31 січня, 2026

Серцево-судинний поліпіл у дії: Триномія як стратегія доказової медицини

У світі, де мультифакторні ризики потребують мультикомпонентних рішень, концепція поліпілу – комбінованого препарату з кількох активних речовин, набуває особливого значення. Триномія, як одна із найперспективніших форм кардіоваскулярного поліпілу, поєднує три ключові фармакологічні компоненти, дія яких спрямована на одночасну модифікацію низки факторів серцево-судинного (СС) ризику. Такий підхід не лише відповідає принципам доказової медицини, але й демонструє реальні переваги в популяційному масштабі, як-от зниження смертності, поліпшення прихильності до лікування та оптимізація ресурсів охорони здоров’я. Під час Української ліпідної школи, яка відбулася цьогоріч у жовтні, провідні спеціалісти розглянули сучасні підходи до ведення пацієнтів із дисліпідемією, роль комбінованої терапії у вторинній профілактиці серцево-судинних захворювань (ССЗ), а також перспективи використання кардіоваскулярного поліпілу як інструменту підвищення прихильності до лікування та зниження СС-ризику.

Вхід в особистий кабінет Вхід

Реєстрація

Зареєструйтеся сьогодні — відкрийте нові можливості!

Огляд оновлених європейських рекомендацій: фокус на дисліпідемії

Віра Йосипівна Целуйко, д.мед.н., професорка, завідувачка кафедри кардіології, лабораторної та функціональної діагностики Харківського національного університету імені В.Н. Каразіна, зауважила, що застосування поліпілів – комбінованих препаратів, що містять кілька активних компонентів для профілактики ССЗ, асоційоване із суттєвим поліпшенням прихильності пацієнтів до терапії. Це, своєю чергою, забезпечує більш прогнозований клінічний результат, особливо в умовах довготривалого лікування та вторинної профілактики.

На цьогорічному конгресі Європейського товариства кардіологів (ESC) було представлено оновлені рекомендації, що охоплюють як загальні аспекти ведення пацієнтів із ССЗ, так і спеціалізовані клінічні сценарії. Однією із найбільш активно обговорюваних тем стали нові підходи до діагностики й лікування дисліпідемій, що відображають сучасні тенденції персоналізованої медицини та профілактики.

Дисліпідемія сьогодні потребує ретельнішого осмислення. Важливо не лише призначити ліпідознижувальну терапію (ЛЗТ), але й досягти терапевтичної мети – цільових рівнів холестерину (ХС) ліпопротеїнів низької щільності (ЛПНЩ). Саме досягнення індивідуального цільового показника ХС ЛПНЩ є ключовим етапом у боротьбі з так званим ліпідним залишковим ризиком. Резидуальні ризики – це залишкові фактори, які зберігаються навіть після досягнення основних терапевтичних цілей і потребують додаткового втручання.

Усунення залишкового ліпідного ризику передбачає комплексний підхід, що включає такі кроки, як:

досягнення цільового рівня ХС ЛПНЩ;
корекція гіпертригліцеридемії;
нормалізація рівня ХС ЛПВЩ та аполіпопротеїну А1;
зниження підвищеного рівня ліпопротеїну (а) (Lp(a));
боротьба із неліпідним залишковим ризиком – зокрема, шляхом протизапальної терапії.

Європейська настанова 2025 р. також містить оновлені алгоритми оцінки СС-ризику, зокрема SCORE та SCORE2-OP, які дозволяють точніше прогнозувати ризики у пацієнтів різного віку та статі. Особливу увагу приділено стратегіям зниження рівня ХС ЛПНЩ, що залишається ключовою мішенню у профілактиці атеросклеротичних ускладнень. Вперше окремим пунктом винесено рекомендації щодо ЛЗТ під час госпіталізації з приводу гострого коронарного синдрому (ГКС), а також ведення пацієнтів із підвищеним рівнем Lp(a) – маркера, що набуває дедалі більшого значення у стратифікації ризику.

