19 липня, 2024
Tinea incognita: що відомо про «невідомий лишай»?
Tinea incognita (ТІ; також tinea incognito, tinea atypica; невідомий, атиповий лишай) – грибкова інфекція шкіри з нетиповими ознаками. Цей феномен уперше описали в 1968 р. британські лікарі Едріан Айв і Ронні Маркс. Вони спостерігали групу пацієнтів із незвичними ураженнями шкіри, схожими на себорейний дерматит, екзему, червоний плоский лишай, склеродермію, фолікуліт, розацеа, псоріаз чи проказу, які погано реагували на стандартне лікування. Після ретельнішого обстеження у цих хворих діагностували грибкову інфекцію, яка була замаскована використанням топічних кортикостероїдів (КС) або інших імуносупресивних препаратів.
Епідеміологія
Вважають, що ТІ становить до 40% від усіх випадків дерматофітозів. Утім, через проблеми з діагностикою точні цифри визначити складно.
Захворювання може уражати осіб будь-якого віку, але частіше спостерігається в дітей і молоді. При цьому частіше хворіють чоловіки, люди з ослабленим імунітетом і пацієнти з цукровим діабетом.
Топічні КС використовують для лікування дедалі більшої кількості дерматологічних захворювань, тож поширеність ТІ також зростає. Топічні інгібітори кальциневрину меншою мірою залучені в розвиток ТІ, оскільки призначаються рідше з огляду на високу вартість.
! Розвитку ТІ можуть сприяти різноманітні фактори, як-от теплий і вологий клімат, підвищене потовиділення, мацерація шкіри, проживання в тісних або антисанітарних умовах, тривалий контакт із водою тощо.
Найпоширенішим грибком, який виявляють за ТІ, є Trichophyton rubrum, далі за частотою йдуть T. mentagrophytes, Epidermophyton floccosum, Microcporum canis, M. gypseum, T. violaceum, T. tonsuran, T. verrucosum, T. schonleini та T. erinacei. В імуноскомпрометованих осіб, зокрема в пацієнтів із ВІЛ, котрі отримують антиретровірусну терапію, зазвичай виявляють M. gypseum.
Патогенез
Розвиток ТІ є наслідком взаємодії грибкової інфекції, використання КС, неправильного діагнозу та/або невідповідного лікування, а також індивідуальних особливостей пацієнта й факторів навколишнього середовища, які впливають на тяжкість інфекції (рис. 1).
Рис. 1. Патогенез tinea incognita
! Головними факторами ризику, що збільшують ймовірність розвитку дерматофітії, є ослаблена імунна система й ушкоджена шкіра.
На початкових етапах розвитку інфекції також сприяють зменшення доступності поживних речовин із супутніми зниженою оксигенацією та порушенням функції антимікробних пептидів.
Топічні та системні КС, інші імуносупресивні препарати, особливо при застосуванні впродовж тривалого часу або у високих дозах, можуть пригнічувати нормальні імунні реакції та зменшувати запалення, яке в нормі обмежує грибкові інфекції. Топічні КС також здатні маскувати симптоми грибкової інфекції, як-от почервоніння, свербіж і лущення.
Клінічні особливості
Типовий сценарій ТІ розпочинається з помилкового діагнозу екземи (рис. 2), що веде до призначення топічних КС, які зменшують запалення та тимчасово полегшують стан пацієнта. Що більше застосовують топічних КС, то тяжчою й атиповішою стає грибкова інфекція. Крім того, тривале використання топічних КС може спричинити атрофію шкіри, що ускладнює діагностику ТІ. Витончення шкіри, спричинене атрофією, може нагадувати хронічну фазу інших захворювань шкіри, котрі стандартно лікують КС протягом тривалого періоду, як-от атопічний дерматит, червоний вовчак, псоріаз, інші негрибкові захворювання шкіри. У міру продовження застосування топічних КС стає дедалі складніше відрізнити ці стани від TI. Запізніле лікування може сприяти поширенню грибків і їхньої інвазії в глибші шари шкіри, нігті та волосся, що призводить до тяжчих і стійкіших до лікування інфекцій.
