26 вересня, 2021
Артеріальна гіпертензія із супутніми факторами ризику: як підвищити ефективність терапії?
За матеріалами конференції Всеукраїнської антигіпертензивної асоціації
«Міжнародний досвід у діагностиці та лікуванні артеріальної гіпертензії» (21‑23 травня 2021 року)
Артеріальна гіпертензія (АГ) є найважливішим фактором ризику (ФР) загальної захворюваності та смертності у всьому світі. При цьому вона рідко виникає ізольовано, тож зазвичай асоційована з іншими визначальними ФР, що зумовлюють розвиток серцево-судинних захворювань (ССЗ). Про особливості антигіпертензивної терапії у межах первинної та вторинної профілактики серцево-судинних (СС) ускладнень у пацієнтів із супутніми ФР розповідає завідувач кафедри функціональної діагностики Національного університету охорони здоров’я України імені П.Л. Шупика (м. Київ), д. мед. н., професор Олег Йосипович Жарінов.
АГ: наслідки та критерії ризику
Безпосередніми наслідками підвищення артеріального тиску (АТ), яким необхідно запобігти, є «злоякісна» АГ, церебральний крововилив, гіпертрофія лівого шлуночка, хронічна хвороба нирок (ХХН), розшарування аорти тощо. З іншого боку, АГ є потужним ФР розвитку несприятливих подій, особливо за наявності прогресування атеросклерозу, а саме церебрального тромбозу, інфаркту міокарда (ІМ), проявів периферичного атеросклерозу.
Зазначені фактори, по суті, є основою підходу до оцінки ймовірності розвитку ускладнень АГ. Зокрема, відповідно до категорій 10-річного СС-ризику при АГ (загалом 30%, по 3% щорічно), дуже високу ймовірність ускладнень зумовлюють клінічні ознаки ССЗ, як-то ІМ, гострий коронарний синдром, реваскуляризація міокарда, інсульт, транзиторна ішемічна атака (ТІА), аневризма аорти, захворювання периферичних артерій, ознаки ССЗ при візуалізації (атеросклеротична бляшка ≥50% при ангіографії або ультразвуковому дослідженні), цукровий діабет (ЦД) з органними ураженнями або виразними ФР (АГ, гіперхолестеринемією, тяжкою ХХН при швидкості клубочкової фільтрації <30 мл/хв/1,73 м2), а також загальний СС-ризик пацієнта за шкалою SCORE ≥10%.
Критеріями високого ризику є окремі виразні ФР, серед яких гіперхолестеринемія >8 ммоль/л, АГ ІІІ ступеня, більшість інших осіб із ЦД, гіпертрофія лівого шлуночка внаслідок АГ, помірна ХХН (швидкість клубочкової фільтрації – 30‑59 мл/хв/1,73 м2) та ризик за шкалою SCORE 5‑10%. Водночас межа переходу в категорію дуже високого ризику є певною мірою формальною, тож лікар має бути обережним у трактуванні зазначених даних.
Пріоритети лікування
Вочевидь, різні «портрети» хворих із високим та дуже високим СС-ризиком визначають індивідуальні пріоритети лікування. Так, пацієнти з АГ ІІІ ступеня ± ФР найбільше потребують зниження АТ до цільового рівня, тоді як за наявності АГ та множинних ФР, ураження органів мішеней або ЦД необхідними є зниження АТ та корекція ФР / ушкодження органів мішеней.
Загальновідомо, що подібне зниження АТ різною мірою впливає на профілактику ускладнень АГ. Зокрема, зниження АТ на 5‑6 мм рт. ст. сприяє зменшенню ймовірності хронічної серцевої недостатності на 53%, інсульту – на 40%, ішемічної хвороби серця – на 16% (Weinberg, Jaff, 2013; Rahimi, 2020).
Якщо розглядати пацієнта з АГ та серцевою недостатністю, антигіпертензивна терапія має досить потужний ефект із точки зору зменшення проявів декомпенсації та профілактики її виникнення.
Із рівнем АТ дуже тісно пов’язані цереброваскулярні ускладнення. При цьому даний зв’язок простежується для різних вікових і гендерних груп, а також показників систолічного та діастолічного АТ. Тож невипадково лікарськими засобами, які краще запобігають розвитку інсульту в осіб з АГ, є ті, що дієвіше знижують АТ у певної категорії пацієнтів. До того ж вкрай важливо, щоб хворі були прихильними до призначених препаратів, інакше терапія не матиме належного ефекту.
