15 жовтня, 2024

Генітоуринарні розлади в жінок на етапі менопаузального переходу

Автори:

Кожному періоду життя притаманні ті чи інші характерні особливості. Є вираз «на межі часу». Його слід розуміти в аспекті зіставлення змін між минулим і сьогоденням, які постійно відбуваються з плином часу. Конфуцій влучно зазначив: «У людини два життя, і друге починається тоді, коли усвідомлюєш, що життя лише одне». Саме тому жінка, яка перетинає межу зрілої п’ятірки (вік елегантності, нових внутрішніх відчуттів, тонких нюансів і відтінків у палітрі різнобарвного світу), сприймає реальність в особливому ключі крізь призму цінності часу.

Нині в Україні на тлі драматичних подій простежується збільшення частоти клімактеричних розладів у жінок на етапі вікової перебудови. За таких умов відзначаються більш ранній період менопаузального переходу (після 40 років) і більш ранній вступ у менопаузу (після 45 років).

Згідно з критеріями STRAW+10 (Stages of Reproductive Aging Workshop) виділяють чотири періоди клімактерію: стан репродуктивного старіння, що супроводжує перехід до менопаузи, менопаузу, перименопаузу, постменопаузу [1].

Етап менопаузального переходу – нечіткий період часу, що охоплює останні роки репродуктивного життя жінки. Він розпочинається першими проявами порушень циклічності менструальної функції та закінчується через 1 рік після настання аменореї, тим самим визначаючи фінальний менструальний період.

Виділяють дві стадії менопаузального переходу: ранній перехід, коли циклічність менструацій переважно зберігається, з відносно невеликою кількістю перерв, і пізній перехід, коли опсоменорея стає тривалішою з інтервалами менструацій не менш як 60 днів, до досягнення фінального менструального періоду [2].

Менопаузальний перехід, спричинений глибокими репродуктивними та гормональними змінами, супроводжується переліком симптомів, які в більшості випадків спонукають жінок на цьому віковому етапі звертатися по спеціалізовану медичну допомогу [3].

В умовах сьогодення в Україні в більшості жінок починаючи із 46-47 років на тлі дефіциту статевих гормонів, переважно естрогенів, формуються якісні зміни функціонування організму у вигляді вазомоторних, психоемоційних, генітоуринарних розладів і з часом обмінних порушень.

Класичними симптомами вікової перебудови на етапі менопаузального переходу є вегетосудинні розлади, які найчастіше проявляються припливами. Тоді як у значної частини жінок припливи спостерігаються на початку описаних змін (1-2 роки), інші можуть відчувати дискомфорт упродовж десятиліть, а певна частина жінок не може позбутися їх навіть упродовж життя [4, 5].

Порушення сну поширеніші в жінок на межі 50 років порівняно з чоловіками [6]. Пригнічення настрою та підвищена тривожність трапляються частіше в умовах сьогодення порівняно з минулим серед українських жінок, вони зростають на етапі менопаузального переходу та посилюються з часом [7]. Ці симптоми часто взаємодіють між собою, тому жінки, які зазнають підвищеного психоемоційного навантаження, зазвичай відзначають сильніші й частіші припливи та погіршення сну [8].

На етапі менопаузального переходу в кожної третьої пацієнтки простежуються порушення лубрикації, сухість піхви та диспареунія. На відміну від вегетосудинних розладів, проблем із настроєм і сном вагінальні симптоми не зникають самі собою без проведення необхідної терапії [9].

Клінічні підходи до вирішення цих проблем часто включають гормональну терапію, яку варто призначати на цьому віковому етапі після необхідного обстеження. Також можна використовувати негормональні та поведінкові терапевтичні стратегії [10-12]. За таких умов лікар має сприяти тому, щоб цей віковий етап був оптимальним стосовно досягнення гармонії в сприйнятті світу та себе в ньому. Діалог має бути відвертим і ґрунтовним, із розкриттям великої кількості питань щодо перебудови в організмі жінки та своєчасного запобігання небажаним природним віковим змінам.