Рис. 2. Tinea ingognita, лікована кортикостероїдами як монетоподібна екзема
Варіантом цього сценарію є використання комбінованого крему КС із протигрибковим та/або антибактеріальним засобом (рис. 3). Жодні настанови не рекомендують такі препарати для лікування дерматофітних інфекцій, проте в реальній практиці трапляється призначення цих засобів лікарями або ж самостійне використання пацієнтами. У подібних випадках й особливо в разі застосування в складках шкіри, як-от сідниці, пахвова ділянка й пахви, порушення імунітету, спричинене топічним КС, може бути достатнім для виникнення ТІ попри застосування топічного протигрибкового засобу.
Рис. 3. Дераматофітна інфекція, лікована комбінованим кремом із кортикостероїдом та фузидієвою кислотою
Tinea incognita може проявлятися різними неспецифічними клінічними ознаками, як-от раптова поява свербежу на раніше неураженій ділянці. Симптоми залежать від типу грибка та локалізацїі ураження. Вогнища можуть виглядати дифузними, погано окресленими, менш червоними та лускатими, більш рожевими або тілесного кольору.
У таблиці наведено поширені клінічні стани, з якими слід диференціювати ТІ (рис. 4, 5).
Рис. 4. Tinea incognita, що маскується під псоріаз
Рис. 5. Tinea incognita, що маскується під червоний вовчак
|
Таблиця. Диференційна діагностика ТІ |
|
|
• Атопічний дерматит • Червоний вовчак • Еритразма • Кільцевидна гранульома • Рожевий лишай • Періоральний дерматит • Себорейний дерматит • • • Монетоподібна екзема • Саркоїдоз |
• Розацеа • • Плоский лишай • Фолікуліт • Імпетиго • Пурпура • • Парапсоріаз • Пустульозний псоріаз • Піодермія • Лейшманіоз |
Типова дерматофітія починається як червона кругла бляшка зі злегка піднятою лускатою облямівкою. Коли бляшка розширюється, вона набуває форми кільця з лусочками по периферії. Із часом можуть розвинутися численні сверблячі ураження, які зливаються в плями. Останні можуть мати погано визначену межу і втрачати характерні ознаки через пригнічення запалення.
TI часто призводить до червоного лускатого висипу, який може свербіти, зумовлювати дискомфорт або біль. Висипання можуть з’являтися у вигляді плям або поширюватися на ділянку будь-якої частини тіла, але зазвичай у складках шкіри, як-от пахова ділянка, пахви, область під грудними залозами. На відміну від нелікованої грибкової інфекції край вогнища ТІ є менш піднятим, менш лускатим і частіше пустульозним, а типова кільцеподібна форма може бути відсутня. Поряд із початковим вогнищем можуть виникнути вторинні ураження. Іноді може доєднатися вторинна бактеріальна інфекція, що супроводжується пустулами та імпетиго. Уражена шкіра може виглядати світлішою або темнішою за навколишню через еритематозні або гіперпігментовані ураження. За хронічної ТІ шкіра може потовщуватися або набувати вигляду як у шкіряного виробу; також може випадати волосся.
! Корисною клінічною підказкою для диференціації бактеріальних інфекцій від ТІ, ускладненого вторинною бактеріальною інфекцією, є те, що в останньому випадку волосини можна безболісно висмикнути з фолікула.
Системна імуносупресія може погіршувати перебіг ТІ з утворенням глибоких підшкірних абсцесів, вторинних гранульом і дисемінованих уражень шкіри.
У деяких випадках грибкова інфекція може зберігатися протягом місяців або років, стати системною та призвести до оніхомікозу. За поширеної дерматофітії слід також обстежити статевих партнерів на наявність інфекції.
Діагностика
Діагностика TI може бути досить складною через нетиповий вигляд уражень.
Для виявлення ознак грибкової інфекції, як-от лущення та почервоніння, необхідний огляд ураженої шкіри. Найпоширеніші дерматоскопічні знахідки у випадках ТІ включають пунктирні судини, поверхневі білі лусочки з периферичним розподілом і наявність «з’їденої міллю» лусочки з напрямком відшаровування назовні, що є найспецифічнішою ознакою. Головними трихоскопічними знахідками є вигнуті у формі коми волосини, штопороподібні, зигзагоподібні волосини, а також волосини у вигляді азбуки Морзе. Крім того, часто можна побачити чорні крапки та зламані волосини.
Гістопатологія TI подібна до такої інших грибкових інфекцій, із видимими грибковими гіфами між ороговілими клітинами в роговому шарі («симптом бутерброда»), компактним ортокератозом і нейтрофілами в роговому шарі.
