22 вересня, 2024
Клінічні «маски» гіпотиреозу
18-22 червня в рамках освітнього заходу «Школа ендокринолога» професор кафедри ендокринології Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького, лікар-ендокринолог вищої категорії, доктор медичних наук Вікторія Олександрівна Сергієнко представила доповідь «Клінічні «маски» гіпотиреозу» – синдрому, який здатен тривати роками: пацієнт може звертатися до різних спеціалістів (кардіолога, психолога, гінеколога, ендокринолога), поки буде встановлено правильний діагноз.
Уперше цей синдром описано в XIX ст. як клінічний випадок захворювання в 5 жінок літнього віку, котрі мали спорідненість симптомів, що нагадували кретинізм, який з певної причини розвинувся досить пізно. Згодом було доведено, що захворювання розвивається після видалення щитоподібної залози (ЩЗ).
? Яка розповсюдженість гіпотиреозу?
Розповсюдженість гіпотиреозу досить широка; це один із найпоширеніших синдромів в ендокринології, частота якого становить 4,6% у популяції. Частіше хворіють жінки.
? Які фактори ризику розвитку гіпотиреозу?
Серед факторів ризику гіпотиреозу: спадкова схильність, паління, надмірне вживання алкоголю, стрес, інфекції, вагітність, погана екологія, тяжкий дефіцит йоду в харчуванні.
? Які форми захворювання виокремлюють і чим вони спричинені?
Найчастіше (в 99% випадків) у клінічній практиці спостерігають первинний гіпотиреоз, який може бути спричинений автоімунним тиреоїдитом, операціями на ЩЗ, радіофармпрепаратами, деструктивним тиреоїдитом, тяжким йодним дефіцитом, вродженими аномаліями розвитку ЩЗ. В 1% випадків розвивається вторинний гіпотиреоз як наслідок великих пухлин гіпоталамо-гіпофізарної ділянки, травматичного або променевого ушкодження гіпофіза, судинних порушень, інфекційних та інфільтративних процесів, порушень синтезу тиреотропного гормона (ТТГ) та/або тиреоліберину.
Первинний гіпотиреоз розподіляють на субклінічний (частіше спостерігають у популяції) та маніфестний.
? Які органи та системи уражаються?
Майже немає жодної системи органів, з боку якої не спостерігалося би проявів захворювання.
Отже, основні ознаки гіпотиреозу:
- з боку нервової системи: млявість, сонливість, депресія, погіршення пам’яті;
- з боку серцево-судинної системи: брадикардія, діастолічна гіпертонія, атеросклероз;
- з боку травної системи: закреп;
- з боку шкіри, волосся, жирової клітковини: випадіння волосся, ламкість нігтів, збільшення маси тіла, сухість шкіри, мерзлякуватість;
- з боку печінки: високий рівень холестерину, дискінезія жовчних шляхів, каміння в жовчному міхурі;
- з боку опорно-рухового апарату: м’язова слабкість, судоми, біль у суглобах;
- з боку видільної системи: затримка рідини, набряклість;
- з боку статевої системи: зниження статевого потягу, порушення ерекції, менструального циклу, маткові кровотечі, безпліддя, порушення розвитку плода.
? Як проявляються «маски» гіпотиреозу?
З урахуванням вищезазначеного симптомокомплексу визначають «маски» гіпотиреозу: кардіологічну, гастроентерологічну, ревматологічну, дерматологічну, психіатрічну, гінекологічну, нефрологічну. Що стосується кардіологічної «маски», то доведено, що за гіпотиреозу хронічний коронарний синдром розвивається на 7 років раніше, а ризик розвитку гострого коронарного синдрому, застійної серцевої недостатності, летального результату є у 2 рази вищим. Серед чинників розвитку серцево-судинної патології: гіперхолестеринемія, підвищення рівня гомоцистеїну в сироватці крові, гіперкоагуляція, діастолічна гіпертензія, діастолічна дисфункція лівого шлуночка, погіршення ендотелій-опосередкованої вазодилатації. Молекулярні механізми включають ендотеліальну дисфункцію, зниження синтезу оксиду азоту, зменшення розслаблення гладких м’язів, отже, відбувається зниження скоротливості міокарда, порушення діастолічної функції лівого шлуночка.
При гіпотиреозі в пацієнтів досить часто наявні зміни ліпідного профілю, тому постає таке запитання: лікувати одразу дисліпопротеїнемію чи компенсувати спочатку гіпотиреоз, а потім дисліпопротеїнемію? Остання виникає не лише за рахунок порушення пропорцій показників ліпідограми (а саме підвищення загального холестерину, рівня ліпопротеїнів низької щільності, а також аполіпопротеїну В), а й підвищення рівня С-реактивного білка та гомоцистеїну. Доведено, що за гіпотиреозу зменшується кількість рецепторів до ліпопротеїнів низької щільності, а також знижується їхня активність.