Чому після 50 дедалі відчутніші певні симптоми в інтимних стосунках: сухість, свербіж, інколи печіння промежини та піхви, нетримання сечі при активніших рухах, напрузі?

Природна перебудова в організмі жінки цього віку, спричинена інволютивними процесами з боку органів репродуктивної системи, проявляється в значної частини жінок дезадаптацією (нервово-психічними, вегетосудинними, обмінно-трофічними розладами) на тлі формування та досягнення певного якісного рівня дефіциту естрогенів і андрогенів [13-15].

Цікавою є статистична довідка: вегетосудинні розлади, що супроводжуються, наприклад, припливами від часу настання менопаузи, мають 70-75% жінок Європи та США й лише 5-18% – Південно-Східної Азії, Японії. Водночас генітоуринарні менопаузальні розлади (комплекс симптомів, які свідчать про формування вторинних ускладнень на тлі атрофічних і дистрофічних змін в естрогенозалежних тканинах і структурах нижньої третини сечостатевого тракту – сечовому міхурі, уретрі, піхві, а також у зв’язковому апараті малого таза й м’язах тазового дна) трапляються майже з однаковою частотою серед жінок планети: в кожної третьої від самого початку якісної вікової перебудови та майже в усіх – через 5 років [16, 17].

За періодом вікової перебудови такі розлади відносять до середньочасових, вони характеризуються порушенням проліферативних процесів піхвового епітелію, зменшенням мітотичної активності епітеліальних клітин, зміною чутливості рецепторного апарату на тлі вікового дефіциту естрогенів і андрогенів. В умовах сьогодення генітоуринарні розлади з’являються на етапі менопаузального переходу (в 45-47 років) у кожної третьої пацієнтки [18].

! Слід зазначити, що піхва, уретра, сечовий міхур і нижня третина сечоводів мають єдине ембріональне походження. Саме таке єднання пояснює наявність чутливих рецепторів естрогенів, прогестерону й андрогенів як у слизовій оболонці, судинних сплетіннях піхви, так і в тканинах сечового міхура, уретрі, а також м’язах і зв’язковому апараті малого таза.
«Старіння» сечостатевого тракту проявляється в розвитку:
• атрофічного вагініту;
• атрофічного цистоуретриту за наявності порушення контролю сечовипускання або без нього [19, 20].
Сухість і дискомфорт у геніталіях, які з’являються в значної частини жінок на етапі менопаузального переходу, з часом супроводжуються нетриманням сечі при будь-якому напруженні або навіть без нього, нічними підйомами з приводу позивів до сечовипускання та ранковою втомою через перерваний сон. За таких умов порушується традиційний життєвий уклад, виникають проблеми в спілкуванні, невдоволеність собою, яка з часом переростає в негативне сприйняття подій, депресію.

Як диференціювати симптоми менопаузи від ознак запальної хвороби геніталій?

Акушер-гінеколог має провести комплексний огляд та обстеження. Запальна хвороба геніталій із характерною клінічною симптоматикою – найчастіша проблема жінок репродуктивного віку.

Сухість, печіння, свербіж піхви, больові відчуття та дискомфорт під час статевого акту, які можуть зберігатися навіть упродовж години після його завершення, контактні кров’янисті виділення, котрі з’являються від часу менопаузи (що важливо) з притаманними для цього періоду особливостями, формуються на тлі прогресивних атрофічних змін урогенітального тракту.

Треба пам’ятати, що піхва, шийка матки, уретра, сечовий міхур і нижня третина сечоводів – єдині функціонально й анатомічно взаємопов’язані системи, які функціонують за законами молекулярно-клітинного відновлення, тому ушкодження одного органа завжди супроводжується порушенням функції іншого, тобто якщо формується атрофічний вагініт, то зазвичай він поєднується з атрофічним екзо- й ендоцервіцитом, супроводжуючись переліком урологічних розладів [21].

