8 грудня, 2020
Аміодарон перевершив лідокаїн у лікуванні аритмій, спричинених ішемічною хворобою серця
Вступ
Аритмія визначається як нерегулярні скорочення серця, зумовлені порушеннями проведення електричних імпульсів у міокарді [1]. Існує багато причин розвитку аритмій, серед них найчастішими є гіпертензія, кардіоміопатія, вроджені вади серця, хвороба коронарних артерій [3-5]. Серцево-судинні захворювання залишаються провідною причиною смертності населення в усіх країнах, незалежно від величини доходу на душу населення [6]. Ішемічна хвороба серця (ІХС) – розповсюджене серцево-судинне захворювання, спричинене атеросклерозом, яке важким тягарем лягає на економіку та суспільство [7, 8].
Наявні методи лікування аритмії в пацієнтів з ІХС включають стереотаксичну абляційну радіотерапію, імплантацію штучних водіїв ритму та медикаментозну терапію. Пацієнти з порушеннями ритму серця найчастіше отримують медикаментозну терапію [9, 10]. Лідокаїн – аміноамідний анестетик, який застосовується для лікування аритмій. Механізм дії полягає в пригніченні потенціалозалежних натрієвих каналів, що спричиняє зміни в проведенні сигналів між нейронами [11]. У попередньому дослідженні [12] лідокаїн мав аналгетичний ефект у пацієнтів із нейропатичним болем без серйозних побічних ефектів, на підставі чого було зроблено висновок, що лідокаїн є клінічно безпечним і може застосовуватися для аналгезії. Проте широке застосування лідокаїну є обмеженим через ризик небажаного впливу на серце [13]. Аміодарон – ефективний засіб для лікування аритмій різних типів [14]. Однак аміодарон також має побічні ефекти, що пов’язані з довгим періодом циркуляції, накопиченням в організмі та позасерцевою токсичністю [15]. Аміодарон і лідокаїн також застосовуються при зупинці серця та продемонстрували перевагу над плацебо щодо підвищення виживаності пацієнтів після госпіталізації, хоча жоден із цих препаратів істотно не покращував довгостроковий прогноз [16]. Недостатньо досліджень проведено для порівняння ефективності аміодарону та лідокаїну в лікуванні аритмій, зумовлених ІХС. Метою нашої роботи було оцінити ефективність обох лікарських засобів і на підставі отриманих результатів надати рекомендації з вибору протиаритмічної терапії для пацієнтів з ІХС.
Матеріали та методи
Базова інформація про дослідження
У дослідженні взяли участь 183 пацієнти з аритміями, спричиненими ІХС, які лікувалися в лікарні Шидонг (м. Шанхай, Китай) із грудня 2017 по грудень 2019 року. Пацієнтів випадковим чином розподілили на дві групи: для терапії лідокаїном (контрольна група – 88 пацієнтів) або аміодароном (дослідна група – 95 пацієнтів).
Контрольну групу становили 50 чоловіків і 38 жінок віком від 30 до 78 років, середній вік – 54,16±7,54 року. У дослідну групу потрапили 52 чоловіки та 43 жінки віком від 32 до 79 років, середній вік – 54,88±8,02 року. Дослідження було схвалено комітетом з етики лікарні Шидонг. Усі учасники дали письмову інформовану згоду. Критерії включення: ІХС як основне захворювання; відповідність діагностичним критеріям аритмії [17]; класифікована функція серця за градацією Нью-Йоркської асоціації серця [18]; вік – не менш ніж 30 років; без попередньої терапії.
Методи лікування
Контрольна група: внутрішньовенні ін’єкції 50 мг лідокаїну в 20 мл 20% розчину глюкози 3 рази на день впродовж 2 тиж.
Дослідна група: внутрішньовенні ін’єкції 150 мг аміодарону зі швидкістю 0,5-1,0 мг/хв із додатковим пероральним прийомом 3 рази на день. Пероральна доза становила 200 мг на 1 прийом, якщо лікування тривало 2-3 дні, або 400 мг на 1 прийом, якщо лікування тривало 1 тиж.
Оцінювання ефективності терапії
Виражена клінічна відповідь визначалась як зникнення аритмії впродовж 2 год, зменшення передчасних скорочень шлуночків принаймні на 90%, покращення серцевої функції на один функціональний клас або більше. Помірна клінічна відповідь визначалась як зниження тяжкості аритмії впродовж 2 год, зменшення передчасних скорочень шлуночків принаймні на 50%, покращення серцевої функції на один функціональний клас і полегшення клінічних симптомів. Відсутність відповіді на терапію визначалась як персистування аритмії впродовж 2 год без змін у клінічній симптоматиці. Загальна частота відповіді обчислювалася за формулою: (кількість випадків із вираженою відповіддю + кількість випадків із помірною відповіддю) / загальна кількість пацієнтів × 100%.