Крім того, оновлені положення охоплюють медикаментозне лікування гіпертригліцеридемії з акцентом на виборі препаратів залежно від супутніх метаболічних порушень. Важливим кроком стало включення рекомендацій щодо статинотерапії для первинної профілактики ССЗ у пацієнтів із ВІЛ-інфекцією, що відображає потребу в інтеграції кардіологічного супроводу в межах антиретровірусної терапії. Окремо розглянуто доцільність призначення статинів особам з онкологічними захворюваннями з урахуванням потенційного кардіотоксичного впливу хіміо- та променевої терапії.Завершують перелік рекомендації щодо застосування харчових добавок, які базуються на оновлених даних про ефективність, безпеку та можливу роль у модифікації СС-ризику. Таким чином, у новій настанові ESC (2025) продемонстроване прагнення до комплексного, міждисциплінарного підходу в кардіології, що враховує не лише біомедичні показники, але й соціальні, поведінкові та супутні клінічні чинники.

Віра Йосипівна зазначила, що досягнення цільового рівня ХС ЛПНЩ залишається ключовою метою ЛЗТ. Золотим стандартом у цьому контексті є призначення статинів. Однак у багатьох випадках монотерапії недостатньо для досягнення бажаного ефекту, особливо у пацієнтів із високим, дуже високим або екстремальним СС-ризиком.

Сучасні фармакологічні можливості дозволяють реалізувати комбіноване лікування, яке може включати два, три або навіть чотири компоненти:

статини + езетиміб;
статини + езетиміб + інгібітори пропротеїнової конвертази субтилізин/кексинового типу 9 (PCSK9);
статини + езетиміб + іPCSK9 + нові препарати.

У разі непереносимості статинів або неможливості призначення високих доз, альтернативою є бемпедоєва кислота – препарат з іншим механізмом дії, що дозволяє знижувати рівень ХС ЛПНЩ без активації побічних ефектів із боку м’язів.

Ефективність комбінації статинів та езетимібу пояснюється їх доповнювальними механізмами дії, які охоплюють два ключові шляхи метаболізму ХС. Статини пригнічують ендогенний синтез ХС у печінці, знижуючи утворення ліпопротеїнів дуже низької, проміжної та низької щільності, що забезпечує близько 70% загальної ліпідознижувальної дії. Своєю чергою езетиміб блокує всмоктування екзогенного ХС у тонкому кишечнику, перешкоджаючи його надходженню з їжі, що додає ще приблизно 30% до загального ефекту. Така комбінація дозволяє досягти виразнішого зниження рівня ХС, ніж монотерапія, та є особливо корисною для пацієнтів із недостатньою відповіддю на лікування лише статинами.

Ефективність фіксованої комбінації розувастатину з езетимібом було підтверджено в об’єднаному аналізі М. Banach et al. (2025). Показано, що комбінована ЛЗТ порівняно із монотерапією статином значно ефективніше знижує рівень ХС ЛПНЩ від початкового показника (середня різниця -12,96 мг/дл; 95% довірчий інтервал [ДІ] від -17,27 до -8,65; р<0,001) та суттєво зменшує загальну смертність (відношення шансів [ВШ] 0,81; 95% ДІ 0,67-0,97; р=0,02), частоту серйозних СС-подій (MACE) (ВШ 0,82; 95% ДІ 0,69-0,97; р=0,02) й інсультів (ВШ 0,83; 95% ДІ 0,75-0,91; р<0,001) із незначним впливом на СС-смерть (ВШ 0,86; 95% ДІ 0,65-1,12; р=0,26). Ризик побічних явищ і частота припинення терапії були зіставними між групами.

Ці дані підкреслюють доцільність раннього призначення комбінованої терапії, особливо у пацієнтів, які не досягають цільових рівнів ХС ЛПНЩ на монотерапії або мають високий ризик повторних подій.

Раннє призначення комбінації статину з езетимібом при ІМ асоційоване зі зниженням ризику майбутніх СС-подій. Згідно із даними M. Leosdottir et al. (2025), така стратегія дозволяє ефективніше контролювати ліпідний профіль і стабілізувати атеросклеротичні ураження, що сприяє покращенню довгострокового прогнозу в пацієнтів після перенесеного ГКС. Додаткові докази надає метааналіз М. Banach et al. (2025), який показав, що комбіноване лікування корелює із виразнішим зниженням рівня ХС ЛПНЩ, аналогічним профілем безпеки та значно нижчим ризиком загальної смерті, MACE й інсульту порівняно з монотерапією статинами.

