29 травня, 2021
Нове в терапії підвищення частоти серцевих скорочень
10 квітня відбулася онлайн-конференція «Консиліум фахівців при коморбідних станах», організована WebCardioAcademy, в якій узяла участь старший науковий співробітник відділу аритмій серця ДУ «ННЦ «Інститут кардіології ім. М. Д. Стражеска» НАМН України» (м. Київ), кандидат медичних наук Таїсія В’ячеславівна Гетьман із доповіддю «Як приборкати колібрі в грудях пацієнта», що була присвячена проблемі тахікардії. Після виступу Таїсія В’ячеславівна погодилася відповісти на запитання нашого кореспондента щодо сучасних підходів до ведення підвищеної частоти серцевих скорочень (ЧСС).
Як ЧСС корелює з ризиком розвитку серцево-судинних захворювань?
– Проводилося безліч досліджень; їхнє завдання полягало у визначенні того, якою насправді має бути ЧСС і чому її зміна є фактором ризику серцево-судинних захворювань. В одному з таких випробувань брали участь ≈20 тис. пацієнтів, яких розподілили на групи за ЧСС: «>100 уд./хв», «від 80 до 100 уд./хв», «від 60 до 80 уд./хв» і «<60 уд./хв».
Завдяки проведеному аналізу було чітко продемонстровано, що в осіб віком до 55 років зі збільшенням ЧСС різко зростає смертність як від коронарних захворювань, так і від кардіоваскулярних патологій загалом. Саме тому сьогодні ЧСС вважається додатковим фактором ризику, про що йдеться в останніх рекомендаціях із гіпертонічної хвороби.
В іншому випробуванні з оцінки ЧСС порівнювалися пацієнти, в яких ЧСС становила <60 уд./хв, із хворими, в яких вона дорівнювала >75 уд./хв. Аналіз довів, що в пацієнтів другої групи ризик раптової серцевої смерті був вищим майже в 4 рази.
Як пояснити цю закономірність?
– Коли в пацієнта підвищується ЧСС, збільшується потреба серцевого м’яза в кисні, при цьому скорочується тривалість діастоли (під час якої серце отримує кисень), погіршується перфузія міокарда, в результаті чого розвивається ішемія, що спричиняє стенокардію й інфаркт.
До яких показників варто прагнути при купіруванні підвищеної ЧСС?
– Метааналіз 12 досліджень клінічного ефекту зменшення ЧСС продемонстрував, що при зниженні ЧСС на 10 уд./хв показники загальної смертності знижуються на 20%, кардіальної – на 30%, раптової – на 39%, а ризик розвитку повторного інфаркту – на 21%. За зниження ЧСС на 15 уд./хв зменшення відносного ризику стає ще вираженішим (28, 41, 52 та 30% відповідно). Цільовими цифрами ЧСС варто вважати 55-60 уд./хв.
Які небезпечні ускладнення найчастіше спричиняє генетично зумовлене підвищення ЧСС?
– Аналіз низки клінічних досліджень довів, що в пацієнтів із підвищеною ЧСС частіше розвиваються інсульти (ішемічний, кардіоемболічний, пов’язаний з ураженням великих судин) і фібриляція передсердь (водночас, за даними спостережень, у таких хворих рідше спостерігаються інсульти малих судин). Усі ці стани мають високий ризик смерті.
Ще один метааналіз, який включає 1,2 млн пацієнтів (тривалість досліджень становить від 3 до 40 років) продемонстрував, що збільшення ЧСС на 10 уд./хв підвищує ризик смерті від будь-яких причин на 9%; на 60-80 уд./хв – на 12%; на >80 уд./хв – на 45%. Це зумовлено тим, що у хворих із підвищеною ЧСС зазвичай наявні додаткові фактори ризику – гіпертензія, дисліпідемія, куріння, що спричиняє ендотеліальну дисфункцію та подальший розвиток коронарного тромбозу. У таких пацієнтів відбувається ремоделювання серця, розвивається шлуночкова дилатація, що зрештою може зумовити серцеву недостатність і смерть.
Які препарати сьогодні використовуються для лікування пацієнтів із підвищеною ЧСС?
