23 січня, 2026

Стратегія кардіологічної реабілітації як синтез кардіології та фізичної реабілітаційної медицини

Автори:

Серцево-судинні хвороби та їхні ускладнення (інфаркт міокарда (ІМ), гострий коронарний синдром (ГКС), ішемічна хвороба серця (ІХС), артеріальна гіпертензія, міокардити й кардіоміопатії, гостра та хронічна серцева недостатність (ХСН), тромбоемболії, мозковий інсульт) залишаються провідними причинами смерті й захворюваності в усьому світі без явної тенденції до зниження, незважаючи на впровадження новітніх технологій і створення нових препаратів [24, 27]. Слід зазначити, що травми воєнного часу, число яких геометрично зростає в Україні, також супроводжуються значним поширенням серцево-судинної патології [7]. Усе це вимагає перебудови та зміни стратегії кардіопрофілактики [8, 29], котру сучасні рекомендації з ведення пацієнтів з гострим і хронічним коронарними синдромами відносять до I рівня доказовості [11], і кардіореабілітації (КР), яка фактично включає вторинну та третинну кардіопрофілактику.

Величезні зусилля сучасна медицина спрямовує на зміну вектора – від лікування до профілактики. У реалізації напряму профілактики провідне місце належить реабілітаційній медицині, яка нині виокремлена в окрему медичну галузь і спеціальність. У 2020 р. прийнято Закон України «Про реабілітацію у сфері охорони здоров’я», котрий визначив усі поняття (табл. 1) та стратегію розвитку цього напряму, складовими частинами якого стали підготовка медиків-реабілітологів у медичних вишах, проведення тематичних наукових симпозіумів і конференцій, активна видавнича діяльність тощо. Медична реабілітація є комплексною медико-соціальною системою із залученням фізичної, психічної, медичної, професійної та соціально-економічної складових. Провідною метою медичної реабілітації є досягнення оптимального рівня функціонування особи у взаємодії з оточенням, соціальною інтеграцією та незалежністю [2].

Таблиця 1. Базові поняття системи реабілітації (модифіковано за [2])

Фізична та реабілітаційна медицина – процес застосування комплексу реабілітаційних заходів, що передбачає профілактику, медичну діагностику, лікування й управління реабілітацією осіб усіх вікових груп зі станами здоров’я, що призводять до обмежень повсякденного функціонування, обмежень життєдіяльності та їхніх коморбідних станів, і приділяє особливу увагу порушенням і обмеженням активності особи з метою сприяння її фізичному й когнітивному функціонуванню (включно з поведінкою), участі (включно з якістю життя) та модифікації особистих факторів і факторів середовища із застосуванням багатодисциплінарного підходу

Реабілітація – комплекс заходів, яких потребує особа, котра зазнає або може зазнати обмеження повсякденного функціонування внаслідок стану здоров’я чи старіння у взаємодії з її середовищем

Реабілітаційна допомога в галузі охорони здоров’я – діяльність фахівців з реабілітації в галузі охорони здоров’я, що передбачає здійснення комплексу заходів, спрямованих на оптимізацію функціонування осіб, які зазнають або можуть зазнати обмеження повсякденного функціонування в їхньому середовищі

Фахівці з реабілітації – особи, які безпосередньо надають реабілітаційну допомогу, мають відповідну освіту, професійні знання та навички, а також залучені до безперервного професійного розвитку

З огляду на значення серцево-судинної патології у структурі загальної смертності, вагомий соціально-економічний тягар цих хвороб для системи охорони здоров’я загалом і майже кожної родини зокрема, недостатнє зменшення смертності та госпіталізації останнім часом, малоефективну боротьбу з певними факторами ризику (гіподинамія, надмірна вага) парадигма сучасної медицини має бути зміщена в бік кардіопрофілактики та КР.

