17 липня, 2024

Суїцидальна поведінка при комплексному ПТСР: діагностика та профілактика

У сучасних українських реаліях сфери охорони здоров’я на перший план виходять патологічні психологічні та психіатричні стани, які не лише становлять небезпеку для життя індивіда, а й значною мірою впливають на соціальне життя та структуру суспільства. Узагальнені показники частоти посттравматичного стресового розладу (ПТСР) під час воєнних дій суттєво відрізняються від даних щодо його розповсюдженості в мирний час. Саме тому нині є гострою потреба в розробці та впровадженні сучасних принципів менеджменту пацієнтів із ПТСР.

У рамках освітньо-інформаційної платформи Accemedin 23 травня відбувся майстер-клас «Суїцидальна поведінка при комплексному ПТСР: діагностика та профілактика», який провела доктор медичних наук, професор Людмила Миколаївна Юр’єва.

За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я, в країнах із високим рівнем доходів основними розладами, що підвищують ризик суїцидальних спроб, є депресія та залежність від психоактивних речовин; у країнах із низьким рівнем економічного розвитку – залежність від психоактивних речовин і ПТСР. За ПТСР ризик суїциду підвищується в 5-13 разів: у чоловіків – у середньому в 3,96 раза, у жінок – у 6,74 раза (Nock M. K. et al., 2008; Gradus J. L. et al., 2015; Fox V. et al., 2021).

За результатами систематичного огляду, в якому проаналізували 129 досліджень, проведених протягом 37 років у 39 країнах, де відбувалися війни або інші збройні конфлікти (Charlson F., van Ommeren M., Flaxman A. et al., 2019), найпоширенішими психічними розладами в населення (22%) були такі групи захворювань:

тяжкі розлади: сильна тривога, тяжкий ПТСР, тяжка депресія, шизофренія та біполярний розлад (5,1%);
помірні розлади: помірна тривога, помірний ПТСР, помірна депресія (4,0%);
легкі розлади: легка тривога, легкий ПТСР, легка депресія (22,1%).

Лекторка зауважила, що негативний вплив воєнних дій можна прослідкувати не лише в умовах гострого конфлікту, а й через декілька десятків років. За даними наукових робіт, через 20 років після закінчення В’єтнамської війни 15% ветеранів страждали на класичний ПТСР, ≈50% мали часткові симптоми, а також зберігався високий рівень самогубств: через 20 років наклали на себе руки 58 000 ветеранів (Murthy R. S., Lakshminarayana R., 2006).

В умовах воєнних дій зазвичай клініцисти мають наслідки з комплексним ПТСР (КПТСР), зумовленим багаторазовими, довготривалими, безперервними травмами; це наслідки пролонгованої травматизації. Натомість ПТСР є результатом однієї життєво небезпечної травматичної події, а також наслідком ситуативної травматизації.

Перебіг КПТСР є тяжчим; для нього частіше характерна суїцидальна поведінка. ПТСР і КПТСР клінічно дуже схожі, але при КПТСР виокремлюють 3 додаткові категорії симптомів:

міжособистісні проблеми;
негативна самооцінка;
емоційна дисрегуляція.

Лікарі (як первинної ланки, так і вузькі спеціалісти) мають звертати увагу на такі фактори ризику суїцидальної поведінки:

суїцидальні дії у минулому або в членів сім’ї;
наявність травматичного досвіду та психотравм в анамнезі (жорстоке поводження в дитинстві, фізичне насильство);
травматична подія в анамнезі (кожна додаткова подія підвищує частоту суїцидальних думок на 20,1% і суїцидальних спроб на 38,9%);
участь у воєнних діях: найсильніший зв’язок із частотою суїцидальних думок і суїцидальних спроб;
доступ до летальних засобів (вогнепальна зброя, наркотики).

Серед клінічних чинників розвитку ПТСР виокремлюють високу коморбідність з афективними / тривожними розладами, залежністю від психоактивних речовин, тяжкими соматичними захворюваннями, черепно-мозковими травмами, частими спалахами спогадів (флешбеками), що повторюють психотравмувальні події, а також актуалізацію психотравми в гнітючих сновидіннях (Selaman Z. M. et al., 2014).

Серед особистісних характеристик пацієнта варто звернути увагу на такі ознаки:

акцентуація та незрілість особистості;
низька самооцінка;
чутливість до тривожних переживань;
підвищена імпульсивність;
негативні уявлення про себе, навколишній світ і своє майбутнє;
почуття провини, безпорадності та безнадійності, втрата життєвих перспектив.

