16 листопада, 2020

Пацієнт зі шлуночковими аритміями та патологією щитоподібної залози: ризики й підводні камені терапії

Відновлення ритму у хворих зі шлуночковими тахіаритміями – це не лише питання комфорту пацієнта. Часто це збереження життя, адже саме цей вид порушення ритму серця є основним предиктором розвитку раптової серцевої смерті (РСС) (Bayés de Luna A. et al., 1989). Золотим стандартом медикаментозної антиаритмічної терапії (ААТ) при шлуночкових аритміях, як відомо, є аміодарон (Priori S.G. et al., 2015). Проте цей препарат варто з обережністю призначати хворим із патологією щитоподібної залози (ЩЗ), а при тривалому застосуванні необхідно забезпечити пацієнтові якісний моніторинг функціонального стану ЩЗ. Для України це особливо актуально, оскільки в нас останніми роками спостерігається постійне зростання частоти тиреоїдної патології (Ткаченко В.І. та співавт., 2018).

Саме тому неабиякий інтерес у лікарської авдиторії мав симпозіум «Пацієнт зі шлуночковими аритміями та патологією щитоподібної залози», що відбувся в рамках XXI Національного конгресу кардіологів України (21-25 вересня).

Керівник відділу аритмій серця ННЦ «Інститут кардіології ім. академіка М. Д. Стражеска» НАМН України, співголова Всеукраїнської асоціації аритмологів України, модератор Робочої групи з порушень ритму серця Всеукраїнської асоціації кардіологів України, доктор медичних наук, професор Олег Сергійович Сичов у своїй доповіді розповів про аспекти ААТ шлуночкових аритмій.

На початку заходу Олег Сергійович нагадав слухачам про дослідження, результати котрого було опубліковано ще 31 рік тому, проте й досі не втратили актуальності. Група вчених на чолі з A. Bayés de Luna (1989) описали 157 випадків РСС у хворих, які перебували на стаціонарному чи амбулаторному холтерівському моніторингу. Це дало змогу дослідникам побачити та проаналізувати електричні пускові механізми, що спричинили кінцеву подію. Виявилося, що у 84% випадків причиною смерті були шлуночкові тахіаритмії (62% – шлуночкова тахікардія (ШТ), 8% – первинна фібриляція шлуночків (ФШ), 13% – пірует-тахікардія) й лише в 16% – брадикардія. Отже, саме шлуночкові тахіаритмії є головним чинником РСС.

Відповідно до настанов Європейського товариства кардіологів (ESC, 2015) щодо лікування пацієнтів зі шлуночковими аритміями та запобігання РСС (Priori S. G. et al., 2015), із метою профілактики раптової смерті рекомендована імплантація кардіовертера-дефібрилятора (ІКД).

Спершу ІКД використовували лише як вторинну профілактику РСС. Згодом було проведено низку досліджень із вивчення ефективності ІКД для первинної профілактики РСС у кардіологічних хворих, зокрема:

MADIT‑1 (1991), в якому брали участь пацієнти після інфаркту міокарда (ІМ) із фракцією викиду лівого шлуночка (ФВ ЛШ) <35% та індукцією стійкої ШТ;
MADIT‑2 (2002) із пацієнтами після ІМ із ФВ ЛШ <40%;
MUSTT (2007) – спостерігали за пацієнтами з ішемічною хворобою серця (ІХС) із ФВ ЛШ <40% і нестійкою ШТ.

Виявилося, що первинна профілактика РСС за допомогою ІКД на 35% ефективніша, ніж тільки медикаментозна терапія.

Слід акцентувати увагу на тому, що в цих дослідженнях група порівняння отримувала золотий стандарт медикаментозної ААТ – аміодарон (оригінальний препарат Кордарон^®).

А що ж зі вторинною профілактикою РСС і ШТ? Згідно з рекомендаціями ESC, ІКД потребують пацієнти із задокументованою ФШ або гемодинамічно непереносимою ШТ за відсутності зворотної причини, котрі отримують постійну оптимальну медикаментозну терапію та мають очікувану тривалість життя з хорошим функціональним статусом понад 1 рік (ІА).