У контексті цих даних у майбутніх клінічних настановах доцільно розглядати комбіновану ЛЗТ як пріоритетну стратегію, бажано із раннього етапу, для ефективнішого досягнення цільових рівнів ХС ЛПНЩ і суттєвого зниження ризику в пацієнтів з високим і дуже високим СС-ризиком.

Комбінована ЛЗТ є актуальною не лише при ГКС, але й у випадках тяжкого атеросклерозу, зокрема при ураженні периферичних артерій нижніх кінцівок. За даними дослідження Y. Iwasaki et al. (2025), застосування комбінації статину та езетимібу в таких пацієнтів:

сприяє поліпшенню клінічного прогнозу;
знижує ризик прогресування ішемії;
істотно зменшує потребу у великих ампутаціях.

Також наявні дані засвідчують зниження ризику і частоти інсультів при застосуванні комбінованої ЛЗТ. Поєднання статину з езетимібом забезпечує додаткове зниження рівня ХС ЛПНЩ приблизно на 20%, тоді як подвоєння дози статину – лише близько 6% додаткового ефекту (ESC/EAC, 2024). Це робить комбінований підхід більш ефективним і доцільним у пацієнтів із високим або дуже високим СС-ризиком.

Сучасні європейські кардіологічні настанови (ESC, EAS) чітко вказують, що підвищений рівень Lp(a) є незалежним фактором ризику СС-ускладнень. Його асоціюють із вищою ймовірністю розвитку атеросклерозу, ІМ, інсульту та аортального стенозу. Визначення рівня Lp(a) рекомендоване при оцінюванні загального СС-ризику, особливо у пацієнтів із передчасними СС-подіями або обтяженим сімейним анамнезом.

Сьогодні в Україні комбінація статину з езетимібом представлена препаратом Клівас® Плюс, що дозволяє реалізувати сучасні підходи до інтенсифікації ЛЗТ відповідно до міжнародних рекомендацій.

Роль статинотерапії в кардіоонкології

Окрему увагу Віра Йосипівна приділила питанню застосування статинів у когорті онкологічних пацієнтів – зокрема для профілактики антрациклін-індукованої дисфункції міокарда. Антрацикліни, широко використовувані в онкології, мають доведену ефективність у лікуванні злоякісних новоутворень, проте їх застосування асоційоване із ризиком розвитку кардіотоксичності, особливо дисфункції міокарда. Ця ймовірність значно зростає в осіб із супутніми факторами СС-ризику або вже наявними ССЗ. Саме тому профілактичні стратегії набувають особливого значення в межах мультидисциплінарного підходу до ведення онкохворих.

Згідно з оновленою настановою ESC/EAS (2025), статини слід розглядати для профілактики у дорослих пацієнтів із високим або дуже високим ризиком хіміотерапевтично-індукованої кардіотоксичності, зокрема при застосуванні антрациклінів. Ця рекомендація має клас IIa (користь переважає ризики) і рівень доказовості B, що базується на даних одного або кількох рандомізованих досліджень або великих обсерваційних аналізів.

До механізмів кардіопротекції статинів належать:

антиоксидантна дія;
стабілізація ендотелію;
зменшення запалення;
поліпшення метаболізму міокарда.

Відповідно до принципів кардіоонкології, необхідне активне залучення кардіолога до планування та моніторингу онкологічного лікування, особливо у пацієнтів із підвищеним ризиком СС-ускладнень. З огляду на зростання кількості онкохворих із супутньою патологією серця, включення статинів до профілактичних протоколів може суттєво покращити довгостроковий прогноз і якість життя пацієнтів.

Поза межами кардіоонкології статини демонструють перспективу і в гепатологічній практиці. У метааналізі, що охопив дані 195 602 пацієнтів із хронічним вірусним гепатитом, було надано переконливі докази щодо доцільності застосування статинів у цій когорті (Vahedian-Azimi et al., 2021). Узагальнення результатів дев’яти незалежних досліджень, присвячених впливу статинів при HBV та HCV, показало, що тривале лікування не підвищувало ризик гепатотоксичності. Навпаки, воно асоціювалося зі зниженням частоти прогресування фіброзу, розвитку гепатоцелюлярної карциноми (ГЦК) та загальної смертності. Особливо показовими є кількісні дані: за тривалості терапії понад три роки ризик летальних наслідків зменшувався на 39%, а виникнення ГЦК, фіброзу та цирозу – на 35, 45 і 41% відповідно. Це свідчить не лише про безпеку, але й про потенційний захисний ефект статинів щодо структурних змін у печінці. Ймовірні механізми такого впливу включають протизапальні, антифібротичні та імуномодулювальні властивості, які виходять за межі традиційної кардіопротекції.

