19. Це включає використання FFP3 або респіратора / щитка (засоби захисту органів дихання) і засобів захисту очей / обличчя для персоналу, який доглядає за дітьми з ВБ, що потребують вентиляційної підтримки (HFNC або CPAP). 

Діти повинні мати паритет із дорослими щодо доступу до молекулярних тестів (ПЛР та інші підтверджені молекулярні тести) або швидких лабораторних молекулярних тестів на респіраторні віруси, включаючи SARS-CoV-2. Тестування слід розглядати як частину системи контролю, що допомагає в розміщенні пацієнтів і зменшує ризики передачі респіраторних патогенів, пов’язаних із медичною допомогою. Якщо під час перебування у стаціонарі у дитини з’являються нові ознаки респіраторної інфекції, необхідно провести швидкий панельний тест, включаючи тестування на COVID-19, при цьому пацієнта переміщують в ізолятор (одномісну палату). 

Щотижневе тестування на SARS-CoV-2 слід проводити дітям, які потребують тривалої госпіталізації, особливо постійних інгаляційних процедур. Якщо тест позитивний, пацієнта слід ізолювати в одномісній та/або боксованій палаті. Якщо можливість надання окремої палати обмежена / перевищена, перевага надається клінічно вразливим дітям. Діти з ВБ, які потребують безперервних процедур з утворенням аерозолів, мають бути госпіталізовані в одномісну палату, якщо це можливо. Процедури з утворенням аерозолів включають: 

• інтубацію та екстубацію трахеї; 
• ручну вентиляцію; 
• процедури трахеотомії або трахеостомії (введення або видалення); 
• бронхоскопію;
• неінвазивну вентиляцію легень;
• дворівневу вентиляцію з позитивним тиском у дихальних шляхах (BiPAP) і безперервну вентиляцію з позитивним тиском у дихальних шляхах (CPAP); 
• оксигенацію через носові канюлі високим потоком (HFNCO); 
• високочастотну коливальну вентиляцію (HFOV); 
• індукцію мокротиння за допомогою небулайзерного фізіологічного розчину; 
• відсмоктування слизу з дихальних шляхів. 

Клінічні рішення, прийняті персоналом щодо використання / невикористання засобів індивідуального захисту, залежать від оцінки ризику, яка повинна включати такі фактори, як наявні симптоми, ризик зараження і тактика лікування. 

11.2. Тестування дітей з інфекціями НДШ (включаючи ВБ) 

Перевірку на респіраторні віруси, у тому числі SARS-CoV-2, потрібно проводити лише дітям, які потребують госпіталізації. Слід використовувати молекулярний тест або швидкий лабораторний молекулярний тест (SARS-CoV-2, РСВ, грип A/B). Швидкий лабораторний молекулярний тест має бути пріоритетним для дітей, що матимуть користь від швидкого тестування (наприклад, для госпіталізації у відділення реанімації та лікування або невідкладної операції). Швидке молекулярне тестування також має бути пріоритетним для дітей, яким потрібна HFNCO / CPAP, а також там, де місткість стаціонарних кабінетів лабораторної діагностики сильно обмежена. У разі спалаху випадків ВБ та підвищення напруженості роботи потоків пацієнтів у закладах пункти швидкого тестування або швидке лабораторне молекулярне тестування має бути пріоритетним в усіх дітей, госпіталізованих із ВБ. 

Переведення дитини з відділень невідкладної допомоги у стаціонарні умови не слід відкладати задля очікування результату тесту. Проте, де це можливо, тестування має проводитися у відділенні невідкладної допомоги, щоб мінімізувати час обробки результатів та ефективно контролювати потік дітей. 

11.3. Догоспітальний етап 

Слід очікувати, що діти з ВБ легкого та середнього ступеня тяжкості спочатку оглядаються на первинному рівні медичної допомоги. Батькам надаються роз’яснення та рекомендації щодо того, коли звертатися за консультацією до лікаря. 