При огляді жінок із такими змінами спостерігається характерна картина «мовчазної атрофії»: потоншення епітелію та присінка піхви, легке ушкодження субепітеліальних судин піхви, особливо при контакті. Такі симптоми є типовими навіть для початкових стадій генітоуринарних розладів.

На тлі загальних інволютивних процесів в організмі жінки відзначаються зміни мікробіоценозу піхви та послаблення механізмів локального імунного захисту, що спрощує ушкодження урогенітального тракту інфекційними чинниками.

У процесі посилення прогресивних атрофічних змін піхви спостерігаються зменшення її об’ємного кровоплину та кровопостачання, вмісту глікогену в клітинах епітелію піхви, значне зниження вмісту молочної кислоти, зростання рН слизової оболонки піхви до 6,5-8,0 (у жінок репродуктивного віку за відсутності запального процесу з боку геніталій рН слизової оболонки піхви становить 3,8-4,2).

Залежно від ступеня естрогенового дефіциту та вікових метаболічних порушень елімінується основний компонент піхвового біотопу – лактобацили. При цьому простежується поступова колонізація піхвового біотопу як екзогенними, так і ендогенними мікроорганізмами зі збільшенням ризику висхідної інфекції. Виявлення за таких умов певних видів мікроорганізмів, у тому числі коліформної грамнегативної мікрофлори, ще не є підставою для акцентування уваги на стані вагінального мікробіоценозу.

Тобто варто враховувати формування інакших, аніж у репродуктивному віці, механізмів розвитку вторинної інфекції при атрофічних процесах у структурах сечостатевої системи. Саме тому усвідомлення прямої залежності ступеня генітоуринарних розладів від вираженості насамперед естрогенового дефіциту та метаболічних розладів у жінок у період менопаузи є принциповим моментом в обґрунтуванні підходів до призначення адекватної терапії [22].

Які підходи до усунення атрофічного цистоуретриту, атрофічного кольпіту починаючи з етапу менопаузального переходу?

Головною помилкою лікарів (акушерів-гінекологів, урологів) під час лікування різних проявів генітоуринарних розладів, а саме атрофічних вагініту та цистоуретриту, є призначення антибіотикотерапії, особливо тривалої, яка лише ускладнює стан жінки, запускаючи хибне коло проблем.

Лікування генітоуринарних розладів, не ускладнених інфекційними процесами, передбачає проведення місцевої замісної гормональної терапії (за відсутності протипоказань) [23].

Чи можна обійтися без гормональної терапії при профілактиці та лікуванні симптомів інтимних розладів у жінок менопаузального віку?

Місцеве введення естрогенів забезпечує проліферацію піхвового епітелію, збільшує синтез глікогену, відновлює популяції лактобацил у біотопі піхви, а також сприяє відновленню кислого рН піхвового вмісту. Завдяки локальній дії естрогенів покращується кровоплин стінок піхви, уретри та м’язів тазового дна, що, своєю чергою, сприяє усуненню сухості піхви, відновленню тонусу м’язового шару уретри та м’язів тазового дна.

Естрогени локальної дії зменшують елімінацію лактобактерій, стимулюють секрецію імуноглобулінів парауретральними залозами й тим самим перешкоджають розвитку інфекції сечовивідних шляхів [24, 25].

Оптимальними препаратами першого вибору в амбулаторній гінекологічній та урологічній практиці для жінок із генітоуринарними розладами й сексуальними дисфункціями починаючи з етапу менопаузального переходу є естрогени в лікарських формах для місцевого використання, з притаманною вибірковою дією на тканини сечостатевого тракту й характерним високим профілем безпеки. До таких препаратів належать форми для місцевого використання, представлені вагінальними супозиторіями та вагінальним кремом з естріолом [26, 27].