Таким чином, статини варто розглядати як перспективний компонент комплексного ведення пацієнтів із хронічними вірусними гепатитами – особливо за наявності супутніх показань до їх призначення. Отримані результати відкривають нові можливості для інтеграції статинів у персоналізовані гепатологічні стратегії.

Пані Целуйко підкреслила, що окремим напрямом досліджень є репозиціонування статинів як стратегії біомаркерної прецизійної медицини для повторного призначення ліків. Статини можуть використовуватися для допомоги в лікуванні прогресуючого колоректального раку, особливо у пацієнтів із підтипом цього захворювання. Такий підхід базується на їхніх виявлених плейотропних ефектах, що виходять за межі традиційного застосування в кардіології. Експериментальні та клінічні дані свідчать про здатність статинів модулювати ключові сигнальні шляхи, пов’язані з проліферацією, апоптозом та регуляцією клітинного циклу. Механізми протипухлинної активності включають індукцію апоптозу через BCL2-залежні шляхи, а також вплив на вісь p53-YAP, що бере участь у контролі клітинної проліферації та виживання. Крім того, статини можуть впливати на мікрооточення пухлини, знижуючи запальні реакції та інгібуючи ангіогенез.

Подальші доклінічні та клінічні дослідження необхідні для валідації ефективності, визначення оптимальних дозувань та оцінки довгострокової безпеки такого терапевтичного підходу. Водночас наявні дані відкривають перспективи для інтеграції статинів у персоналізовані протоколи лікування колоректального раку з урахуванням метаболічного профілю пацієнта. Аторвастатин, зокрема, демонструє найвищу ефективність серед статинів при раку кишківника.

Кардіоваскулярний поліпіл у вторинній профілактиці ССЗ: історичне надбання чи потужний сучасний тренд?

Олена Акіндинівна Коваль, д.мед.н., професорка кафедри внутрішньої медицини 3 Дніпровського державного медичного університету, нагадала, що ССЗ залишаються провідною причиною смерті у світі: станом на 2024 р. щороку їх діагностують у 18,6 млн людей. Водночас, за оцінками експертів, до 80% летальних випадків від ССЗ можна було б уникнути за умови ефективної профілактики та належної прихильності до лікування. Особливо тривожним є факт, що серед молодих дорослих, які потребують антигіпертензивної терапії, 63% не дотримуються призначеного лікування.

Результати міжнародного дослідження INTERASPIRE, яке охопило 4548 осіб з ішемічною хворобою серця у 14 країнах та 6 регіонах ВООЗ, виявили критично низький рівень прихильності до вторинної профілактики: лише 1% пацієнтів досягав оптимального контролю протягом року після індексної госпіталізації (McEvoy et al., 2024). У деяких країнах цей показник становив лише 0‑2,4%.

Отже, змінюється сама концепція профілактики: від універсального підходу – до ранжування індивідуального ризику на кожному етапі спостереження, з урахуванням переходу від низького до дуже високого ризику. У цьому контексті поліпіл – фіксована комбінація кількох препаратів у одній таблетці – розглядається як інструмент, що здатен суттєво підвищити прихильність до лікування та покращити прогноз.

Сучасні міжнародні кардіологічні рекомендації (ESC, AHA, WHO) наголошують на доцільності використання поліпілу у вторинній профілактиці. Серед доступних комбінацій особливе місце посідає Триномія – фіксована комбінація статину, антигіпертензивного та антитромбоцитарного препарату. Згідно з результатами низки клінічних випробувань, зокрема SECURE, саме Триномія має найбільшу доказову базу (Castellano et al., 2022). Жоден інший поліпіл не був настільки ретельно досліджений, як ця комбінація (рисунок).

Рисунок. Етапи наукової розробки препарату Триномія
Примітки: ААР – АСК/аторвастатин/раміприл, АСР – АСК/симвастатин/раміприл.