Інші наслідки терапії
Дві групи порівнювали за загальною частотою клінічної відповіді, частотою небажаних і токсичних ефектів, якістю життя, показниками частоти серцевих скорочень (ЧСС), скорегованими за частотою інтервалу Q-T (QTc), дисперсії Q-T (QTd), аспартаттрансамінази (АСТ), лактатдегідрогенази (ЛДГ) і креатинкінази фракції МВ (CK-МВ).
Якість життя оцінювали за допомогою опитувальника короткої форми SF-36 [19].
Статистичний аналіз
Візуалізацію даних виконували в програмі GraphPad Prism 6 (GraphPad Software Inc., США). Числові дані виражали в кількості випадків / відсотках (n/%), міжгрупові порівняння проводили із застосуванням тесту хі-квадрат. Поправку на безперервність застосовували тоді, коли теоретична частота в тесті хі-квадрат була <5. Результати вимірювань виражали як середнє значення ± стандартне відхилення, а міжгрупові порівняння проводили за допомогою незалежного t-тесту для вибірки, внутрішньогрупові – парного t-тесту. Мультиваріантний аналіз із логістичною регресією виконували в програмі SPSS 22.0 (Beijing Baiao Yijie Technology Co., Ltd., Китай) для виявлення факторів ризику, що впливали на результати лікування. Відмінності вважали статистично значущими при р<0,05.
Результати
Вихідні дані
Дві групи пацієнтів не мали статистично значущих відмінностей за гендерним розподілом, віком, функціональним класом, поширеністю ІХС, гіпертензії, діабету та факторів ризику.
Аміодарон перевершив лідокаїн за клінічною ефективністю
У дослідній групі спостерігали значно вищу загальну частоту відповіді, ніж у контрольній (96,84 проти 75%; p<0,05). Детальний розподіл за частотою відповіді представлено в таблиці 1.
Аміодарон виявився безпечнішим
Частота токсичних і побічних ефектів (флебіту, синусової брадикардії, нудоти, блювання та дискомфорту в голові) була значно нижчою в дослідній групі, ніж у контрольній (p>0,05). Детально побічні ефекти терапії представлено в таблиці 2.
Аміодарон полегшує клінічні симптоми та покращує якість життя пацієнтів
У дослідній групі рідше, ніж у контрольній, реєстрували передчасні скорочення передсердь, пароксизмальну надшлуночкову тахікардію, множинні передчасні скорочення шлуночків, атріовентрикулярні блокади та фібриляцію передсердь. Утім, лише різниця за частотою передчасних скорочень передсердь була статистично значущою (p>0,05).
Було отримано значно вищі показники якості життя пацієнтів у дослідній групі в таких категоріях, як фізична активність, роль фізичних проблем в обмеженні життєдіяльності, біль, загальний стан здоров’я, життєздатність, соціальна активність, емоційний стан і психічне здоров’я (p<0,05).
Докладне порівняння клінічних симптомів після лікування представлено в таблиці 3 та на рисунку 1.
Аміодарон покращує серцеву функцію та знижує рівні міокардіальних ферментів
До початку лікування між групами не було суттєвих відмінностей за показниками серцевої функції (ЧСС, QTc, QTd) та рівнями міокардіальних ферментів (АСТ, ЛДГ, CK-MB) (p>0,05). Показники ЧСС, QTd, АСТ, ЛДГ та CK-MB істотно знизилися в обох групах після лікування, а показник QTc істотно підвищився. У дослідній групі ці зміни були вираженішими порівняно з контрольною, причому різниця всіх показників була статистично значущою (p<0,05) (рис. 2).
Чинники, що впливали на результати лікування
Загалом 25 пацієнтів не відповіли на лікування. Порівняння між пацієнтами без відповіді й пацієнтами, котрі дали виражену чи помірну відповідь, не виявило суттєвих відмінностей у гендерному та віковому розподілі, серцевій функції, поширеності діабету, куріння та вживання алкоголю. Також зазначені групи не відрізнялися за показниками ЧСС, QTc, QTd, АСТ, ЛДГ, CK-MB (p>0,05). Натомість статистично значущі відмінності було встановлено за анамнезом ІХС, поширеністю гіпертензії та методом лікування (p<0,05). Фактори, що відрізнялися між групами, було піддано мультиваріантному аналізу методом логістичної регресії. У результаті встановлено, що ІХС в анамнезі (p=0,015), гіпертензія (p=0,020) та вибір засобу лікування (p=0,003) були незалежними факторами ризику, що впливали на ефективність протиаритмічної терапії. Пацієнти, котрі отримували терапію лідокаїном, мали ІХС і гіпертензію в анамнезі, мали підвищений ризик не відповісти на терапію.