Під час спілкування пацієнт із ПТСР може виявляти почуття провини за скоєне, перед загиблими, крах колишніх ідеалів і уявлень про людей та світ. Для ПТСР характерна непряма (вторинна) психологічна травма за рахунок впливу засобів інформації.

Виокремлюють такі маркери самогубства, на які варто звернути увагу лікарям, а також вчасно скерувати пацієнта до профільного спеціаліста:

розмови про бажання померти чи бажання вбити себе;
почуття порожнечі, безнадійності, відсутності сенсу життя;
відчуття пастки, з якої немає виходу;
відчуття нестерпного емоційного або фізичного болю;
віддалення від родини та друзів або прощання з ними.

У хворих зі схильністю до суїцидальних спроб виявляють такі емоційні прояви: депресивні тенденції, різкі коливання настрою, часте вживання алкоголю та/або наркотичних речовин, тривога чи збудження, зміна харчової поведінки або режиму сну, складання плану чи пошук способів самогубств, гнів або розмови про бажання помсти, наведення ладу в справах (складання заповіту), ризикована поведінка, яка може спричинити смерть (швидка їзда, небезпечні захоплення).

Існують певні заходи для управління суїцидальними кризами, які можуть проводити як спеціалісти широкого профілю, так і волонтери, працівники громадських організацій:

втручання з планування безпеки – SPI (Stanley-Brown Safety Planning Intervention);
консультування щодо летальних засобів;
планування реагування на кризу.

Втручання з планування безпеки містять такі кроки: розпізнавання попереджувальних знаків суїцидальної кризи; забезпечення дій, які відволікатимуть увагу людини від суїцидальних думок; залучення осіб, з якими пацієнти можуть обговорити свої страждання та суїцидальні думки, відчути, що їх почули та підтримали; організація та доступність консультацій з відповідними фахівціями; надання контактів для звернень при виникненні надзвичайних ситуацій; зменшення доступу до летальних засобів; проведення мотиваційних заходів, спрямованих на планування майбутнього і створення мотивації для продовження життя.

Консультування щодо летальних засобів відображається в таких заходах:

висловлювання стурбованості щодо безпеки пацієнта;
рекомендації щодо створення безпечного середовища (видалення будь-яких небезпечних засобів із домашнього та робочого середовища: токсичні речовини, зброя, гострі предмети тощо).

Планування кризового реагування передбачає:

виявлення персональних маркерів (тригерів суїцидальної поведінки);
розробка письмового набору поведінкових стратегій, які пацієнт може використовувати в кризовій ситуації;
виокремлення причин продовжити життя;
соціальна підтримка;
екстрені кроки хворого в тяжких ситуаціях.

Що стосується медикаментозного лікування, то групою експертів Міжнародного товариства досліджень ПТСР (International Society for Traumatic Stress Studies, ISTSS) було створено настанову для лікування КПТСР, де зазначено про 3 складові лікування такого розладу:

психокорекція;
фармакотерапія;
психотерапія.

Серед медикаментозних препаратів для лікування КПТСР із суїцидальними проявами виокремлюють такі групи: селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (пароксетин, флуоксетин, сертралін, флувоксамін, есциталопрам), атипові антипсихотики, антиконвульсанти. За виражених порушень сну рекомендовані небензодіазепінові препарати й антидепресанти.

Основні показання для призначення медикаментозного лікування:

депресія, суїцидальна поведінка;
панічні атаки, напади страху;
агресивна та деструктивна поведінка;
психосоматичні порушення і когнітивні дисфункції;
резистентні ПТСР;
стійкі конверсійні розлади;
хронічні соматоформні болі.

Що стосується призначення антидепресантів, то існують дані, котрі демонструють підвищення суїцидальних спроб при прийомі цієї групи препаратів у молодих людей та підлітків; натомість виникнення суїцидальних думок рідко зустрічається в дорослих. Навіть якщо думки і виникають, то зазвичай вони мають тенденцію до прогресивного послаблення в перші 4-6 тиж лікування. Лікар при призначенні антидепресантів має попередити про це родичів пацієнта (Courtet P., Lopez-Castroman J., 2017).