Зони очікування повинні бути організовані так, щоб мінімізувати ризик внутрішньолікарняних інфекцій шляхом швидкого сортування пацієнтів та забезпечення належного фізичного дистанціювання, гігієни дихання і гігієни рук. Необхідно стежити за дотриманням правил використання засобів індивідуального захисту, зокрема носіння масок, проводити регулярне очищення навколишнього середовища відповідно до стандартів.

11.4. Госпіталізація 

Усі пацієнти з ВБ повинні бути госпіталізовані в одномісну палату до отримання результатів вірусологічного дослідження. Однак якщо такі можливості обмежені, необхідно дотримуватися правил розмежувальної зони: 

• відстань між ліжками має бути 2 м;
• використання штор / ширми, якщо це можливо; 
• дотримання заходів інфекційного контролю батьками / опікунами (використання маски для обличчя, дистанція 2 м, гігієна рук); 
• персонал, який доглядає за дітьми в розмежувальній зоні, повинен застосовувати відповідні засоби. 

Під час лікування дітей з ВБ персонал повинен дотримуватися відповідних запобіжних заходів, щоб запобігти передачі інфекції. Сюди входить використання FFP3 або респіратора / капюшона (RPE) та захисту очей / обличчя для персоналу, який доглядає за дітьми з ВБ, котрі потребують постійних інгаляційних процедур. 

Якщо під час перебування у стаціонарі у дитини з’являються нові ознаки респіраторної інфекції, необхідно провести швидкий панельний тест, включаючи тестування на COVID-19, при цьому пацієнта переміщують в ізолятор (одномісну палату).

Щотижневе тестування на SARS-CoV-2 слід проводити дітям, які потребують тривалої госпіталізації, особливо постійних інгаляційних процедур. 

Виписку з лікарні не слід відкладати, якщо результат SARS-CoV-2 недоступний. До отримання результатів ізоляцію необхідно продовжити вдома. 

11.5. Переведення до відділення анестезіології та інтенсивної терапії 

Вірусологічні зразки мають бути надіслані з лікарні, яка направляє, або відділення невідкладної допомоги, якщо це можливо. Якщо звичайні лабораторні результати недоступні, у місцевій лікарні слід провести молекулярний тест на місці надання допомоги або лабораторний швидкий молекулярний тест. 

Члени лікувально-діагностичної групи повинні дотримуватися відповідних запобіжних заходів. 

Якщо тест на SARS-CoV-2 позитивний, пацієнта слід ізолювати в окремій палаті або в розмежувальній зоні. Якщо інгаляційні процедури проводять пацієнту з позитивним тестом на SARS-CoV-2, персонал повинен дотримуватися відповідних запобіжних заходів, щоб запобігти передачі збудника, зокрема використання FFP3 або респіратора / капюшона (RPE).

Дитині, яка потребує переведення з ВАІТ до лікарні / відділення, слід надавати перевагу порівняно з плановою госпіталізацією, щоб полегшити надходження тяжко хворих дітей до та з ВАІТ. 

11.6. Батьки та опікуни 

Особи, які здійснюють догляд, не повинні перебувати в лікарні, якщо у них є респіраторні симптоми. Якщо у батьків / опікунів є симптоми, можна розглянути можливість тестування на SARS-CoV-2, а також провести локальну оцінку ризику. 

Не обов’язково проводити молекулярне тестування батькам без симптомів. Забезпечення належних методів профілактики і контролю інфекції має звести до мінімуму ризик передачі від безсимптомних батьків. 

Усі особи, які доглядають за дитиною, під час перебування в лікарні мають дотримуватися відповідних запобіжних заходів. 

Батькам / опікунам має бути доступною просвітницька інформація про респіраторні віруси, використання масок для обличчя, гігієни рук, засобів індивідуального захисту і фізичного дистанціювання.

Схема ведення дітей із ВБ у часи COVID-19

Затверджено наказом Міністерства охорони здоров’я України № 1158 від 26.06.2023 р.

Текст адаптовано та уніфіковано відповідно до стандартів Тематичного випуску «Медичної газети «Здоров’я України».

Повний текст за посиланням: https://www.dec.gov.ua/wp-content/uploads/2023/07/2023_kn_bronhiolit.pdf.

Тематичний номер «Педіатрія» № 2 (73) 2024 р.