Що в цьому випадку мається на увазі під терміном «оптимальна медикаментозна терапія»?

За ШТ із вихідного тракту лівого чи правого шлуночка ефективними є блокатори натрієвих каналів (ІС). Однак їх застосування протипоказано за наявності значного органічного ураження серця, а саме:

Q-ІМ в анамнезі;
гіпертрофічної чи дилатаційної кардіоміопатії;
ФВ ЛШ >45%;
застійної чи прогресувальної серцевої недостатності (СН);
вроджених або ревматичних вад серця;
вираженої гіпертрофії ЛШ (товщина однієї зі стінок ЛШ ≥14 мм).

Слід зазначити, що артеріальна гіпертензія (АГ), ІХС тощо не є протипоказаннями до призначення антиаритмічних препаратів першої лінії, якщо останні не провокують перелічених змін.

Якщо ж блокатори натрієвих каналів протипоказані, рекомендовано призначення β-блокаторів (ББ). Результати метааналізу 13 досліджень (n=14 175) продемонстрували, що використання ББ (n=7219) зумовлювало зниження частоти РСС на 43-51% порівняно з особами (n=6956), які не отримували препаратів цієї групи лікарських засобів.

Своєю чергою, аміодарон може бути використаний як альтернатива ІКД у пацієнтів із ФШ/ШТ у випадках, коли ІКД недоступний, протипоказаний або якщо пацієнт відмовляється від його встановлення (ІІb, С).

Кордарон^® – препарат відомий і вивчений, ефективність якого при шлуночкових аритміях підтверджена в багатьох рандомізованих клінічних дослідженнях.

Так, у випробуванні ARREST (Kudenchuk P. J. et al., 1999) показано, що в пацієнтів із позалікарняною зупинкою серця внаслідок рефрактерних шлуночкових аритмій лікування аміодароном зумовило достовірне збільшення виживаності на догоспітальному етапі (рис. 1).

Згодом спостерігалися певні переваги аміодарону над лідокаїном у дослідженні ALIVE (Dorian P. et al., 2002). До випробування було залучено 347 пацієнтів із позагоспітальною зупинкою кровообігу. Крім стандартних методів серцево-легеневої реанімації, їм внутрішньовенно вводили аміодарон (n=180) або лідокаїн (n=167). Приблизно у 80% учасників дослідження на ЕКГ зареєстрували ФШ; групи були схожими за основними клінічними ознаками.

До госпіталізації в групі пацієнтів, які отримали аміодарон, вижила 41 особа (22,8%), лідокаїн – 20 (12%). Відносне зменшення ризику було високодостовірним і становило 53% (р<0,0083).

CAMIAT (Cairns J. A., 1998) – канадське випробування ефективності аміодарону в пацієнтів з ІМ й аритміями. Як видно з рисунку 2, в основній групі відносний ризик смерті від аритмій і частота ФШ у пацієнтів, які перенесли ІМ, знижувалися майже на 50% порівняно з групою плацебо.

За результатами рандомізованого подвійного засліпленого мультицентрового дослідження EMIAT (Julian D.G. et al., 1997), у пацієнтів, які перенесли ІМ із ФВ ЛШ ≤40%, під час лікування аміодароном відносний ризик смерті від аритмій був на 35% нижчим порівняно з плацебо.

Професор О. С. Сичов зупинився на великому метааналізі АТМА (1997), в якому було проаналізовано 13 досліджень, що включали 6553 учасників: 8 досліджень із пацієнтами, котрі перенесли ІМ (n=5101), і 5 випробувань із 1452 хворими на хронічну СН. У всіх дослідженнях призначали аміодарон у навантажувальній дозі від 400 мг/добу протягом 28 днів до 800 мг/добу протягом 14 днів.

За результатами аналізу, в групі аміодарону рівень смертності від аритмії включно з РСС достовірно знижувався на 29% порівняно з контрольною групою (рис. 3).