– Перед тим як ухвалити рішення щодо терапії таких пацієнтів, варто знайти відповідь на таке запитання: як давно з’явилася ішемія? Цей патологічний стан стає причиною додаткового збільшення ЧСС і розвитку хибного кола: що вищою є ЧСС, то більшою буде потреба в кисні; це, своєю чергою, спричиняє компенсаторне форсування ЧСС, а отже, нестача кисню стає ще більшою. Для купірування цього стану зазвичай використовуються β-блокатори, адже вони зменшують ЧСС і помірно знижують скоротність міокарда.
Водночас варто пам’ятати про стани, котрі обмежують прийом β-блокаторів: нормотонія чи гіпотонія, хронічне обструктивне захворювання легень (особливо в стадії загострення), порушення периферичного кровообігу (синдром Рейно), ризик розвитку еректильної дисфункції, порушення сну.
Інша група препаратів, які використовуються для зниження ЧСС, – недигідропіридинові антагоністи кальцію (верапаміл, дилтіазем); обмеження для їхнього застосування: зниження функції викиду лівого шлуночка, закрепи, запаморочення чи головний біль, нормотонія чи гіпотонія, периферичні набряки за рахунок вазодилатації.
Останнім часом з’явилося багато публікацій щодо застосування в купіруванні підвищеної ЧСС івабрадину. Чи не могли би ви розповісти детальніше про цей препарат?
– Одна з основних переваг івабрадину – зменшення процесу ремоделювання серця. Крім того, препарат покращує механічні характеристики серця після інфаркту міокарда. Додавання івабрадину до стандартної терапії хронічної серцевої недостатності не лише значно зменшує ЧСС, а й достовірно покращує електричну та механічну функції лівого шлуночка. Доведено, що препарат у дозі 5 мг 2 р/день достовірно покращує ендотеліальну функцію у хворих зі стабільною стенокардією. У 2017 р. проводилося дослідження переносимості й ефективності івабрадину, за результатами якого доведено, що після його прийому протягом року достовірно покращується викид лівого шлуночка, зменшується ЧСС, знижується ризик багатьох кардіальних подій, а також розвитку серцевої недостатності. Побічні ефекти та прояви непереносимості (пароксизми фібриляції передсердь, відчуття втоми, нудота, синусова брадикардія) з’являлися менш ніж в 1% випадків. За даними багатоцентрового дослідження з оцінки ефективності та переносимості івабрадину, в якому взяли участь 1250 пацієнтів зі стабільною стенокардією, цей препарат демонструє зменшення ЧСС на 14,5 уд./хв, а в поєднанні з β-блокаторами – на 16,5 уд./хв. 98% відзначили ступінь переносимості препарату як «добре» та «дуже добре».
Яке місце посідає івабрадин у реальній клінічній практиці лікування прискореного серцебиття в амбулаторних умовах з огляду на європейські рекомендації?
– Насамперед івабрадин рекомендований до використання при лікуванні синусової тахікардії. Згідно з рекомендаціями Європейського товариства кардіологів (ESC), передбачаються оцінка та лікування оборотних причин (клас І, рівень С); івабрадин як самостійно, так і в комбінації з β-блокатором слід розглядати в пацієнтів із симптомами синусної тахікардії (ІІа, В). Водночас івабрадин є ефективним при вогнищевій передсердній тахікардії. Варто пам’ятати, що для контролю частоти шлуночкових скорочень при фібриляції чи тріпотінні передсердь івабрадин не призначений. Під час обрання стратегії контролю ЧСС у пацієнтів із фібриляцією передсердь потрібно обов’язково проводити стислий огляд терапії (фонова терапія для всіх пацієнтів із фібриляцією передсердь, терапія першого вибору для хворих без симптомів або з незначними симптомами, терапія після невдалого контролю ритму, терапія в разі, коли ризики відновлення ритму переважають користь). Завдання першого етапу – зменшити ЧСС до менш ніж 110 уд./хв, що слід робити під обов’язковим контролем ЕКГ у 12 відведеннях. Надалі розглядається жорсткіший контроль для зниження ЧСС до менш ніж 90 уд./хв.
Які препарати можуть використовуватися для контролю ЧСС у пацієнтів із фібриляцією передсердь?