КР – це низка пацієнторієнтованих скоординованих багатодисциплінарних протокольних заходів зменшення впливів основних факторів серцево-судинного ризику та забезпечення найкращих фізичних, психічних і соціальних умов збереження або відновлення оптимального функціонування пацієнтів з метою уповільнення або регресування хвороби [15, 24]. Незважаючи на доведену клінічну ефективність, наявні клінічні рекомендації, КР навіть у Європі залишається субоптимальною й докладна інформація про її поточний стан відсутня, що відзначено в централізованому пан’європейському дослідженні Overview of Cardiac Rehabilitation (OCRE) [24]. В Україні КР також мусить удосконалюватися з використанням сучасних досягнень медицини.

КР, як і кожен інший вид реабілітації, має здійснюватися багатодисциплінарною реабілітаційною командою, склад якої визначено Постановою Кабінету Міністрів України № 1268 від 03.11.2021 «Типове положення про мультидисциплінарну реабілітаційну команду». Очолює таку команду лікар фізичної та реабілітаційної медицини (ФРМ), що відповідає за організацію роботи, створення та виконання індивідуального реабілітаційного плану й інших завдань (табл. 2) [5, 6]. Звертає на себе увагу те, що лікар ФРМ повинен мати ґрунтовні знання з кардіології, оскільки саме він проводить медичне обстеження пацієнта з аналізом й інтерпретацією результатів ехокардіографії, електрокардіографії та функціональних тестів, а також має надати невідкладну допомогу при гострих станах (ІМ, гостра серцева недостатність).

Таблиця 2. Обов’язки лікаря ФРМ [5]

Організовує, очолює й забезпечує координацію виконання повного реабілітаційного циклу: медичне та реабілітаційне обстеження, встановлення реабілітаційних цілей, визначення реабілітаційних утручань, необхідних для досягнення цих цілей

Визначає фахівців, які проводитимуть реабілітаційні втручання; контролює ефективність реабілітаційних утручань відповідно до встановлених цілей; подальше корегування індивідуальної програми реабілітації

Несе відповідальність за процес реабілітації загалом

Збирає статистичну інформацію з питань обмежень життєдіяльності та реабілітації

Працює із залученням як повного складу реабілітаційної команди, так і окремих фахівців реабілітації відповідно до виду реабілітації й індивідуальних реабілітаційних цілей і завдань. За потреби залучає лікарів інших спеціальностей для надання медичної допомоги пацієнту

Проводить медичне обстеження пацієнта (особи з обмеженням життєдіяльності), аналізує й інтерпретує результати методів параклінічного обстеження, зокрема дані рентгенологічного, радіологічного, ультразвукового, електронейроміографічного, електрокардіографічного досліджень, тестів оцінювання функціонального стану серця й легень. Організовує та проводить реабілітаційне обстеження: складання переліку порушень структур і функцій, обмежень активності й участі, факторів середовища (підтримка та ставлення родини, друзів, працедавців і суспільства; фізичне оточення; доступність послуг у галузі охорони здоров’я й інших послуг), персональних факторів (спосіб життя, звички, освіта, життєві події, соціальне підґрунтя), прогностичних факторів, визначення індивідуального реабілітаційного прогнозу та потреб, очікувань особи з обмеженням життєдіяльності

Застосовує методи функціонального оцінювання: спеціалізовані шкали й опитувальники, оцінювання неврологічного статусу, мануальне м’язове тестування, динамометрію, оцінювання м’язового тонусу, ізокінетичне тестування, оцінювання обсягу рухів у суглобах і довжини кінцівок, обстеження хребта та суглобів, спостережний та інструментальний аналіз ходи, балансу та координації, оцінювання функції сфінктерів й інтерпретація уродинамічних тестів

Оцінює й інтерпретує дані ергометричного обстеження

Складає індивідуальну програму реабілітації й індивідуальну програму реабілітації особи/дитини з інвалідністю для кожного пацієнта з обмеженням життєдіяльності (особи/дитини з інвалідністю) з метою проведення проблемно-орієнтованої, пацієнтоцентричної реабілітації відповідно до реабілітаційного періоду із залученням відповідних фахівців. Організовує командну взаємодію між фахівцями, залученими до реабілітації, з проведенням регулярних зборів

