17 жовтня, 2021
Застосування ПОАК у пацієнтів із фібриляцією передсердь та ішемічною хворобою серця: практичні рекомендації EHRA (2021)
Ми продовжуємо знайомити читачів з опублікованими нещодавно оновленими рекомендаціями Європейської асоціації серцевого ритму (EHRA) щодо застосування прямих оральних антикоагулянтів (ПОАК), які не є антагоністами вітаміну К (АВК), у пацієнтів із фібриляцією передсердь (ФП). Раніше ми висвітлювали ключові положення цієї настанови й особливості застосування таких препаратів у різних груп хворих. У цьому огляді сфокусовано увагу на практичних аспектах застосування ПОАК у пацієнтів із ФП та ішемічною хворобою серця (ІХС).
Поєднання ФП та ІХС – поширений клінічний сценарій і водночас непросте завдання для клініциста через необхідність поєднання антикоагулянтної й антитромбоцитарної терапії. Відповідно до керівних принципів Європейського товариства кардіологів (ESC, 2020), пацієнти з ФП та ІХС мають оцінку за шкалою CHA2DS2-VASc щонайменше 1 бал, а зазвичай і вище через наявність інших чинників серцево-судинного ризику. Отже, вони мають показання до призначення ПОАК. Конвенція передбачає, що курс подвійної антитромбоцитарної терапії (тобто ацетилсаліцилової кислоти (АСК) й інгібітора P2Y12-рецепторів тромбоцитів) необхідний для запобігання тромбозу стента чи повторних коронарних подій після гострого коронарного синдрому (ГКС) та/або стентування з приводу ІХС, але цього замало для профілактики інсульту. І навпаки, ПОАК є важливими для профілактики інсульту, але їх застосування є недостатнім для запобігання новим коронарним подіям у короткостроковій перспективі після ГКС або стентування. Вибір правильної схеми є нелегким, адже на одному важелі терезів ризик коронарної події та/або інсульту, а на іншому – ризик кровотечі.
Потрійна чи подвійна терапія?
ПОАК чи АВК?
Чотири проспективні рандомізовані контрольовані дослідження розглядали використання ПОАК або АВК у різних комбінаціях з антитромбоцитарними засобами після черезшкірного коронарного втручання (ЧКВ) та/або ГКС у пацієнтів із ФП (Lopes R. D. et al., 2019; Vranckx P. et al., 2019; Gibson C. M. et al., 2016; Cannon C. P. et al., 2017). Ці випробування були зосереджені на ризику розвитку кровотечі як первинній кінцевій точці, тоді як коронарні події та інсульт були вторинними кінцевими точками. Загалом ці дослідження показали, що подвійна терапія ПОАК та інгібітором P2Y12 знижує ризик кровотечі порівняно з потрійною терапією АВК, АСК й інгібітором P2Y12 (переважно клопідогрелем). Схоже, що це зниження ризику кровотечі зумовлено як застосуванням ПОАК замість АВК, так і відсутністю АСК. Подвійна терапія на основі ПОАК видається також вигіднішою з точки зору зменшення ризику коронарних ішемічних подій, хоча ця різниця менш достовірна, оскільки такі події були відносно рідкісними в усіх чотирьох дослідженнях і не забезпечували достатньої статистичної потужності аналізу.
Нещодавній мережевий метааналіз показав, що комбінація ПОАК та інгібітора P2Y12 зменшує ризик кровотечі без істотного збільшення ризику коронарного тромбозу порівняно з будь-яким іншим режимом, що включає подвійну антитромбоцитарну терапію (Lopes R. D. et al., 2020). Проте кілька інших метааналізів вказують на те, що може спостерігатися невелике, але статистично значуще збільшення ризику виникнення коронарних подій (але не інсульту) за відсутності в схемі терапії АСК (Gargiulo G. et al., 2019, 2020; Khan S. U. et al., 2020; Potpara T. S. et al., 2020).
Відповідно до чинних клінічних настанов ESC, хворим на ФП та ГКС, які отримують тільки медикаментозне лікування, рекомендується комбінація ПОАК лише з одним антитромбоцитарним засобом (переважно клопідогрелем) від моменту події. Натомість усім пацієнтам із ФП, яким виконують ЧКВ, рекомендується короткий курс потрійної терапії.
Тривалість потрійної терапії після ЧКВ
Згідно з рекомендаціями ESC, тривалість потрійної терапії в пацієнтів із ФП після ЧКВ становить до 1 тиж. Однак експерти EHRA зазначають, що часові рамки включення пацієнтів до чотирьох вищезгаданих досліджень ПОАК коливалися від кількох годин до понад 10 днів після ЧКВ. Через це не можна виключити упередженість щодо відбору пацієнтів із меншим ризиком. Окрім того, курс потрійної терапії міг бути наданий значній кількості пацієнтів, які згодом були рандомізовані на подвійну терапію на основі ПОАК. Нарешті, хоча ризик кровотечі був значно меншим у разі подвійної терапії на основі ПОАК, це не сприяло зменшенню загальної смертності порівняно з потрійною терапією на основі АВК. Тому продовження потрійної терапії (ПОАК і двома антитромбоцитарними засобами) до 30 днів може бути доцільним у пацієнтів із високим ризиком атеротромбозу, включаючи пацієнтів після складного ЧКВ або з анамнезом тромбозу стента.