– Якщо в пацієнта немає органічної патології, є гіпертензій або збережена фракція викиду лівого шлуночка, то терапія першої лінії полягає в призначенні β-блокаторів або недигідропіридинових антагоністів кальцію. У разі ефективності така терапія триває. За відсутності ефекту доцільно додати дигоксин або змінити β-блокатор. Якщо у хворого знижена фракція викиду лівого шлуночка, препаратом першої лінії є β-блокатор. У разі ефективності додається дигоксин. За відсутності ефекту чи при протипоказаннях до дигоксину доцільно додати аміодарон. Якщо в пацієнта наявне гостре обструктивне захворювання легень або астма, терапія першої лінії полягає в призначенні недигідропіридинових антагоністів кальцію; в разі неефективності – дигоксин. За наявності фібриляції чи тріпотіння передсердь необхідно прагнути до найшвидшого купірування тріпотіння, згодом – уживати заходів щодо терапії фібриляції.
На сьогодні актуальною є проблема збільшення ЧСС у пацієнтів, які перенесли COVID‑19. Що ви можете розповісти стосовно цього?
– Насамперед варто розглянути термінологію щодо варіантів клінічного перебігу COVID‑19. При гострому перебігу ознаки та симптоми COVID‑19 тривають протягом 4 тиж; за тривалого – від 4 до 12 тиж; у разі постковідного синдрому – понад 12 тиж (симптоми, що не пояснюються альтернативними захворюваннями). Останнім часом з’являється багато повідомлень, що COVID‑19 – це захворювання ендотелію (особливо, якщо розглядати його ускладнення). Вірус SARS-CoV‑2 здатний чинити пряме ушкодження ендотеліальних клітин різних органів, тому в пацієнтів, які перенесли COVID‑19, із часом виявляються ознаки хвороб, які зумовлює ендотеліальна дисфункція (кардіальні події, хронічні хвороби нирок, діабет тощо). Варто зазначити, що це не лише загострення старих хвороб, а й поява нових.
Минулоріч опубліковано результати дослідження впливу івабрадину на ендотелій, які продемонстрували, що використання івабрадину спричиняє поліпшення скорочувальної здатності серця, підвищення фракції викиду, покращення показників діастолічної функції лівого шлуночка та показників тканинної перфузії міокарда.
Водночас необхідно зупинитися на такому неприємному ускладненні COVID‑19, як постуральна ортостатична тахікардія. На відміну від класичної ортостатичної гіпотензії (коли під час проведення ортостатичної проби в пацієнта знижується артеріальний тиск і підвищується ЧСС), відбувається різке почастішання серцебиття (на понад 30 уд./хв за відсутності гіпотензії при стоянні протягом 10 хв). Цей стан спричиняє розвиток відчуття слабкості та помітне зниження працездатності.
Як лікувати постуральну ортостатичну тахікардію?
– Насамперед пацієнту необхідна помірна фізична активність. ESC рекомендує розглянути можливість регулярної та поступової програми вправ (IIa, В), ураховувати споживання ≤2-3 л води та 10-12 г хлориду натрію щодня (IIb, С), застосування мідодрину, низьких доз неселективного β-блокатора чи піридостигміну (IIb, В); також можливо розглянути призначення івабрадину (IIb, С).
Проводилося порівняння дії івабрадину та карведилолу при лікуванні серцебиття після COVID‑19, у якому івабрадин продемонстрував значну перевагу (зниження на 31,51 проти 18,2%).
Які переваги має івабрадин порівняно з іншими ЧСС-знижувальними препаратами?
– Івабрадин – специфічний і селективний блокатор If-току в клітинах синусового вузла, який зменшує ЧСС і не чинить інших гемодинамічних ефектів, не впливає на час проведення імпульсів внутрішньопередсердними, передсердно-шлуночковими та внутрішньошлуночковими провідними шляхами, скоротливу здатність міокарда, діастолічну функцію й метаболічний профіль, артеріальний тиск, а також не змінює периферичний судинний опір.
Повним еквівалентом оригінальному івабрадину в Україні є препарат Раєном (компанія «Гедеон Ріхтер»). Перехресне дослідження використання Раєному й івабрадину довело абсолютно зіставні ефективність і переносимість цих препаратів. Стартова доза Раєному – 5 мг 2 р/день під час прийому їжі. Якщо через місяць у пацієнта ЧСС <55 уд./хв, доза зменшується до 2,5 мг 2 р/день. За ЧСС >55 уд./хв доза підвищується до 7,5 мг 2 р/день.
Підготував Олександр Соловйов
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 8 (501), 2021 р.
