11 грудня, 2025
Стратегія управління прогнозом при артеріальній гіпертензії у пацієнтів із високим кардіоваскулярним ризиком
Колесник Т.В.
Артеріальна гіпертензія (АГ) залишається однією з найсерйозніших загроз громадському здоров’ю, незважаючи на активне вдосконалення діагностики та лікування протягом останніх десятиліть. За останні 40 років кількість людей із підвищеним артеріальним тиском (АТ) у світі збільшилася на 90%. За даними ВООЗ, сьогодні понад 1,4 млрд пацієнтів віком від 30 до 79 років живуть із діагнозом АГ. Щороку близько 10,8 млн смертей пов’язують з ускладненнями, спричиненими підвищеним АТ. Отже, АГ залишається ключовим фактором ризику смерті від кардіоваскулярних захворювань у всьому світі, попри значний прогрес у фармакотерапії. У цьому контексті повернення до «класики, перевіреної часом» – зокрема інгібітора ангіотензинперетворювального ферменту (іАПФ) раміприлу – набуває особливого значення в межах стратегії поліпшення прогнозу в пацієнтів із високим серцево-судинним (СС) ризиком.
Визначення прогнозу пацієнта з АГ
Визначення прогнозу осіб з АГ – ключовий етап у прийнятті клінічних рішень. Він формується під впливом сукупності клінічних і патофізіологічних чинників, що взаємопов’язані між собою. Оцінювання індивідуального ризику є основою сучасного підходу до лікування, оскільки від нього залежать інтенсивність терапії та стратегія контролю АТ.
Передусім на прогноз хворого впливають чотири основні групи факторів:
- рівня підвищення АТ;
- кількості й характеру супутніх факторів ризику;
- наявності або відсутності уражень органів, зумовлених АГ;
- наявності асоційованих серцево-судинних, ниркових захворювань, цукрового діабету (ЦД) та інших патологічних станів.
Найбільш уразливими є пацієнти з поєднанням АГ із ЦД, хронічною хворобою нирок (ХХН), ішемічною хворобою серця (ІХС), серцевою недостатністю (СН) чи іншими патологічними станами.
У рекомендаціях Європейського товариства кардіологів (ESC) 2024 р. та Європейського товариства гіпертензії (ESH) 2023 р. чітко підкреслено залежність ступеня ризику від рівня АТ, кількості факторів ризику, ураження органів, зумовлених АГ, і наявності супутньої патології. Ця парадигма залишається фундаментальною основою клінічного підходу до ведення пацієнтів з АГ та постійно уточнюється в міру накопичення нових доказових даних.
Досягнення цільових рівнів АТ є одним із ключових чинників поліпшення прогнозу осіб з АГ. Недостатній контроль АТ, навіть за умови проведення терапії, асоційований з істотним підвищенням ризику СС-катастроф.
За даними великого проспективного дослідження D. Zhou et al. (2018), яке включало близько 14 тис. учасників, саме рівень контролю АТ визначав довгостроковий прогноз. Пацієнти із неконтрольованою АГ мали достовірно вищі ризики СС-подій, гострих порушень мозкового кровообігу та СС-смерті порівняно з тими, хто досяг цільових значень АТ. Ці результати підтверджують, що лікування без належного контролю АТ не забезпечує зниження СС-ризику.
Є докази, що навіть незначне підвищення АТ, зокрема в межах так званого високого нормального діапазону, пов’язане зі зростанням частоти СС-подій.Так, у метааналізі X. Guo et al. (2013) продемонстровано, що ризик СС-смерті, інсульту, ІХС та інфаркту міокарда (ІМ) підвищується вже при рівнях АТ 130‑139/85‑89 мм рт. ст., тобто ще до офіційного порогу АГ. Дані підтверджують, що зростання ризику починається вже на ранніх етапах підвищення АТ. Отже, досягнення його оптимального контролю має не лише клінічне, але й прогностичне значення.
На підставі результатів сучасних клінічних випробувань, представлених на Європейському конгресі кардіологів 2024 р., сформульовано переконливі докази на користь інтенсивного контролю АТ. До аналізу увійшли чотири ключові дослідження – ACCORD (2010), SPRINT (2015/2021), RESPECT (2019) та ESPRIT (2024), в яких оцінювали вплив досягнення різних цільових рівнів АТ на СС-події та смертність. Порівнювалися дві категорії пацієнтів: з інтенсивним (<120 мм рт. ст.) та стандартним контролем АТ (<140 мм рт. ст.). Згідно з отриманими результатами, у більшості досліджень відзначене зниження ризику великих СС-подій у групі хворих на інтенсивному контролі АТ. Загальна смертність також зменшилася при досягненні систолічного АТ <120 мм рт. ст.
Таким чином, сукупні дані підтверджують, що цільові рівні систолічного АТ <120 мм рт. ст. асоційовані з суттєвішою редукцією ризику СС-подій і смертності, ніж менш інтенсивний контроль.
Еволюція доказів у лікуванні АГ
Історія клінічних досліджень АГ переконливо демонструє, наскільки радикально змінилося розуміння цього захворювання за останні шість десятиліть. Ще у 1960-ті рр. вважалося, що лікування АГ доцільне лише при діастолічному АТ понад 110 мм рт. ст., а помірне підвищення АТ не потребувало медикаментозної корекції.