Що стосується ревматологічної «маски», то досить часто (6%) пацієнти страждають на хворобу Рейно, артропатію виявляють у кожного 4-5-го хворого. До патологічного процесу можуть залучатися колінні, п’ястково-фалангові, міжфалангові, плесно-фалангові суглоби. Характерними є набряки, скутість, больовий синдром, нестабільність зв’язок, при цьому зміни на рентгенограмі відсутні, а застосування нестероїдних протизапальних препаратів неефективне.
Досить часто пацієнтів із гіпотиреозом консультують психотерапевти. Частота полінейропатії у них коливається в межах 3,2-90%, міопатії – 4,4-80%. Характерними можуть бути головний біль, парестезії, біль у м’язах, когнітивні порушення, зниження слуху, депресія. Морфологічні зміни з боку центральної нервової системи включають атрофію нейронів, розвиток гліозу, фокусів дегенерації, скупчення муцинозного матеріалу та нейрональних мікседематозних тілець.
Симптоматика з боку шлунково-кишкового тракту при гіпотиреозі наявна майже в 70% випадків. Більшість пацієнтів скаржиться на зниження апетиту, нудоту, закреп, дискомфорт у ділянці епігастрію та метеоризм.
Часто гіпотиреоз є банальною причиною порушень менструального циклу та безпліддя; також часто спостерігають розвиток гіперандрогенії.
Гематологічна «маска» представлена анемічним синдромом, у т. ч. у 10% випадків – В12-дефіцитною анемією.
У 40% випадків відзначається гіперпролактинемія; можливий розвиток гіпогонадизму, а ймовірність андрогенного дефіциту є у 5 разів вищою.
? Як лікувати пацієнтів із гіпотиреозом?
Метою лікування гіпотиреозу є нормалізація рівня ТТГ і полегшення симптомів; для цього призначають левотироксин.
За субклінічного гіпотиреозу слід насамперед ураховувати вік пацієнта. В осіб молодшого віку лікування може бути рекомендоване, якщо це необхідно. У віці >70 років однозначно лікування в цьому випадку не слід призначати. За рівня ТТГ <10 мО/л і коли симптоми відсутні, рекомендовано очікування з повторним вимірюванням рівня ТТГ через 3-6 міс. Алгоритм призначення лікування хворим із субклінічним гіпотиреозом залежно від віку представлено на рисунку.
Рис. Лікування пацієнтів із субклінічним гіпотиреозом залежно від віку
Тироксин (Т4) – основна форма гормонів ЩЗ; є біологічно малоактивним, у біологічних тканинах за допомогою селенозалежної монодейодинази конвертується в активнішу форму – трийодтиронін. Левотироксин натрію – лікарський засіб, натрієва сіль L-тироксину; після часткового метаболізму в печінці та нирках впливає на розвиток і зростання тканин, обмін речовин.
? Чому саме левотироксин?
Біологічна активність: левотироксин є природною ізомерною формою тироксину, впливає на ріст клітин і розвиток тканин.
Ефективність: лівообертальна форма легко засвоюється та утилізується організмом.
Стандартизація: забезпечує однорідність дозування, знижує ризик варіацій у лікуванні між різними партіями лікарських засобів.
? Що слід враховувати при застосовуванні левотироксину?
Препарат має застосовуватися за 30-60 хв до прийому їжі. Необхідно уникати прийому деяких препаратів (кальцію карбонат, заліза сульфат, алюмінію гідрохлорид) протягом 4 год. Пацієнтам молодого віку необхідна повна замісна доза одразу: при маніфестному гіпотиреозі – 1,6-1,8 мкг/кг ідеальної маси тіла на добу. В разі субклінічного гіпотиреозу потрібно індивідуально підбирати дозу (вік >55 років, при порушенні ритму серця необхідне спостереження). Після тиреоїдектомії слід приймати повну замісну дозу одразу.
? Які чинники можуть впливати на ефективність левотироксину?
- патофізіологічні;
- перебіг захворювання, генетичні особливості та супутня патологія або поведінкові (одночасний прийом інших лікарських засобів, пропуск прийому тощо);
- фармацевтичні – форма випуску, шлях введення, режим дозування, одночасний прийом із іншими ліками;
- порушення умов зберігання препарату, що погіршує стабільність лікарського засобу через шкідливий вплив вологості, світла і високої температури.
Сінторікс – це препарат левотироксину від вітчизняного виробника, для якого характерні:
▶ доведена біоеквівалентність до референтного левотироксину;
▶ широкий спектр дозувань для зручної та безпечної титрації в індивідуальному підборі дози;
▶ європейська субстанція (Німеччина);
▶ захищений блістер (двобічна фольга);
▶ відсутність лактози
Отже, для пацієнта з гіпотиреозом вчасне призначення замісної терапії означає виведення симптоматики всіх наявних клінічних «масок» і повернення до нормального активного життя.
Підготувала Віталіна Хмельницька
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 16 (577), 2024 р