Багатоцентрове відкрите рандомізоване дослідження SECURE включало понад 2500 пацієнтів віком ≥65 років, які перенесли ІМ протягом останніх шести місяців. Основною метою науковців було оцінити ефективність стратегії кардіоваскулярного поліпілу – фіксованої комбінації АСК, аторвастатину та раміприлу – порівняно зі стандартною терапією, обраною лікарем, у вторинній профілактиці СС-ускладнень у літніх пацієнтів. Медіана спостереження становила три роки.

За результатами SECURE, у пацієнтів на тлі застосування поліпілу мало місце достовірне зниження ризику комбінованої первинної кінцевої точки (як-от СС-смерть, нефатальні ІМ та інсульт) на 24% порівняно зі стандартним лікуванням. Зокрема, протягом першого року терапії було зафіксоване зниження відносного ризику нефатального ІМ на 29%, ішемічного інсульту – на 30% та рівня СС-смертності – на 33%. Крім того, поліпіл суттєво покращував прихильність до лікування, що є критично важливим у геріатричній популяції, особливо в умовах поліфармації (Castellano et al., 2022).

Як зазначила професорка, SECURE стало першим рандомізованим проспективним дослідженням, яке довело, що стратегія поліпілу забезпечує кращі результати щодо захворюваності та смертності, ніж звичайне лікування у пацієнтів похилого віку після перенесеного ІМ. Ці результати підтримують використання фіксованих комбінацій у вторинній профілактиці ССЗ.

У 2025 р. глобальний консенсус DELFI окреслив зміну парадигми вторинної профілактики ССЗ, зосередившись на використанні поліпілу – фіксованої комбінації АСК, аторвастатину та раміприлу (Триномія). На основі наявної доказової бази, включно із результатами SECURE, було сформульовано 30 ключових тверджень, які розглянули 35 експертів із 19 країн. Для досягнення консенсусу кожне твердження мало отримати ≥80% голосів у категоріях «важливо» або «вкрай важливо». Було показано, що 74,2% учасників регулярно застосовують поліпіл у своїй клінічній практиці (Pineiro et al., 2025).

Відповідно до основних положень консенсусу DELFI, поліпіл знижує ризик СС-смерті, ІМ та інсульту (за даними SECURE), а також може бути рекомендований як базова стратегія вторинної профілактики після перенесеного ІМ, інсульту й захворювання периферичних артерій. На додаток, поліпіл покращує прихильність до терапії, особливо у пацієнтів літнього віку та із поліфармацією, сприяє стандартизації лікування і зменшенню клінічної варіативності.

Окрім того, консенсус пропонує алгоритми інтеграції поліпілу в рутинну практику, включно із критеріями відбору пацієнтів, моніторингом ефективності та варіантами титрування доз. Таким чином, він формує глобальну основу для широкого впровадження поліпілу як простого, доступного та доказового інструменту вторинної профілактики.

Ключові висновки консенсусу DELFI (2025):

Застосування Триномії забезпечує зниження ризику основних СС-подій на 24% протягом трьох років після перенесеного ІМ у хворих віком 65 років та старше.
Учасники консенсусу в 97,4% вважають, що кращою є якомога раніша імплементація лікування після події – на момент виписки або із 8-го дня терапії.
Поліпіл рекомендовано призначати вже при виписці зі стаціонару або за першого амбулаторного візиту (100% підтримки).
При ініціації терапії слід враховувати індивідуальні преференції пацієнта (97,4%) та потенціал для зниження витрат (89,5%).

Таким чином, консенсусна позиція щодо призначення поліпілу в перші вісім днів після гострого ІМ (під час виписки або першого амбулаторного візиту) визнана клінічно доцільною та прийнятною.

Професорка Коваль зазначила, що на підставі аналізу даних 1743 пацієнтів із різними формами ІМ (1-й та 2-й типи, STEMI/NSTEMI) після коронарографії стратегія поліпілу, на основі клініко-демографічних характеристик хворих, є обґрунтованою у таких клінічних групах:

у 19,5% пацієнтів зі STEMI, з яких 15,7% мають типові ознаки ІМ, а 3,8% – інтактні коронарні артерії;
у 47,6% осіб зі NSTEMI, з яких 26,9% мають типові ознаки ІМ, а 20,7% – інтактні або зі стенозом <50% коронарних артерій;
у всіх пацієнтів із хронічною ішемічною хворобою серця – залежно від типу реваскуляризації та індивідуальних клінічних характеристик.