Застосовує медичні втручання: медикаментозну терапію – лікування болю, запалення, системна регуляція м’язового тонусу, поліпшення когнітивних функцій, кальцієвого обміну кісток; медичні процедури – ін’єкції з уведенням медикаментів, ботулотоксинів, пункції суглобів, регенеративні ін’єкційні техніки, блокади, інші техніки введення медикаментів, включно з епідуральним, інтратекальним і помповим уведенням; медичні маніпуляції – заміна трахеостомічної канюлі, назогастрального зонду, катетеризація сечового міхура (постійна та переміжна), лікування пролежнів і некректомія, методи апаратної фізіотерапії (електротерапія, біологічний зворотний зв’язок, термотерапія, бальнеотерапія), преформовані фізичні чинники; методики нейромодуляції / неінвазивної стимуляції мозку; системи віртуальної реальності; методи рухової реабілітації, мануальну терапію; маневри при периферичних вестибулярних розладах; ведення дисфагії; методи дієтотерапії (поради та консультування з харчування); оцінювання пацієнта з призначенням допоміжних технологій, протезування, ортезування, технічних засобів реабілітації (починаючи з простих технологій – палиці, милиці, до складних засобів – моторизовані візки, комп’ютерні системи, та робототерапії); втручання з освіти пацієнтів / родин / надавачів реабілітаційної допомоги

Здійснює підготовку медичної документації для проведення медико-соціальної експертизи

Застосовує методи експертно-реабілітаційної діагностики, бере участь у проведенні медико-соціальної експертизи. Здійснює нагляд за побічними реакціями/діями лікарських засобів

Надає невідкладну допомогу при гострих станах, що виникають упродовж реабілітаційних утручань

Співпрацює з лікарями інших спеціальностей, іншим медичним персоналом і службами

Бере участь у моніторингу здоров’я населення й обмежень життєдіяльності, сприяє поширенню знань з організації реабілітаційної допомоги серед населення

Веде лікарську документацію

Постійно вдосконалює свій професійний рівень

Первинно програми КР спрямовували фокус тільки на фізичні вправи, однак пізніше було додано рекомендації з дієтичного харчування, психосоціальної підтримки та модифікації всіх факторів ризику, забезпечуючи так званий цілісний холістичний підхід [12, 27].

Історично КР розвивалася одночасно з розвитком кардіології ще на етапі емпіричних знань і спостережень. Користь фізичних тренувань у кардіологічних хворих зафіксували всесвітньо відомий англійський лікар і науковець Вільям Геберден (1710-1801) й англо-американський лікар, ботанік і підкорювач гірських вершин Чарльз Перрі (1823-1890). Однак інтенсивного розвитку КР набула лише в середині минулого століття, коли за рекомендаціями Нью-Йоркської асоціації серця було створено спеціальні кардіологічні команди в стаціонарах, а на засіданні Американської асоціації серця було запропоновано інтенсивнішу активізацію хворих після ІМ із застосуванням ступеневої програми фізичної реабілітації (1959) і було показано, що регулярні фізичні навантаження сприяють не лише покращенню фізичних параметрів, а й стабілізації психоемоційного стану та зниженню смертності (1968). КР як окрема дисципліна розвинулася з реабілітації після ІМ [17, 20], і в середині ХХ ст. було створено спеціальні санаторні відділення реабілітації для хворих після ІМ.