Поступово, завдяки результатам серії ключових клінічних випробувань, як-то VA Cooperative Studies, HDFP, MRC, SHEP, HOT, UKPDS, Syst-Eur, ALLHAT, VALUE, ASCOT, ACCOMPLISH, ON TARGET, SPRINT, сформувалася сучасна парадигма лікування. Кожен етап досліджень давав відповіді на нові запитання:
- Чи потрібно лікувати навіть помірну АГ?
- Які цільові рівні АТ є оптимальними?
- Чи виправдана інтенсивна терапія в осіб похилого віку?
- Які класи антигіпертензивних препаратів мають найкраще співвідношення ефективності та безпеки?
В актуальному огляді L. Bakris та M. Weber (2024) представлена ця еволюція. Продемонстровано перехід від доцільності зниження лише діастолічного АТ потім, пізніше, також і систолічного АТ і подальшого поступового зниження рівнів цільового АТ до необхідності інтенсивного зниження та постійного контролю АТ, котрий став визначальним чинником зменшення СС-смертності у світі. Отже, сучасне розуміння АГ базується на більш ніж півстолітті клінічних доказів, що підтверджують: раннє, системне та інтенсивне лікування АГ – ключ до поліпшення прогнозу пацієнтів і зниження глобального тягаря ССЗ.
Оптимальна антигіпертензивна терапія: критерії ефективності
Сучасна доказова кардіологія визначає низку характеристик, яким має відповідати оптимальне антигіпертензивне лікування. Відповідно до рекомендацій, терапія має (ISH, 2020): ґрунтуватися на доказах ефективності у зниженні захворюваності та смертності; забезпечувати 24-годинний контроль АТ при застосуванні один раз на добу; бути доступною та економічно ефективною щодо альтернативних схем; добре переноситися пацієнтами; враховувати специфічні переваги певних класів препаратів у різних клінічних популяціях.
Ці принципи формують основу персоналізованого підходу до лікування АГ, у межах якого ключову роль продовжують відігравати іАПФ.
Клас іАПФ став справжнім проривом у профілактиці СС-ускладнень, а його історія починається з появи каптоприлу в 1975 р. Протягом кількох десятиліть саме цей препарат залишався «золотим стандартом» порівняння для нових молекул.
Раміприл – класика, перевірена часом
Вихід на ринок раміприлу став новим етапом розвитку фармакотерапії. На відміну від своїх попередників, він поєднує високу біодоступність (близько 60%), оптимальний період напіввиведення (приблизно 24 год) та змішаний шлях елімінації – через печінку й нирки у співвідношенні 40/60%, що робить його безпечним для пацієнтів із порушеннями функції нирок. Застосування препарату один раз на добу забезпечує стійкий антигіпертензивний ефект протягом 24 год, а пік активності досягається через 2‑3 год після прийому, що забезпечує контроль як денних, так і нічних значень АТ.
Раміприл є одним із найбільш досліджених іАПФ, ефективність якого підтверджено у широкому спектрі клінічних ситуацій. Клінічні стани, за яких доведено користь раміприлу: АГ + СН (дослідження HYCAR, PLUR); АГ + ІХС, ІМ (дослідження AIRE, AIREX); АГ + ЦД (дослідження AIRE, AIREX, HEART, HOPE, LORAMI, SECURE); АГ + ХХН (дослідження DIAB-HYCAR, HOPE, MICRO-HOPE); АГ + перенесений інсульт (дослідження MICRO-HOPE, REIN, HOPE).
Завдяки підтвердженому впливу на «тверді» кінцеві точки – смертність, ІМ, інсульт, прогресування ниркової патології – раміприл вважається препаратом-еталоном серед іАПФ. Його фармакокінетичні властивості, доказова база та здатність забезпечувати цілодобовий контроль АТ узгоджуються з усіма критеріями «ідеального» антигіпертензивного засобу.
Окрім того, що ефективність раміприлу було підтверджено численними дослідженнями, клінічне випробування HOPE стало поворотним моментом у доказовій кардіології. До дослідження було залучено понад 9 тис. пацієнтів із високим або дуже високим СС-ризиком, які отримували стандартну терапію, але не застосовували іАПФ. Додавання раміприлу продемонструвало виразне поліпшення прогнозу – настільки значне порівняно із групою плацебо, що дослідження було достроково припинене з етичних міркувань.
Основні результати дослідження HOPE:
- зниження ризику СС-смерті (-24%);
- зменшення кількості ІМ (-22%);
- зниження частоти інсультів (-33%) – фатальних (-61%), ішемічних (-36%), геморагічних (-26%);
- зниження ризику госпіталізацій через СН (-21%);
- зменшення потреби у реваскуляризації (-15%).
На додаток, раміприл позитивно впливав на метаболічний профіль пацієнтів: частота нових випадків ЦД 2-го типу знизилася на 34% (відносний ризик 0,66; p<0,001).