За призначення антидепресантів клініцистам варто своєчасно діагностувати біполярний афективний розлад (БАР). Кількість суїцидальних випадків у пацієнтів із БАР є значно вищою, ніж у хворих з уніполярною депресією (Musil R. et al., 2013). Наявність суїцидальних спроб на початкових етапах терапії антидепресантами може бути пов’язана з розвитком інверсії фази та змішаних епізодів у пацієнтів із недіагностованим раніше БАР. Антидепресанти не є препаратами першого вибору при лікуванні біполярної депресії, їхнє застосування рекомендується лише в поєднанні з нормотиміками. Препаратом із найбільшою антисуїцидальною ефективністю в пацієнтів із БАР, за даними клінічних досліджень, є літій (Wasserman D. et al., 2012).

Також виокремлюють предиктори виникнення суїцидальних ідей та спроб суїциду на тлі прийому антидепресантів (Courtet P. et al., 2017):

відсутність відповіді на лікування;
спроби суїциду в минулому;
зловживання психоактивними речовинами;
недотримання режиму терапії;
початок терапії з високих доз антидепресантів, імовірно, також підвищує ризик суїцидальних ідей чи спроб суїциду.

До основних рекомендацій клініцистам, які проводять лікування ПТСР із суїцидальними нахилами, належать такі:

лікарі мають знати про те, що як трициклічні антидепресанти, так і деякі селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну можуть потенціювати суїцидальну поведінку;
на ранній стадії лікування антидепресантами (4-6 тиж) необхідним є спостереження за динамікою психічного статусу пацієнта;
за потреби надання значнішої психологічної підтримки варто проводити зміну антидепресантів, додавати анксіолітики, антипсихотики або антиконвульсанти.

Згідно з рекомендаціями Управління з контролю за якістю продуктів харчування та лікарських засобів (Food and Drug Administration, FDA) й Американської академії дитячої та підліткової психіатрії (ААСАР), при призначенні антидепресантів дітям і підліткам потрібен інтенсивний моніторинг під час ранньої фази лікування: щотижня (протягом перших 4 тиж); кожні 2 тиж (на наступний місяць); щомісяця після 2-го місяця терапії.

Крім антидепресантів, з огляду на труднощі імпульс-контролю та порушення емоційної регуляції як факторів ризику суїциду при ПТСР рекомендується застосування антиконвульсантів. Вони використовуються також для лікування коморбідних розладів, як-от БАР, або з метою усунення проявів дратівливості, вираженої афективної лабільності й агресії. Антиконвульсанти ефективні для відновлення емоційної стабільності, покращення соціального функціонування та зниження рівня суїцидального ризику в пацієнтів із ПТСР і депресією (Hollander E., Tracy K. A. et al., 2003; Tucker P., Trautman R. P. et al., 2007).

До нефармакологічних методів ведення пацієнтів із ПТСР належать такі види психотерапії:

спільне управління та оцінка суїцидальності;
когнітивно-поведінкова терапія;
діалектична поведінкова терапія;
сімейна терапія на основі прихильності;
терапія тривалого горя.

Під час ведення пацієнтів зі складними психічними розладами варто користуватися доведеними науковими матеріалами та протоколами. Негативний вплив бойових дій та численних стресових факторів потребує проведення комплексної терапії. Для активного використання клініцистами на сьогодні доступний сучасний посібник «Клінічна суїцидологія» за загальною редакцією професорів Л. М. Юр’євої, Н. О. Марути, І. В. Лінського. Книга містить розширені та детальні рекомендації щодо ведення пацієнтів із суїцидальними проявами, невротичних і пов’язаних зі стресом патологій, а також настанови стосовно діагностики та профілактики суїцидальної поведінки при афективних розладах, особливості суїцидальної поведінки в педіатричній практиці. Лікарі (як первинної ланки, так і вузькі спеціалісти) в сумнівних або складних клінічних випадках можуть застосовувати дані книги, щоб установити попередній діагноз, визначити необхідність скерування до психіатра/психотерапевта, виявити ознаки покращення/погіршення призначення медикаментозного лікування та провести корекцію лікування при коморбідних станах.

Висновки

Кожна людина по-різному переживає травматичні події, а ПТСР – це одна з реакцій на травмувальний чинник. ПТСР вважається тяжким психіатричним розладом, який може суттєво нашкодити в соціальній, професійній та інших сферах життєдіяльності людини. На сьогодні в повсякденній клінічній практиці майже кожен лікар має контакт із пацієнтами, які мають різні за ступенем тяжкості психічні порушення. Сучасні настанови, чинні рекомендації та призначення доказових препаратів забезпечать надання ефективної кваліфікованої та профільної медичної допомоги пацієнтам із ПТСР.

Підготувала Катерина Пашинська

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 10 (571), 2024 р