Ці дані підкреслюють гнучкість та універсальність застосування поліпілу як ефективного інструменту вторинної профілактики за різних клінічних ситуацій.

Згідно з одним зі сценаріїв нового модельного дослідження, широке впровадження кардіоваскулярного поліпілу (Триномії) серед осіб із помірним і високим СС-ризиком може запобігти до 72 млн СС-смертей до 2050 р. (Watkins et al., 2025). Поліпіл має потенціал стати глобальним інструментом збереження життя завдяки спрощенню профілактичної стратегії та забезпеченню ширшого застосування доказово ефективної терапії.

Таким чином, за словами пані Коваль, поліпіл у 2025 р. – це не лише історичне надбання, але й потужний сучасний тренд, що відповідає принципам персоналізованої медицини, підвищує ефективність вторинної профілактики та сприяє зниженню глобального тягаря ССЗ.

Поліпіл у дії: застосування Триномії в українській клінічній практиці

Сергій Володимирович Романенко, к.мед.н., лікар-кардіолог Львівського військово-медичного клінічного центру ДПСУ, під час свого виступу представив ключові аспекти застосування комбінованої терапії та надав фахові коментарі й відповіді на запитання щодо препарату Триномія як інструменту для підвищення прихильності пацієнтів до лікування, поліпшення контролю СС-ризику та спрощення терапії.

? Чи є науково обґрунтованим склад поліпілу Триномія (аторвастатин, раміприл, АСК)?

Так, кожен компонент кардіоваскулярного поліпілу має потужну доказову базу, що підтверджує ефективність препарату у вторинній профілактиці ССЗ. Саме вона забезпечує максимальне зниження рівня ХС ЛПНЩ та стабілізацію атеросклеротичних бляшок. Щодо раміприлу, серед іАПФ він має найпотужнішу доказову базу. Його ефективність підтверджено в низці масштабних досліджень: MICRO-HOPE, HOPE, ONTARGET, AIRE, PARADISE-MI, AIREX, REIN. Своєю чергою у дослідженні Н. Wienbergen et al. (2002) було показано, що раміприл перевершує інших представників групи іАПФ щодо зниження госпітальної летальності в перші три тижні після ІМ. АСК – незмінний компонент антитромбоцитарної терапії, що має багаторічну доказову базу у вторинній профілактиці атеротромботичних подій.

Таким чином, склад Триномії є не лише фармакологічно логічним, але й науково обґрунтованим, що дозволяє розглядати її як ефективну стратегію для широкого впровадження у клінічну практику.

? Який із компонентів Триномії є більш вагомим?

Це запитання є, радше, провокаційним, адже виділити один «найважливіший» компонент у складі Триномії неможливо. Клінічна ефективність цього поліпілу базується на її комплексному, холістичному впливі – саме синергія трьох препаратів забезпечує оптимальний захист у вторинній профілактиці ССЗ.

Дані реєстру MITRA, де оцінювали виживаність хворих після ІМ залежно від кількості компонентів вторинної профілактики, показали: виключення хоча б одного із ключових препаратів призводить до достовірного погіршення прогнозу протягом 12 місяців після події.

На відміну від первинної профілактики, вторинна суттєво залежить від комплаєнсу пацієнта. Метааналіз 44 досліджень продемонстрував, що зниження частоти СС-подій та загальної смерті спостерігалося лише за умови прихильності до лікування понад 80% (Chowdhury et al., 2013).

Доповідач звернув увагу на відмінності у результатах рандомізованих контрольованих випробувань і реєстрів реальної клінічної практики. Так, у дослідженнях WOSCOPS та 4S рівень призначення статинів сягав близько 90%, тоді як у реєстрі Онтаріо ці показники були значно нижчими: лише 30% пацієнтів отримували статини в межах первинної профілактики та 50% – вторинної (Kolandaivelu et al., 2014). Така різниця свідчить про недостатню реалізацію доказових стратегій у повсякденній практиці, що негативно впливає на довгостроковий прогноз хворих.