Вторинна профілактика
Проблема вторинної профілактики інсульту також тісно пов’язана зі зниженням АТ, при цьому необов’язково, щоб вихідні рівні були дуже високими.
Ризик інсульту стійко пов’язаний із показниками систолічного й діастолічного АТ. Це співвідношення зберігається для первинної та вторинної профілактики інсульту – як ішемічного, так і геморагічного. У дослідженні PROGRESS, в якому оцінювали ефективність інгібітора ангіотензинперетворювального ферменту (іАПФ) периндоприлу щодо запобігання рецидивам інсульту, були отримані переконливі докази того, що зниження АТ у пацієнтів із вже наявним цереброваскулярним захворюванням (попереднім інсультом або ТІА) також зменшує кількість випадків вторинного інсульту. Було показано, що гнучкий режим антигіпертензивної терапії, що включав іАПФ (периндоприл) і діуретик (індапамід), знижував частоту інсульту, серйозних коронарних та судинних подій на 28, 26 і 26% відповідно.
При цьому монотерапія периндоприлом майже не впливала на вторинну профілактику інсульту, на відміну від застосування комбінації іАПФ та діуретика, завдяки потужному антигіпертензивному ефекту: мало місце зниження АТ на 5/3 мм рт. ст. у групі монотерапії порівняно з 12/5 – комбінованого лікування (Chalmers, 2003). Згідно з результатами дослідження PROGRESS, сумісне застосування периндоприлу та індапаміду виявилося найбільш ефективним у пацієнтів із перенесеним інсультом або ТІА.
Зниження ризику коронарних ускладнень є одним із пріоритетів ведення хворих на АГ загалом та тісно корелює з рівнями АТ. Але ефект профілактики коронарних ускладнень також може залежати від багатьох інших факторів. Найяскравішим свідченням цього стали результати багатоцентрового рандомізованого контрольованого випробування ASCOT BP-LA (n=19 257, вік учасників – 40‑79 років), мета якого полягала у порівнянні впливу комбінацій атенололу з тіазидами й амлодипіну з периндоприлом на нефатальний ІМ та ішемічну хворобу серця, яка призводила до летальних наслідків, у пацієнтів із високим ризиком та додатковими ФР (Dahlöf et al., 2005). Дослідження достроково припинили, оскільки терапія, яка краще знижувала АТ (антагоніст кальцію та іАПФ), виявилася також ефективнішою щодо профілактики СС-ускладнень, ніж лікування, що гірше знижувало АТ (β-блокатор та діуретик). Водночас відмінності щодо ризику коронарних ускладнень не досягли значущого рівня. Було зазначено, що профілактика коронарних подій пов’язана не тільки зі зниженням АТ, але й іншими факторами, зокрема використанням у дослідженні аторвастатину в дозі 10 мг, що сприяв зменшенню ймовірності коронарних ускладнень на 36% порівняно із плацебо.
За даними іншого випробування, розувастатин по 10 мг достовірно ефективний для широкої когорти пацієнтів із помірним СС-ризиком (Rubba et al., 2009).
Отже, препаратами, що найбільш суттєво знижують ризик ІМ при м’якій АГ із додатковими атеросклеротичними ФР, є статини.
Первинна профілактика
Відповідно до рекомендацій Європейського товариства кардіологів (ESC, 2016), у межах первинної профілактики СС-ускладнень доцільними шляхами корекції ФР є:
- Припинення куріння.
- Дієта з обмеженням споживання насичених жирів та збільшенням – цільнозернового хлібу, овочів, фруктів, риби.
- Зниження ваги: індекс маси тіла – 20‑25 кг/м2, талія <94 (у чоловіків), <80 (у жінок).
- АТ <140/90 мм рт. ст.
- Зменшення вмісту холестерину (ХС) ліпопротеїнів низької щільності (ЛПНЩ) до цільових рівнів (залежно від ступеня ризику).
- Зниження концентрації глікованого гемоглобіну <7% у пацієнтів із супутнім ЦД.
Роль статинів
Статини – це група ліпідознижувальних препаратів першого вибору за наявності гіперхолестеринемії або змішаної дисліпідемії з переважним збільшенням вмісту ХС (Feliciano-Alfonso, 2013). Доцільність використання статинів у первинній профілактиці виникає тоді, коли у пацієнта, крім підвищеної концентрації ліпідів, наявний значний ризик за шкалою SCORE, яка також включає оцінку за рівнем АТ.