Зважаючи на сам механізм розвитку генітоуринарних розладів у жінок у менопаузі на тлі естрогенового дефіциту, стає зрозуміло, що альтернативна негормональна терапія лише тимчасово усуває функціональні розлади урогенітального тракту. Оцінюючи ефективність місцевого використання лубрикантів із вітамінами Е, А та В, а також гіалуроновою кислотою, ми переконалися в досягненні тимчасового полегшення й нетривалого ефекту щодо зменшення атрофічних змін із боку піхви, сечовивідної системи. Їх доцільно призначати в комплексі лікування генітоуринарних розладів у поєднанні з локальними препаратами гормональної дії.

У яких випадках рекомендується місцева гормональна терапія?

Використання місцевої гормональної терапії є доцільним та обґрунтованим як із профілактичною, так і лікувальною метою.

За перших ознак естрогенового дефіциту, що проявляється ще незначними змінами з боку піхви, уретри, сечового міхура, а також у разі появи дискомфорту під час статевих стосунків уже починаючи з періоду менопаузального переходу доцільним є профілактичне використання місцевої гормональної терапії. Слід дотримуватися такого самого принципу проведення локальної гормональної терапії за умови підготовки пацієнток до запланованого хірургічного лікування (видалення під час оперативного втручання як матки, так і матки з придатками).

Усунення будь-яких генітоуринарних розладів, у тому числі змін із боку м’язового та зв’язкового апаратів органів малого таза, починаючи з етапу менопаузального переходу потребує системного призначення місцевої гормональної терапії задля збереження якості життя жінок на цьому віковому етапі.

Чому місцева гормональна терапія ефективна та необхідна починаючи з етапу менопаузального переходу?

Високоефективним і безпечним гормональним препаратом місцевого використання є натуральний селективний естроген короткої дії естріол. Місцеве призначення препаратів зі включенням цього гормонального компонента сприяє відновленню піхвового епітелію, нормалізації мікробіоценозу піхви та рН середовища піхви, відновленню основних елементів сполучної тканини (колагену й еластину), чутливості рецепторів усього генітоуринарного тракту. На відміну від інших естрогенів естріол є гормоном короткої дії: він не затримується в ядерних структурах епітеліоцитів і не спричиняє проліферативних змін в ендометрії, що пояснює високий ступінь безпеки навіть за тривалого використання.

Естріол позитивно впливає на різні параметри функціонування сечостатевого тракту. За його використання усуваються сухість, свербіж, подразнення піхви, порушення сечовипускання, відновлюється гармонія сексуальних стосунків [28, 29].

Чому місцеву гормональну терапію варто застосовувати постійно?

Як показали результати клінічних досліджень щодо оцінювання ефективності використання свічок з естріолом при усуненні генітоуринарних розладів у жінок у період менопаузи, що проводилися у відділі відновної урології та новітніх технологій ДУ «Інститут урології ім. акад. О.Ф. Возіанова НАМН України», перші ознаки покращення стану пацієнток спостерігалися вже через 5-7 днів від початку використання препарату. Естріол призначали за стандартною схемою: 1 вагінальний супозиторій щодня впродовж 2 тиж, надалі 2 рази на тиждень протягом подальшого періоду спостереження (12 міс). Через 2-3 тиж зафіксовано зниження показників рН слизової оболонки піхви, покращення лубрикації, показників місцевого імунітету, відновлення швидкості об’ємного кровоплину клітора та піхви до показників норми, характерної для пацієнток цієї вікової групи. Усе це сприяло досягненню психоемоційного комфорту та соціального добробуту.

У разі скасування препарату на різних етапах спостереження через 14-20 днів відзначалося відновлення початкових функціональних розладів генітоуринарного тракту.

Отже, використання естріолу для місцевої терапії дає змогу в порівняно короткі терміни досягати усунення симптомів генітоуринарних розладів, але потребує підтримки стабільного терапевтичного ефекту шляхом системного та тривалого використання [30, 31].