В Україні рівень дотримання режиму статинотерапії після перенесеного ІМ також залишається недостатнім, що становить окремий фактор ризику. Дані реєстру STIMUL свідчать про зниження прихильності до призначеної статинотерапії з часом у постінфарктних пацієнтів, водночас у деяких популяціях прихильність до АСК залишається на високому рівні порівняно зі статинами. Це має критичне значення, адже регулярне приймання статинів асоційоване зі зниженням ризику СС-подій на 20% і загальної смерті – на 35%.

Отже, підвищення прихильності до терапії є ключовим завданням для покращення прогнозу пацієнтів після ІМ та зменшення тягаря ССЗ.

До основних факторів, що визначають ефективність стратегії поліпілу (Триномії), належать: рівень прихильності (% утримання на терапії), контроль модифікованих факторів ризику та синергічна дія компонентів препарату.

Прихильність до терапії: тривалість та утримання

Згідно із результатами дослідження NEPTUNO, серед пацієнтів, які отримували різні типи терапії після перенесеного ІМ, найвищу середню тривалість лікування (627 днів) продемонструвала група, що приймала кардіоваскулярний поліпіл. Для порівняння, середня тривалість лікування в інших групах становила: 596 днів – при застосуванні монокомпонентної терапії, 590 днів – при еквіпотенційних схемах та 573 дні – за інших варіантів терапії (Gonzalez-Juanatey et al., 2022).

Показовими є дані щодо частоти припинення лікування:

у групі кардіоваскулярного поліпілу – лише 28% пацієнтів;
у групі монокомпонентів – 38%;
у групі еквіпотенційної терапії – 40%;
у групі інших схем лікування – 46%.

Ці результати підтверджують, що фіксовані комбінації сприяють тривалішому утриманню на терапії та знижують ризик її передчасного припинення. Особливо це важливо для пацієнтів після ІМ, в яких прихильність є критично важливим фактором прогнозу.

Контроль факторів ризику

Триномія забезпечує комплексний вплив на ключові фактори СС-ризику. За результатами дослідження NEPTUNO, фіксована комбінація препаратів (АСК + аторвастатин + раміприл) демонструє найкращий контроль артеріального тиску та рівня ХС ЛПНЩ порівняно з іншими схемами лікування (Gonzalez-Juanatey et al., 2022). Важливо підкреслити, що Триномія перевершує не лише монокомпонентну терапію, але й еквіпотенційні комбінації.

У дослідженні J.R. Gonzаlez-Juanatey et al. (2021) порівнювали ефективність CNIC-Polypill (АСК + аторвастатин + раміприл) із монотерапією аторвастатином (40 мг) або раміприлом (10 мг). Зниження систолічного тиску становило 6,2 мм рт. ст. для поліпілу, -0,1 мм рт. ст. для аторвастатину та 9,7 мм рт. ст. для раміприлу, а діастолічного – 4,3; -0,2 і 6,1 мм рт. ст. відповідно. Це свідчить про можливу фармакодинамічну синергію у складі поліпілу, оскільки аторвастатин сам по собі не впливає на артеріальний тиск, але в комбінації може покращувати судинну реактивність. Щодо ліпідного профілю, зниження ХС ЛПНЩ у групах CNIC-Polypill і аторвастатину є подібним (-35,1 і -35,7% відповідно), а різниця 7% має особливе клінічне значення. В цьому випадку діє «правило 6%»: подвоєння дози статину додатково знижує рівень ХС ЛПНЩ на 6%, тому потенційно Триномія, у складі якої міститься 40 мг аторвастатину, буде еквівалетна 80 мг аторвастину в монотерапії. Прихильність до лікування в обох групах була однаковою, що забезпечує коректність порівняння.

Таким чином, фіксована комбінація є безпечною та ефективною альтернативою монотерапії. Спікер зауважив, що це відкриває можливості для ширшого застосування поліпілу в клінічній практиці, особливо з огляду на його переваги щодо прихильності, зручності приймання та мультифакторного контролю ризику.

Абсорбція ХС у тонкому кишківнику – це складний біологічний процес, який регулюється низкою молекулярних механізмів і може бути модифікований фармакологічно. Центральну роль у транспортуванні ХС із просвіту кишки до ентероцитів відіграє білок NPC1L1 – трансмембранний переносник, подібний до білка Німана-Піка С1. Саме він забезпечує активне всмоктування як екзогенного ХС, що надходить з їжею, так і повторної абсорбції ендогенного ХС, що секретується у складі жовчних кислот.