Якщо порівнювати підходи застосування статинів у первинній та вторинній профілактиці, то вони є різними. Адже у вторинній профілактиці в більшості випадків ліпідознижувальні засоби безумовно необхідні, якщо пацієнт переніс ішемічний інсульт або ІМ.
У разі призначення статинів у межах гіполіпідемічного лікування основним критерієм ефективності є рівні ХС ЛПНЩ. У вторинній профілактиці метою завжди є зниження цього показника на ≥50% (в ідеалі до <1,4 ммоль/л). У первинній профілактиці можливі різні варіанти (1,8‑2,6 ммоль/л), що зазначені у рекомендаціях із ведення хворих на дисліпідемію ESC та Європейського товариства атеросклерозу (EAS) (Mach et al., 2020).
На сьогодні є докази того, що для кількох молекул статинів є докази сприятливого впливу на захворюваність та смертність внаслідок ССЗ. Однак розувастатин має певні характеристики фармакокінетичної та економічної ефективності, що роблять його привабливою молекулою, особливо для пацієнтів із високим СС-ризиком (Feliciano-Alfonso, 2013).
Перевагою молекули розувастатину є низький потенціал взаємодії з іншими препаратами (антибіотиками, протигрибковими препаратами, блокаторами кальцієвих каналів, β-блокаторами, антидіабетичними, нестероїдними протизапальними засобами). Це вкрай важливо з огляду на те, що багато пацієнтів мають хронічні патології, а також перенесли COVІD‑19 та страждають від його наслідків.
Відповідно до результатів метааналізу впливу статинів на осіб із COVID‑19, приймання препаратів даної групи асоційоване із покращенням прогнозу виживання при коронавірусній інфекції, зокрема зменшенням летальних випадків або тяжкого перебігу захворювання на 30% (Kow, Hasan, 2020). Отже, статини здатні забезпечувати подвійну протекцію в умовах пандемії.
До того ж, як відомо, розувастатин сприяє ефективному захисту від СС-ускладнень, зокрема зниженню ризику інсульту на 48%, інфаркту – на 54%, смерті – на 20% (Rideker et al., 2008).
Прихильність до терапії
Окремою проблемою при веденні хворих на АГ є прихильність до терапії, а саме наскільки ретельно та довго пацієнт виконуватиме призначення лікаря.
До факторів, від яких залежить дотримання режиму лікування, належать:
- особливості пацієнта (освіта, культура, мотивація дбати про власне здоров’я);
- якість та чіткість формулювання письмових рекомендацій лікаря;
- характеристика препаратів (ефективність, побічні ефекти, кратність приймання, зручність застосування, вартість);
- перебіг хвороби (гострий чи хронічний);
- система організації допомоги хворим.
Одним із найважливіших чинників, від яких залежить прихильність до фармакотерапії, є кількість призначених препаратів. Її збільшення погіршує комплаєнс пацієнта, та навпаки (Sleight et al., 2006; Сіренко, Міхеєва, 2010). Зокрема, на даний час існують фіксовані комбінації антигіпертензивних засобів та статинів, що дозволяє зменшити кількість ліків, які приймає хворий.
Роксипер – сучасне та просте лікування АГ і гіперліпідемії, що являє собою комбінацію трьох сучасних молекул, як-от іАПФ – периндоприлу терт-бутиламін, діуретик – індапамід та розувастатин. Фармакологічні характеристики даного препарату зумовлені властивостями кожного з компонентів, застосованих окремо, на додаток до тих, які пов’язані з адитивною синергічною дією комбінації периндоприлу та індапаміду.
Розувастатин, периндоприл та індапамід у складі препарату представлені в різних дозуваннях (10/4/1,25; 10/8/2,5; 20/4/1,25; 20/8/2,5 відповідно). Це дозволяє індивідуалізувати лікування з огляду на домінувальні ризики / нагальні потреби пацієнта щодо антигіпертензивних компонентів або статину.
Отже, Роксипер впливає на два основні ФР – АГ та гіперліпідемію, тоді як проста схема лікування (1 таблетка один раз на добу) сприяє підвищенню комплаєнсу хворого та, відповідно, ефективності терапії.
Висновки
- При антигіпертензивній терапії пріоритетними є зниження АТ та збільшення прихильності до лікування.
- Некореговані ФР зумовлюють потребу в додаткових заходах із первинної профілактики.
- Важлива роль у первинній профілактиці належить статинотерапії з досягненням цільового рівня ХС ЛПНЩ.
- Можливість поєднання в одній лікарській формі двох антигіпертензивних препаратів та розувастатину є вельми привабливою.
Підготувала Олександра Демецька