Дуже важливим став свого часу ретроспективний аналіз об’єднаних баз даних досліджень ефективності аміодарону EMIAT і CAMIAT (Jafri S. M. et al., 1998), адже колись вважалося, що ББ не рекомендовано поєднувати з аміодароном. Однак результати аналізу довели, що включення ББ до терапії аміодароном зумовлювало додаткове зниження ризику, а саме:

аритмічної смерті – у 2,2 раза (р=0,03);
кардіальної смерті – в 1,8 раза (р=0,05);
загальної смерті – в 1,4 раза (р=0,15).

Крім того, комбінація аміодарону та ББ сприяла зменшенню кількості шокових розрядів у пацієнтів з ІКД.

На завершення лектор наголосив, що висновки наведених робіт переконливо доводять ефективність аміодарону та доцільність його призначення хворим, яким показана ААТ.

Завідувачка відділу профілактики, лікування цукрового діабету та його ускладнень Українського науково-практичного центру ендокринної хірургії, трансплантації ендокринних органів і тканин МОЗ України (м. Київ), доктор медичних наук Тетяна Юріївна Юзвенко присвятила свою доповідь аміодарон-асоційованій тиреоїдній патології, шляхам її уникнення й аспектам лікування.

Сьогодні в Україні спостерігаємо постійне та стрімке зростання числа випадків захворювань ЩЗ серед дорослого населення (Чукур О., 2018). Особливої уваги в цьому контексті потребують хворі з аритміями, які приймають аміодарон, оскільки це йодовмісний препарат, що є похідним бензофурану.

Через високий уміст йоду (близько 37% за масою, добова норма дисоціації йоду з препарату – близько 10%) і фармакологічні властивості (інгібування периферичної монодейодизації тироксину, Т₄) препарат може спричинити зміни в показниках функції ЩЗ і провокувати її дисфункцію.

Під час лікування аміодароном можуть з’являтись як аміодарон-індукований тиреотоксикоз, так і аміодарон-індукований гіпотиреоз (АІГ); також можливий розвиток патологічних порушень у зовні нормальній ЩЗ або в залозі з наявними аномаліями (вузловий зоб, латентна хвороба Грейвса, хронічний автоімунний тиреоїдит – АІТ).

Тип дисфункції ЩЗ частково залежить від споживання йоду. Так, АІГ порівняно частіше трапляється в йодонасичених, а аміодарон-індукований тиреотоксикоз – у йододефіцитних географічних регіонах (Bartalena L. et al., 2018).

Тетяна Юріївна навела клінічний випадок із власної практики, що яскраво ілюструє аміодарон-асоційоване тиреоїдне ускладнення.
Хвора О., 62 роки, звернулася зі скаргами на загальну слабкість, помірні набряки на обличчі та гомілках, запаморочення, що тривають близько 3 міс. З анамнезу відомо, що пацієнтка протягом тривалого часу має АІТ без порушення функції ЩЗ й АГ. Два роки тому її було госпіталізовано зі скаргами на часті перебої ритму серця, загальну слабкість, запаморочення; після комплексного обстеження в кардіологічному відділенні виявлено часті шлуночкові екстрасистоли (понад 2500). Було призначено аміодарон 200 мг/добу, бісопролол 2,5 мг, розувастатин 10 мг, аспірин 75 мг. Протягом подальших 2 років її нічого не турбувало аж дотепер. Об’єктивно: рівень тиреотропного гормону (ТТГ) – 36,4 мкОд/л, Т₄ вільний – 0,61 нг/дл (0,89-1,76). Діагноз: АІГ. L‑тироксин (початкова доза – 25 мкг) із поступовим її збільшенням до нормалізації рівня ТТГ. Спільно з кардіологом вирішено продовжувати лікування аміодароном (рис. 4).

Ці призначення цілком відповідають рекомендаціям Європейської тиреоїдної асоціації (ЕТА, 2018) щодо ведення пацієнтів з аміодарон-асоційованою дисфункцією ЩЗ. Саме на цьому документі професор Юзвенко акцентувала увагу.