Обговорення
Аритмія є одним із можливих ускладнень ІХС і найчастішою причиною госпіталізації пацієнтів з ІХС [20]. Згідно з даними епідеміологічних досліджень, порушення ритму спричиняють близько 102 смерті на 100 тис. пацієнтів з ІХС на рік із величиною ризику впродовж життя 37,5% для чоловіків і 18,3% для жінок [21]. Дослідження терапії аритмій, зумовлених ІХС, має важливе значення для покращення прогнозу в цій групі пацієнтів. У нашому дослідженні порівнювали ефективність лідокаїну й аміодарону в лікуванні аритмій, спричинених ІХС. Пацієнти дослідної групи, котрі отримували терапію аміодароном, мали вищий показник загальної відповіді на лікування; це вказує на те, що аміодарон є ефективнішим за лідокаїн у лікуванні аритмій у пацієнтів з ІХС. У дослідній групі рідше реєстрували небажані клінічні симптоми, хоча лише різниця в частоті передчасних скорочень передсердь була статистично значущою. Стосовно побічних ефектів, то пацієнти дослідної групи частіше страждали на флебіт і синусову брадикардію, тоді як пацієнти контрольної групи частіше скаржилися на нудоту, блювання та дискомфорт у голові. Загальна частота токсичних і небажаних ефектів була істотно нижчою в дослідній групі, ніж у контрольній. Це свідчить про сприятливий профіль безпеки аміодарону та його ефективність у зменшенні частоти передчасних скорочень передсердь у пацієнтів з ІХС. Незважаючи на такі побічні явища, як флебіт і синусова брадикардія, аміодарон залишається визначним лікарським засобом для лікування аритмій із блискучими показниками короткострокової ефективності та безпеки [25, 26].
Аритмія пов’язана з такими параметрами ЕКГ, як ЧСС, QTc і QTd. ЧСС асоціюється з дихальною синусовою аритмією, QTc – зі шлуночковою тахікардією, QTd – зі складними шлуночковими аритміями [27, 28]. Ми відстежували зміни зазначених параметрів під впливом лікування. Результати вказують на те, що в дослідній групі терапія аміодароном чинила сприятливіший вплив на показники HR, QTc і QTd, аніж лідокаїн у контрольній групі. Екстремально високі концентрації міокардіальних ферментів – АСТ, ЛДГ і CK-MB – можуть спричиняти злоякісні аритмії [29]. У нашому дослідженні рівні АСТ, ЛДГ і CK-MB після лікування були нижчими в дослідній групі, ніж у контрольній, що свідчить про кращу здатність аміодарону зменшувати симптоми аритмії. Згідно з результатами опитування пацієнтів за допомогою короткої форми SF-36, оцінки якості життя також були вищими в групі терапії аміодароном. Мультиваріантний аналіз методом логістичної регресії виявив, що ІХС в анамнезі, гіпертензія та вибір методу лікування були незалежними чинниками, котрі впливали на ефективність лікування аритмій, спричинених ІХС. Тобто пацієнти з ІХС і гіпертензією в анамнезі, котрі отримували терапію лідокаїном, мали вищий ризик не відповісти на лікування.
У підсумку аміодарон виявив вищу за лідокаїн ефективність у лікуванні аритмій, спричинених ІХС, що визначалося вираженішим покращенням серцевої функції, зниженням концентрацій міокардіальних ферментів і вищими показниками якості життя пацієнтів. Тому аміодарон цілковито заслуговує на широке визнання в клінічній практиці. Наше дослідження має перспективи продовження. По-перше, варто продовжити період спостереження за пацієнтами, щоб вивчити, чи покращують аміодарон і лідокаїн довгострокову виживаність пацієнтів з аритміями, спричиненими ІХС. По-друге, варто провести базові експерименти для порівняння механізмів впливу лікарських засобів на патогенез аритмій.
Стаття друкується в скороченні.
Список літератури – в оригінальній публікації.
Shuangying Zha, Mingcheng Zhou, Hongman Huang et al.
Amiodarone is superior to lidocaine in treating arrhythmia caused
by coronary heart disease. Int. J. Clin. Exp. Med. 2020; 13 (8): 5609-5618.
Переклав з англ. Ігор Петренко
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 20 (489), 2020 р.