Дозування ПОАК у рамках подвійної/потрійної терапії
У дослідженні PIONEER, яке було присвячене оцінці ефективності та безпеки ривароксабану в пацієнтів із ФП, що перенесли ЧКВ, досліджували меншу за стандартну дозу препарату – 15 мг на добу (10 мг на добу в пацієнтів із помірно зниженою функцією нирок). На жаль, це дослідження не мало достатньої статистичної потужності для оцінки ефективності ривароксабану в профілактиці інсульту. Отже, на сьогодні не зрозуміло, чи достатньо дози ривароксабану 15 мг 1 раз на добу для профілактики інсульту в пацієнтів із ГКС та/або перенесеною ЧКВ, а більша доза не вивчалася в цій когорті хворих.
На противагу цьому, у відповідних випробуваннях інших ПОАК після ЧКВ вивчалися стандартні дози, для котрих раніше було підтверджено ефективність у профілактиці інсульту: апіксабан – 5 мг двічі на добу, дабігатран – 110/150 мг на добу, едоксабан – 60 мг на добу. У всіх трьох дослідженнях дози могли бути зменшені відповідно до стандартних критеріїв.
Отже, дозування ПОАК у пацієнтів із ФП та ІХС має відповідати загальноприйнятим і затвердженим критеріям.
Вибір інгібітора P2Y12
У керівних принципах ESC 2020 року використання тикагрелору чи прасугрелу як частини потрійної терапії не рекомендується. Користь подвійної терапії на основі ПОАК порівняно з потрійною на основі АВК щодо зниження ризику кровотечі зберігається незалежно від типу інгібітора P2Y12.
Тикагрелор підвищує ризик розвитку кровотечі в пацієнтів, які отримують подвійну терапію, порівняно з клопідогрелем. Однак у пацієнтів після ГКС із високим коронарним тромботичним ризиком і низьким ризиком кровотечі, в яких в іншому випадку була би виправдана потрійна терапія на основі АВК або ПОАК, замість цього можна розглянути можливість терапії ПОАК + тикагрелор.
Потрібні подальші дослідження в цій галузі. На сьогодні встановлено, що близько 40% пацієнтів, які приймають клопідогрел, можуть мати недостатнє пригнічення тромбоцитів. Але невідомо, чи буде корисним вимірювання антитромбоцитарної відповіді на клопідогрел у разі розгляду питання щодо відміни АСК й адаптації стратегії (наприклад, перехід на тикагрелор або повторне призначення АСК).
Лікування пацієнтів із хронічним коронарним синдромом
Донедавна існували лише непрямі докази з ключових досліджень ПОАК фази III, а також деякі спостережні дані щодо безпеки переходу на монотерапію ПОАК у пацієнтів із хронічним коронарним синдромом. Японське багатоцентрове відкрите дослідження AFIRE продемонструвало, що продовження монотерапії ривароксабаном у дозі 15 мг на добу через 1 рік після процедури реваскуляризації в пацієнтів із ФП не тільки зменшило ризик кровотечі (первинна кінцева точка безпеки), але й щонайменше не поступалося комбінації ривароксабану й антиагрегантів щодо зменшення комбінованої первинної кінцевої точки ефективності (частоти серцево-судинних подій і загальної смертності). Ба більше, випробування було припинено передчасно через збільшення смертності в групі комбінованої терапії. Хоча формально не зрозуміло, чи можна екстраполювати ці результати на інші ПОАК, інші дози й інші популяції, загалом ці дані свідчать про те, що більшість пацієнтів із ФП та хронічною ІХС слід перевести на монотерапію ПОАК без антитромбоцитарного засобу, як це рекомендовано в чинних рекомендаціях ESC (рис. 1).
Рис. 1. Антикоагулянтна терапія після планового ЧКВ або ЧКВ із приводу ГКС у пацієнтів із ФП
Примітки. «Скорочення/деінтенсифікація» – наприклад, більш раннє припинення прийому АСК або інгібітора P2Y12.
«Подовження/посилення» – наприклад, подовження курсу потрійної терапії чи прийому інгібітора P2Y12.
A – АСК 75-100 мг 1 раз на добу; К – клопідогрел 75 мг 1 раз на добу; Т – тикагрелор 90 мг двічі на добу.
* Якщо після виписки необхідно продовжити потрійну терапію, клопідогрел має перевагу перед тикагрелором (через брак даних в останнього).