Отже, згідно з рекомендаціями ЕТА (2018), АІГ не потребує відміни терапії аміодароном. Терапія левотироксином рекомендується в усіх випадках явного АІГ. За субклінічних форм АІГ її можна уникнути, особливо в літніх людей, але за умови регулярної оцінки стану ЩЗ для моніторингу можливого прогресування до явного гіпотиреозу.

Складніша клінічна ситуація спостерігається в пацієнтів, у яких розвивається АІТ 1, 2 чи змішаного/невизначеного типу. Тактика лікування АІТ залежить від його типу, котрий часом визначити дуже складно.

АІТ 1 типу

Форма йод-індукованого гіпотиреозу, спричиненого надмірним неконтрольованим біосинтезом тиреоїдного гормону тканиною ЩЗ, що функціонує автономно, у відповідь на навантаження йодом, який зазвичай спостерігається при супутньому вузловому зобі чи прихованій хворобі Грейвса.

Деструктивний тиреоїдит, який з’являється в нормальній ЩЗ. Зазвичай поширений у регіонах із достатнім умістом йоду та трапляється найчастіше.

Змішаний/невизначений тип АІТ

Діагностується, коли пацієнти набувають ознак обох типів (табл.). Доповідачка наголосила, що рішення щодо тактики лікування таких хворих обов’язково має приймати мультидисциплінарна команда. У веденні повинні брати участь кардіолог, ендокринолог і за потреби тиреоїдектомії – хірург-ендокринолог.

У рекомендаціях ЕТА запропоновано чіткий та зручний алгоритм лікування АІТ (рис. 5). Оптимістичним моментом є те, що тяжкі АІТ, особливо 1 типу, котрі потребують негайного радикального лікування, на практиці трапляються вкрай рідко.

Очевидно, що рішення про продовження чи припинення ААТ має враховувати потенційну користь препарату при небезпечних для життя аритміях, загрозу тривалого впливу надлишку гормонів ЩЗ і типів АІТ. Пропонується продовжувати терапію аміодароном у разі небезпечних для життя аритмій і в критично хворих із поганим прогнозом.

До недоліків відмови від терапії аміодароном у пацієнтів з АІТ належать:

ефективність препарату при небезпечних для життя аритміях;
кардіопротективні властивості: антагоністична дія на β-адренергічні рецептори, пригнічення дейодизації Т₄, блокада зв’язування Т₃ із рецепторами гормонів ЩЗ.

Переваги відміни аміодарону:

більша ймовірність досягти еутиреозу та забезпечити радикальне лікування ЩЗ (особливо радіоактивним йодом) на більш ранній стадії;
продовження прийому препарату при АІТ‑2 пов’язано із затримкою відновлення нормальної функції ЩЗ і більшою ймовірністю рецидиву.

Тетяна Юріївна зупинилася на одному з недоліків відмови від аміодарону, що є одночасно й перевагою: аміодарон і його метаболіти мають дуже тривалий період напіввиведення. Отже, ми відразу не компенсуємо хворого з приводу порушення функції ЩЗ, але й не отримаємо відразу погіршення з боку серцево-судинної системи.

Щоб уникнути таких тяжких ускладнень, як АІТ, перед призначенням аміодарону професор Юзвенко рекомендує всім пацієнтам провести ретельне обстеження функції ЩЗ. Окрім того, варто зважено підійти до вибору дози препарату.

Доповідачка навела результати метааналізу досліджень, де вивчали частоту побічних ефектів аміодарону, котрі спричиняють його відміну. Виявилося, що призначення дуже низьких доз аміодарону (≤100 мг/добу) є достовірно безпечнішим при збереженні антиаритмічної активності.

Отже, попереднє всебічне обстеження хворого перед застосуванням аміодарону, виважений підбір дози препарату, мультидисциплінарний підхід до лікування в разі ускладнень дають змогу зменшити частоту відмін такого ефективного (часто й життєво необхідного) препарату, як Кордарон^®.

Підготувала Наталія Нечипорук

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 19 (488), 2020 р.

Номер: Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 19 (488), 2020 р.