Найнадійнішим методом діагностики ТІ є мікологічне дослідження, але воно не завжди доступне. До сучасніших методів належать тести на основі полімеразної ланцюгової реакції, матрично-активована лазерна десорбційна/іонізаційна часопролітна мас-спектрометрія (MALDI-TOF-MS) та відбивна конфокальна мікроскопія.
Лікування
Терапія ТІ передбачає припинення використання топічних КС або інших імуносупресивних препаратів, профілактичні заходи та лікування грибкової інфекції. Пацієнти повинні носити нетісний бавовняний одяг, прати речі та постільну білизну за максимальної температури та прасувати їх перед використанням. Крім того, слід уникати спільного використання постільної білизни, рушників, одягу та взуття. Пацієнтів з ожирінням або гіпергідрозом слід заохочувати до зниження ваги та місцевого застосування солей алюмінію або антихолінергічних засобів для зменшення потовиділення.
За нетяжких і локалізованих грибкових уражень першою лінією фармакотерапії є топічні протигрибкові засоби. Ідеальний препарат для місцевого застосування має бути високоефективним і забезпечувати тривалу профілактику рецидивів, мати потужну протизапальну й протисвербіжну дію, мінімальні побічні ефекти, доступну вартість і бути безпечним для використання під час вагітності та лактації, а також за ниркової й печінкової недостатності.
Серед сучасних топічних протигрибкових препаратів цим вимогам відповідає сертаконазол у формі 2% крему (Залаїн®).
- Сертаконазол має подвійну (фунгістатичну та фунгіцидну) протигрибкову дію широкого спектра та вищу клінічну ефективність порівняно з багатьма іншими протигрибковими засобами.
- Спорідненість молекули до специфічних мішеней патогенних грибів у сертаконазолу є вищою, ніж в інших топічних азолів, тому ймовірність набуття резистентності є надзвичайно низькою.
- Потужна протизапальна дія сертаконазолу, яка досягається завдяки його здатності зменшувати вивільнення цитокінів з активованих лімфоцитів і кератиноцитів, дозволяє уникнути погіршення стану після відміни топічних КС і допомагає полегшити неприємні симптоми.
- Виражений протисвербіжний ефект сертаконазолу опосередковується індукцією синтезу простагландину D2 і пригніченням вивільнення гістаміну.
- За умови топічного застосування сертаконазолу системна абсорбція відсутня, що робить його використання безпечним у пацієнтів усіх категорій.
Для лікування ТІ сертаконазол 2% крем (Залаїн®) застосовують на уражені ділянки 1-2 рази на день, зазвичай протягом 4 тижнів.
У випадку тяжких та/або поширених інфекцій слід розглянути призначення системних протигрибкових препаратів у монотерапії чи в комбінації з топічними протигрибковими засобами. До початку та/або під час системної терапії рекомендовано лабораторне обстеження залежно від препарату: гризеофульфін – аланінамінотрансфереза (АЛТ), аспартатамінотрасфераза (АСТ), білірубін, креатинін що 8 тиж; тербінафін – АЛТ та АСТ до початку лікування, загальний аналіз крові що 6 тижнів; ітраконазол – АЛТ та АСТ до початку лікування; флуконазол – АЛТ, АСТ, креатинін до початку лікування.
Tinea incognita залишається актуальною проблемою сучасної дерматології, особливо в умовах дедалі ширшого призначення топічних КС, інгібіторів кальциневрину та інших імуносупресивних засобів. Неправильне або надмірне використання цих препаратів може призводити до атипових проявів грибкових інфекцій, що значно ускладнює встановлення діагнозу. Своєчасна діагностика ТІ є надзвичайно важливою для уникнення хронічних інфекцій та ускладнень, які підвищують вартість лікування і негативно впливають на якість життя пацієнтів. Ефективне ведення ТІ вимагає комплексного підходу, включно з припиненням неправильного застосування топічних КС та призначенням адекватної протигрибкової терапії.
За матеріалами: Zacharopoulou A., Tsiogka A., Tsimpidakis A. et al.
Tinea Incognito: Challenges in Diagnosis and Management.
J Clin Med. 2024 Jun; 13(11): 3267.
Підготував Олексій Терещенко
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 11-12 (572-573), 2024 р