Менопаузальний перехід сприймається як непростий для багатьох жінок період життя. Значна частина пацієнток цього віку активні, сповнені творчих планів, у розквіті власної кар’єри та міжособистісних стосунків. При цьому вони також часто потрапляють у ситуацію, яка у світі визначається як «сендвіч-покоління», коли саме вони мають дбати про своїх дітей і батьків. Суспільство має зосередити увагу на збереженні такого важливого людського потенціалу.

Акушер-гінеколог і уролог із дотриманням принципів міждисциплінарного підходу повинні своєчасно усувати генітоуринарні розлади в жінок починаючи з етапу менопаузального переходу та зберігати якість їхнього життя на високому рівні.

Література

Santoro N. Perimenopause: from research to practice. J. Womens Health (Larchmt). 2016 Apr; 25 (4): 332-339. DOI: 10.1089/jwh.2015.5556. Epub 2015 Dec 10.
Harlow S.D., Gass M., Hall J.E., et al. Executive summary of the Stages of Reproductive Aging Workshop +10: addressing the unfinished agenda of staging reproductive aging. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2012; 97: 1159-1168.
Santoro N., Cedars M., Hansen K. AMH, FSH and AFC: The ABC’s of ovarian reserve testing for the generalist. ACOG Update. 2015; 41.
Freeman E.W., Sammel M.D., Sanders R.J. Risk of long-term hot flashes after natural menopause: evidence from the Penn Ovarian Aging Study cohort. Menopause. 2014; 21: 924-932.
Avis N.E., Crawford S.L., Greendale G., et al. Duration of menopausal vasomotor symptoms over the menopause transition. JAMA Intern. Med. 2015; 175: 531-539.
Kravitz H.M., Joffe H. Sleep during the perimenopause: a SWAN story. Obstet. Gynecol. Clin. North Am. 2011; 38: 567-586.
Reed S.D., Lampe J.W., Qu C., et al. Premenopausal vasomotor symptoms in an ethnically diverse population. Menopause. 2014; 21: 153-158.
Thurston R.C., Christie I.C., Matthews K.A. Hot flashes and cardiac vagal control during women’s daily lives. Menopause. 2012; 19: 406-412.
Portman D.J., Gass M.L.; Vulvovaginal Atrophy Terminology Consensus Conference Panel. Genitourinary syndrome of menopause: new terminology for vulvovaginal atrophy from the International Society for the Study of Women’s Sexual Health and the North American Menopause Society. Climacteric. 2014; 17: 557-563.
Santen R.J., Allred D.C., Ardoin S.P., et al. Postmenopausal hormone therapy: an Endocrine Society scientific statement. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2010; 95: s1-s66.
Somboonporn W., Panna S., Temtanakitpaisan T., Kaewrudee S., Soontrapa S. Effects of the levonorgestrel-releasing intrauterine system plus estrogen therapy in perimenopausal and postmenopausal women: systematic review and meta-analysis. Menopause. 2011; 18: 1060-1066.
Newton K.M., Reed S.D., Guthrie K.A., et al. Efficacy of yoga for vasomotor symptoms: a randomized controlled trial. Menopause. 2014; 21: 339-346.
Jannini E.A., Nappi R.E. Couplepause: a new paradigm in treating sexual dysfunction during menopause and andropause. Sexual Medicine Reviews. 2018; 6 (3): 384-395. DOI: 10.1016/j.sxmr.201701.002.
Stanton A.M., Hixon G., Nichols L.M., Meston C.M. One session of autogenic training increases acute subjective sexual arousal in premenopausal women reporting sexual arousal problems. The Journal of Sexual Medicine. 2018; 15: 64-76.
