19 липня, 2024
Судинорозширювальна терапія в спекотну погоду: уроки з клінічної практики
Primum non nocere
Спекотна та суха погода, що спостерігається щоліта, асоціюється зі збільшенням кількості випадків непритомності (Huang J.J. et al., 2014; 2015). Дуже часто ці синкопальні епізоди виникають у літніх людей, які приймають антиангінальні препарати, ліки від серцевої недостатності або антигіпертензивні засоби. Джозеф Стівен Альперт, головний редактор American Journal of Medicine, доктор медицини, професор Сарверського кардіологічного центру Університету Арізони, ділиться власними клінічними спостереженнями стосовно особливостей фармакотерапії серцево-судинної патології у людей похилого віку в спекотну пору року.
Д. С. Альперт зауважує, що протягом своєї багаторічної практики в Массачусетсі він не помічав, щоб літні місяці були пов’язані зі збільшенням кількості пацієнтів, які втрачали свідомість. Однак незабаром після переїзду до Арізони, де середній температурний максимум у найспекотніший місяць (червень) становить 32 °C, він дізнався про медичні наслідки спекотної та сухої літньої погоди.
Антигіпертензивна терапія з поправкою на спеку
Одного разу в липні під час обходу він переглядав список ліків однієї з пацієнток, котра в минулому була медсестрою і мала в анамнезі тривалу гіпертонічну хворобу й ішемічну хворобу серця. Одним із препаратів, який вона приймала, був еналаприл 20 мг 2 р/день. Хвора повідомила Д. С. Альперту, що наразі приймає еналаприл по 10 мг 2 р/день. Коли він запитав про те, чому ж вона не дотримується прописаної в призначеннях дози, вона відповіла: «Лікарю, якби я приймала 20 мг улітку, я б не змогла піднятися з ліжка вранці через запаморочення». Цей випадок дещо вразив лікаря. Звичайно, не можна було приймати ту саму дозу ліків, що знижують артеріальний тиск (АТ) у спекотні й сухі літні місяці, адже влітку через погодні умови організм дещо зневоднений та схильний до вазодилатації.
Д. С. Альперт зазначає, що згодом він помітив тенденцію деякого підвищення рівня азоту сечовини в крові пацієнтів улітку (порівняно із зимовим періодом року). Це підтверджує думку про те, що під час спеки влітку організм дещо зневоднений. Під час обговорення з колегами-кардіологами випадку знепритомнення, що трапився в одному з місцевих ресторанів, лікарка Дженніфер Хуанг зголосилася дослідити частоту та фактори, які сприяють цьому протягом літніх місяців, а також порівняти ці показники з аналогічними в зимовий період. Ця дискусія зумовила проведення двох досліджень (Huang J. J. et al., 2014; Huang J. J. et al., 2015), під час яких було продемонстровано, що частота виникнення синкопе влітку була вищою, ніж взимку. Незмінною обставиною таких станів був прийом ліків для зниження АТ.
Клінічні спостереження
Д. С. Альперт зазначає, що в кардіологічній консультативній службі стаціонару тільки за три літні місяці в його практиці серед геріатричних пацієнтів мали місце шість випадків непритомності, котрі зумовили різноманітні травматичні ушкодження (включно з обширним субдуральним крововиливом, осколковим переломом носової кістки, а також декількома випадками перелому стегна та плечової кістки), котрі потребували хірургічного втручання. В цих хворих раніше діагностували тяжко контрольовану артеріальну гіпертензію або серцеву недостаність зі зниженою фракцією викиду лівого шлуночка. Кожен із них отримував гіпотензивну терапію у великих дозах (включно із судинорозширювальними засобами).
Пацієнти із серцевою недостатністю отримували комплексний препарат сакубітрил/валсартан, що є подвійним вазодилататором. Всі вони при надходженні до лікарні мали систолічний АТ <115 мм рт. ст. Після відміни вазодепресантів систолічний АТ підвищився до 130-140 мм рт. ст. Як з’ясувалося, всі ці пацієнти спостерігали симптоми ортостазу протягом декількох днів до випадку знепритомнення. Нещодавнє постмаркетингове дослідження IV фази із загальною кількістю учасників >68 000 осіб, які приймали цей комбінований препарат, показало, що у 792 (1,16%) хворих були випадки непритомності з повною втратою свідомості*. Переважна більшість цих хворих належала до геріатричної вікової групи.
Практичні наслідки
Урок для щоденної клінічної практики з власного досвіду, клінічних досліджень і описаних вище історій пацієнтів очевидний: при лікуванні хворих гіпотензивними препаратами в регіонах із високим температурним режимом навколишнього середовища необхідно враховувати погодні умови. У спекотний період хворим часто доводиться знижувати дозу антигіпертензивних, антиангінальних засобів і препаратів, що призначаються при серцевій недостатності. Це особливо актуально за низької вологості повітря. На думку Д. С. Альперта, ця клінічна проблема у майбутньому дедалі більше загострюватиметься, оскільки клімат нашої планети змінюється в бік потепління.
Своїм пацієнтам Д. С. Альперт наполегливо рекомендує в обов’язковому порядку моніторувати АТ із використанням для цього автоматичного пристрою. Щоранку необхідно вимірювати АТ. Якщо отримане значення систолічного АТ дорівнюватиме <120 мм рт. ст., він пропонує зменшити вдвічі дозу одного з препаратів для зниження АТ, зазвичай судинорозширювального засобу, як-от лозартан, амлодипін або лізиноприл. Окрім того, він рекомендує пацієнтам вести щоденник із записами показників АТ, щоб пізніше можна було визначити індивідуальний режим дозування на літні та зимові місяці.
Хворим також рекомендовано звертатися до лікаря, якщо симптоми ортостатичної гіпотензії повторюються. З особливою увагою слід ставитися до пацієнтів, які отримують подвійну вазодилатувальну терапію, адже пацієнти похилого віку, особливо з великим діапазоном пульсового тиску, погано переносять агресивне зниження АТ. У цьому випадку у ХХІ ст. актуальним є класичний вислів: «Primum non nocere – першочергово не нашкодь».
* eHealthMe.com. Entresto and syncope aggravated – a phase IV clinical study of FDA data. Available at: https://www.ehealthme.com/ds/entresto/syncope-aggravated. Accessed August 9, 2022.
За матеріалами: Alpert J. S. Vasodilator Therapy in Hot Weather: A Warning. Am J Med. 2023 Mar; 136 (3): 219-220. doi: 10.1016/j.amjmed.2022.08.003. Epub 2022 Aug 15. PMID: 35981649.
Підготувала Марія Ареф’єва
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 11-12 (572-573), 2024 р