Отже, раміприл ефективно знижує СС-ризик навіть у пацієнтів із контрольованим АТ завдяки потужним плейотропним ефектам: антиатерогенній та ендотелій-протекторній дії.
Дослідження MICRO-HOPE стало логічним продовженням проєкту HOPE та було присвячене оцінюванню впливу раміприлу в пацієнтів із ЦД та супутніми ССЗ – передусім ІХС. У випробуванні взяли участь понад 3500 осіб із ЦД, які не мали клінічно вираженої СН. Застосування раміприлу в дозі 10 мг/добу забезпечило значне зниження ризику як кардіоваскулярних, так і мікросудинних ускладнень.
За основними результатами дослідження MICRO-HOPE, спостерігалося зниження таких показників, як: комбінована кінцева точка – СС-смертність + ІМ + інсульт (-25%), СС-смертність (-37%), ІМ (-22%), інсульт (-33%), нефропатія (-24%), ХХН (-24%), мікросудинні ускладнення ЦД – ретинопатія, нефропатія (-16%).
У підсумку дослідження показало, що раміприл чинить потужний ренопротекторний і вазопротекторний ефект, внаслідок чого зменшується ураження органів, зумовлених АГ, навіть за умов незначного впливу на рівень АТ. Це підтвердило, що ефективність раміприлу щодо зниження СС-ризику виходить за межі його антигіпертензивної дії, що робить його незамінним у лікуванні пацієнтів із ЦД, ІХС і нефропатією.
Плейотропні ефекти раміприлу: вплив на судинну жорсткість і центральний АТ
У сучасній кардіологічній практиці дедалі більшого значення набуває поняття артеріальної жорсткості – ключового маркера судинного старіння, який визначає СС-ризик незалежно від рівня АТ. Втрата еластичності судин, атеросклероз, нефросклероз і порушення барорецепторів призводять до зниження здатності організму регулювати гемодинаміку, що робить контроль АТ складнішим і потребує призначення терапії з плейотропним ефектом.
Так, дані великого метааналізу R.J. McNally (2024), до якого увійшло 83 дослідження за участю понад 6200 пацієнтів, показали, що зниження середнього АТ на кожні 10 мм рт. ст. супроводжується зменшенням швидкості поширення пульсової хвилі на 0,65 м/с. Своєю чергою найбільший ефект у зниженні судинної жорсткості демонструють іАПФ, сартани та блокатори кальцієвих каналів, що перевищує ефект β-блокаторів і діуретиків навіть після зниження АТ.
Особливу увагу привертають результати Doxazosin–Ramipril Study, в якому оцінювали вплив різних антигіпертензивних засобів на параметри центрального АТ і швидкість пульсової хвилі (Jekell et al., 2018). Так, через 12 тижнів лікування раміприл забезпечив достовірне зниження центрального систолічного (на ~10 мм рт. ст.) і пульсового тиску, а також значне зменшення швидкості пульсової хвилі порівняно із доксазозином. Таким чином, раміприл не лише ефективно знижує АТ, але й впливає на ключові патофізіологічні механізми СС-ризику – зменшує судинну жорсткість, покращує еластичність артеріальної стінки та відновлює реактивність барорецепторів.
У підсумку варто зазначити, що оновлені європейські настанови з АГ визначають місце іАПФ, зокрема раміприлу, як ключового компонента базової антигіпертензивної терапії (ESC, 2024).
Згідно із практичним алгоритмом ESC, стартове лікування більшості пацієнтів рекомендовано починати з комбінації іАПФ або блокатора рецепторів ангіотензину ІІ (БРА) з антагоністом кальцію чи діуретиком. В окремих категоріях хворих (літні пацієнти, із високим ризиком ортостатичної гіпотензії, при підвищеному АТ у межах 120‑139/80‑89 мм рт. ст.) можлива початкова монотерапія – саме в таких випадках оптимальним вибором є раміприл (Хартил®, Egis) завдяки його доведеній ефективності, сприятливій переносимості та 24-годинному контролю АТ.
Комбінована форма Хартил® АМ (раміприл + амлодипін) забезпечує потужну антигіпертензивну дію за рахунок синергії двох механізмів: блокади ренін-ангіотензинової системи та вазодилатації через перешкоджання швидкому току іонів кальцію до гладком’язових клітин судинної стінки. Така комбінація рекомендована як для етапу інтенсифікації лікування, так і в межах стартової терапії у пацієнтів із високим СС-ризиком.
Доцільність такого підходу підтверджують дані дослідження X. Peng et al. (2023), що демонструють пряму залежність між рівнем АТ і 10-річним ризиком СС-подій, включно з інсультом та ІМ. Зниження АТ навіть на 10‑15 мм рт. ст. істотно зменшує ймовірність фатальних і нефатальних подій.
Отже, раміприл (Хартил®) і його фіксовані комбінації (Хартил® АМ) залишаються базовим вибором у лікуванні АГ, особливо у пацієнтів груп високого й дуже високого СС-ризику, та забезпечують не лише контроль АТ, але й доведене поліпшення прогнозу.
Тематичний номер «Кардіологія. Ревматологія. Кардіохірургія» № 5 (102) 2025 р.