Ромащенко О.В., Мельников С.М., Соловйов А.І., Білоголовська В.В. Профілактика та лікування генітоуринарного менопаузального синдрому в жінок з урахуванням метаболізму оксиду азоту. Матеріали науково-практичної конференції з міжнародною участю «Урологія, андрологія, нефрологія: досягнення, проблеми, шляхи вирішення». 2019. С. 163-170.
Goldstein I., Alexander J.L. Practical aspects in the management of vaginal atrophy and sexual dysfunction in perimenopausal and postmenopausal women. J. Sex. Med. 2005; 3 (2): 154-165.
Shi J., Zhang B., Choi J.Y., Gao Y.T., Li H., Lu W., Long J., Kang D., Xiang Y.B., Wen W., Park S.K., Ye X., Noh D.Y., Zheng Wang Y., Chung S., Lin X., Cai Q., Shu X.O. Age at menarche and age at natural menopause in East Asian women: a genome-wide association study. Age (Dordr). 2016 Dec; 38 (5-6): 513-523. DOI: 10.1007/s11357-016-9939-5. Epub 2016 Sep 14.
Cavallini E. Dinaro, Giocolano A., et al. Estrogen receptor (ER) and ER-related receptor expression in normal and atrophic human vagina. Maturitas. 2008. P. 219-225.
Nappi R., Lachowsky M. Menopause and sexuality: prevalence of symptoms and impact on quality of life. Maturitas. 2009; 63: 138-144.
Portman D.J., Gass M.L.S. Genitourinary syndrome of menopause: new terminology for vulvovaginal atrophy from the International Society for the Study of Women’s Sexual Health and The North American Menopause Society. Journal of Sexual Medicine. 2014; 11 (12): 2865-2872.
Versi E., Cardozo L., Studd J., et al. Urinary disorders and the menopause. Menopause. 1995; 2 (2): 89-95.
Romashchenko O., Bilogolovska V., Melnykov S., Babych O., Myronenko N. Sexual dysfunctions in women in premenopause. The Journal of Sexual Medicine. 2018 Jul; 15 (7, suppl. 3): 296.
Palacios S., Bruyniks N., Particco M., Nappi R.E.; EVES Study investigators. Symptom severity and quality of life in the management of vulvovaginal atrophy in postmenopausal women. Maturitas. 2019 Jun; 124: 55-61. DOI: 10.1016/j.maturitas.2019.03.013.
Kutlesic R.M., Popovic J., Stefanovic M., Vukomanovic P., Andric A., Milosevic J. Menopausal hormone therapy benefits and different forms. Med. Pregl. 2016; 69 (7-8): 247-254.
Constantino D., Guaraldi C. Effectiveness and safety of vaginal suppositories for the treatment of the vaginal atrophy in postmenopausal women: an open, non-controlled clinical trial. Eur. Rev. Med. Pharmacol. 2012; 12 (6): 411-416.
Health and The North American Menopause Society. Journal of Sexual Medicine. 2014; 11 (12): 2865-2872.
Sanches-Rodriguez M.A., Zacarias-Flores M., Arronte-Rosales A. Menopause as risk factor oxidative stress. Menopause. 2012; 19: 361-367.
Ромащенко О.В., Григоренко В.Н., Мельников С.Н., Билоголовская В.В., Мироненко Н.А. Формирование сексуальных дисфункций у женщин в постменопаузе и подходы к их устранению. Медичні аспекти здоров’я жінки. 2020.
Management of symptomatic vulvovaginal atrophy; 2013 position statement of the North American Menopause Society. Menopause: NAMS. 2013; 20 (9): 888-902.
Ромащенко О.В., Мельников С.Н., Соловьев А.И. и др. Роль метаболизма оксида азота в формировании урогенитальных расстройств, женских сексуальных дисфункций и обоснование подходов к их устранению с использованием эстриола. Здоровье мужчины. 2011; 4 (39): 111-115.
Romashchenko O.V., Solovyov A.I., Melnikov S.N., Bilogolovska V.V., Kyslova O.V. The role of metabolism of nitric oxide in the formation of female sexual dysfunctions in menopause. J. Sex. Med. 2010; 7, suppl. 6.

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 17 (578), 2024 р