Сценарій 1: коронарні втручання в осіб із ФП, які отримують ПОАК
Виконання ЧКВ (запланованого чи ні) на тлі терапії ПОАК відрізняється від проведення процедури на тлі прийому АВК із кількох причин, при цьому необхідно враховувати різні аспекти та невизначеності, зокрема:
- час прийому останньої дози, прихильність і функція нирок;
- мінливість ниркової функції в разі гострого стану;
- окрема блокада фактора II або Ха vs багатофакторний антагонізм;
- невизначеність щодо ступеня антикоагуляції за відсутності встановлених тестів, а отже
- невизначеність щодо застосування додаткових перипроцедурних антикоагулянтів тощо.
Тимчасове припинення прийому ПОАК короткої дії може дати змогу безпечно розпочати антитромбоцитарну терапію та стандартні місцеві антикоагуляційні процедури (рис. 2). На відміну від цього, в пацієнтів із ГКС, які не отримують інвазивних втручань, терапію ПОАК слід продовжувати.
Рис. 2. Проведення планового ЧКВ та лікування ГКС у пацієнтів із ФП, які отримують ПОАК
Примітки. АЧЗК – активований час зсідання крові; АЧТЧ – активований частковий протромбіновий час; НМГ – низькомолекулярний гепарин;
НФГ – нефракціонований гепарин.
Перевагу варто віддавати стентам із лікарським покриттям нового покоління, адже вони дають змогу скоротити час подвійної чи потрійної терапії після процедури, а також уникнути повторних втручань. Балонну ангіопластику чи шунтування завжди слід розглядати як альтернативу в пацієнтів, які потребують тривалої антикоагуляції, оскільки вони можуть зменшити потребу в тривалій подвійній або потрійній терапії. Більше немає причин вибирати цільнометалевий стент як стратегію скорочення тривалості подвійної антитромбоцитарної терапії.
Можливі сценарії (планове ЧКВ, ГКС без елевації ST, інфаркт міокарда з елевацією ST) узагальнено на рисунку 2.
Сценарій 2: поява ФП у пацієнта з нещодавно перенесеним ГКС (менш як 1 рік тому)
У настановах із лікування ГКС рекомендовано подвійну антитромбоцитарну терапію протягом 1 року після гострої події в пацієнтів без показань до пероральних антикоагулянтів, а пацієнтам із високим ризиком може знадобитися ще більша її тривалість. Однак у пацієнтів із ГКС із високим ризиком розвитку кровотечі чинні рекомендації дають змогу скоротити тривалість подвійної антитромбоцитарної терапії (до 3-6 міс). Якщо ФП розвивається протягом першого року після ГКС і є показання до антикоагуляції, слід розпочати лікування ПОАК і ретельно зважити необхідність продовження подвійної антитромбоцитарної терапії з огляду на підвищений ризик кровотечі. Через 1 міс після події АСК можна відмінити в більшості таких пацієнтів, про що йшлося вище.
Сценарій 3: поява ФП у пацієнта з хронічним коронарним синдромом (ГКС понад 1 рік тому)
Пацієнти з хронічним коронарним синдромом, у яких розвинулася ФП, мають отримувати антикоагулянти залежно від їхньої оцінки згідно з CHA2DS2-VASc, яка за визначенням буде в них ≥1 бал. Монотерапія ПОАК без будь-якого антитромбоцитарного засобу видається найкращою стратегією для цих пацієнтів, як обговорювалося вище, на основі результатів чотирьох досліджень ПOAК (які включали близько 15-20% пацієнтів із попереднім інфарктом міокарда) та дослідження AFIRE. Додатковий антитромбоцитарний засіб слід розглядати лише в окремих пацієнтів із дуже високим ішемічним ризиком і низьким ризиком кровотеч.
Лікування тромбозу лівого шлуночка після інфаркту міокарда в пацієнтів із ФП
За відсутності рандомізованих досліджень залишається невизначеним, чи ефективні ПОАК у лікуванні тромбів лівого шлуночка, що ускладнюють великий інфаркт міокарда. Одне спостережне дослідження показало, що застосування ПОАК було пов’язано з вищою частотою тромбоемболічних подій порівняно з АВК у пацієнтів із тромбом лівого шлуночка (переважно без ФП), тоді як інші випробування показали подібну швидкість розчинення тромбу. АВК слід розглядати як стандарт лікування для пацієнтів із тромбом лівого шлуночка доти, доки не з’явиться більше даних. Лише в особливих ситуаціях (наприклад, неможливість лабораторного моніторингу в разі прийому АВК, відсутність стабільного показника міжнародного нормалізованого відношення, незважаючи на максимальні зусилля, тощо) ПОАК можна розглядати як метод лікування після інформування та згоди пацієнта щодо відсутності даних і нестандартної ситуації.
Список літератури знаходиться в редакції.
За матеріалами: Steffel J. et al. 2021 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the Use of Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in Patients with Atrial Fibrillation. Europace. 2021 Apr 25; euab065.
Переклала з англ. Наталя Александрук