Додатковий вплив на процес кишкової абсорбції може здійснюватися через ренін-ангіотензинову систему. За наявними даними, ангіотензин II здатен активувати NPC1L1, посилюючи всмоктування ХС (Nakamura et al., 2010). Відповідно, іАПФ знижують рівень ангіотензину II, що може опосередковано зменшувати активність NPC1L1 та, як наслідок, абсорбцію ХС.

Сергій Володимирович наголосив, що покращення дотримання режиму терапії може мати значно більший вплив на здоров’я популяції, ніж впровадження будь-яких окремих фармакологічних втручань. За даними ВООЗ (2023), підвищення прихильності до лікування є одним із найефективніших інструментів у боротьбі з ССЗ на рівні систем охорони здоров’я.

Переваги Триномії в окремих когортах пацієнтів

У пацієнтів із ХХН та перенесеною СС-подією особливе значення мають два компоненти Триномії – раміприл та аторвастатин.

Раміприл – єдиний представник класу іАПФ, який продемонстрував достовірний вплив на жорсткі ниркові кінцеві точки. Він сприяє регресу альбумінурії (ефект класу) та знижує ризик ренальних подій незалежно від етіології ХХН (Ruggenenti et al., 1998). Крім того, раміприл має збалансований шлях елімінації (нирки/печінка), що вигідно відрізняє його від інших іАПФ, які переважно виводяться нирками та потребують суворої корекції дози. При швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ) 10‑60 мл/хв/1,73 м2 раміприл може титруватися в межах 1,25‑5 мг. Аторвастатин сприяє регресу альбумінурії та не чинить негативного впливу на ШКФ, незалежно від причини ХХН (дослідження PLANET I‑II). Завдяки відсутності ниркового кліренсу, він не потребує корекції дози за зниженої ШКФ.

Згідно з рекомендаціями KDIGO, безпечними для пацієнтів із ХХН (включно з тими, хто перебуває на діалізі) є дози: аторвастатину – 20 мг, розувастатину – 10 мг, симвастатину – 20 мг (у комбінації з езетимібом по 10 мг). Таким чином, за наявності ниркової дисфункції доцільним є старт із Триномії у дозі 20 мг з подальшим титруванням до 40 мг залежно від переносимості та клінічної ситуації.

Ефективність Триномії у літніх пацієнтів підтверджено результатами дослідження SECURE, яке продемонструвало поліпшення прогнозу саме в цій когорті (Castellano et al., 2022).

За даними K. Mоnkemuller et al. (2019), 72% пацієнтів віком ≥65 років приймають п’ять і більше препаратів щодня, витрачаючи на це в середньому до 8 хв на день. За результатами опитування у цій віковій групі було показано:

62% осіб зазначили, що кількість призначених препаратів впливає на те, наскільки хворими вони почуваються;

26% потребують сторонньої допомоги у підготуванні ліків до приймання;
68% вважають, що зміна зовнішнього вигляду пігулок ускладнює правильне приймання;
54% турбуються, що можуть забути прийняти ліки або помилитися із дозуванням.

На думку пана Романенко, у цьому контексті максимальне спрощення терапії та поєднання кількох препаратів в одній таблетці, як у випадку із Триномією, є надзвичайно важливим для підвищення прихильності до лікування та зниження ймовірності помилок при прийманні.

Висновки

Поєднання АСК, аторвастатину та раміприлу в форматі поліпілу (Триномія) демонструє клінічну доцільність і потенціал для поліпшення результатів вторинної профілактики. Ефекти цієї фіксованої комбінації виходять за межі простого комплексу дій окремих компонентів і можуть бути зумовлені фармакодинамічною синергією. Важливо, що поліпіл сприяє підвищенню прихильності до лікування – ключового чинника успішної довгострокової СС-профілактики. Триномія як стратегія поліпілу має всі передумови стати ефективним інструментом для оптимізації терапії пацієнтів із високим і дуже високим СС-ризиком.

Підготувала Людмила Суржко

UA-TRIN-PIM-122025-537

Тематичний номер «Кардіологія. Ревматологія. Кардіохірургія» № 6 (103) 2025 р.