Вагомий внесок у розвиток КР зробили українські професори. Навіть назвати всіх у форматі такої публікації неможливо, проте не можна оминути згадкою Миколу Амосова, Володимира Коваленка, Марину Долженко та Валентина Шумакова (Київщина) [4], Миколу Шведа (Тернопільщина) [10], Ігоря Вакалюка та Нестора Середюка (Франківщина) [1], Тетяну Соломенчук і Василя Скибчика (Львівщина) [8, 9]. Говорячи про КР на теренах Львівщини, слід також згадати професора Степана Олійника (1918-1992), завдяки зусиллям якого Львів виявився в числі перших десяти міст Радянського Союзу, в яких близько 70 років тому вперше почала застосовуватися методика невідкладної госпіталізації хворих на ІМ, створено кардіологічні бригади швидкої допомоги та спеціалізовані інфарктні відділення, в яких було запроваджено новітні наукові розробки. До того тривалий час найменші рухи та будь-яке транспортування хворих з ІМ були офіційно заборонені. У 1956 р. професор виступив із критикою цього положення на з’їзді терапевтів СРСР і в одному із центральних наукових журналів. Щоб побороти спротив консервативної медичної спільноти та захистити практичних лікарів від покарань, С. Олійнику довелося залучити до цієї ідеї пресу, що мало резонансні відповіді прокуратури області, яка запропонувала соломонове рішення: заради спасіння хворого треба вживати всіх необхідних заходів, підказаних досвідом і совістю. Отже, офіційно на Львівщині було дозволено й визнано методику раннього транспортування, госпіталізації та фізичної активності хворих на ІМ. Це сприяло разючому зменшенню смертності таких пацієнтів, особливо в сільській місцевості. Пізніше цей позитивний досвід львівської медицини почав упроваджуватися в Латвії та Литві.

КР має повністю відповідати загальним принципам сучасної реабілітації: пацієнтоцентричність, цілеспрямованість, своєчасність, послідовність, безперервність, функціональна спрямованість [2]. Пацієнторієнтований підхід також передбачає освіту пацієнтів щодо їхнього серцево-судинного стану, контролю за факторами ризику, планування змін способу життя із залученням фізичних тренувань, відповідного харчування, фармакологічного лікування [12].

Кардіореабілітаційний цикл передбачає первинне реабілітаційне обстеження, визначення мети та завдань реабілітації, планування й реалізацію програм терапії фахівцями з реабілітації та підсумкове обстеження з оцінюванням результативності наданої реабілітаційної допомоги [6]. Слід пам’ятати, що КР охоплює як первинну, так і вторинну та третинну профілактики, які є однаково важливими для збереження здоров’я, підтримання його на належному рівні й відновлення після гострої події.

Сучасна КР є невідкладним компонентом стратегії та тактики боротьби із серцево-судинними хворобами [13, 21, 26]. Обов’язки фізичного терапевта й ерготерапевта також визначено Наказом Міністерства охорони здоров’я України № 2331 від 13.12.2018.

До кардіологічної багатодисциплінарної команди крім керівника – лікаря ФРМ – мають бути залучені кардіолог (оптимізація фармакотерапії та контроль обстежень), дієтолог (консультування з харчування), фізіотерапевт (тренувальні вправи), пульмонолог (відмова від паління), психолог (консультування, повернення до роботи, відмова від шкідливих звичок), кардіологічна медсестра (освіта й інформація) [14, 29]. На нашу думку, така багатодисциплінарна кардіореабілітаційна команда також обов’язково має залучати ендокринолога (діагностика та корекція метаболічного синдрому, надмірної маси тіла, цукрового діабету 2 типу, гіпотиреозу), гастроентеролога (діагностика та корекція стеатотичної хвороби печінки, дисбіозу кишечника). Комплексна багатодисциплінарна кардіореабілітаційна команда має формувати й забезпечувати цілісний особистісно-орієнтований підхід до пацієнтів, що підкреслено в рекомендаціях Європейського товариства кардіологів (ESC, 2023) [30].

Позитивний вплив багатокомпонентної інтегрованої кардіореабілітаційної допомоги на смертність і госпіталізацію після ГКС доведено в систематичному метааналізі [21]. Застосування програм кардіологічного відновного лікування залишається обов’язковим як у стаціонарі, так і в амбулаторних умовах [13]. Сучасна КР характеризується низькою частотою відмов, швидким початком після гострої події та вкладенням публічних коштів. Незважаючи на це, частота проведення КР і середня її тривалість дотепер залишаються субоптимальними, а в багатьох європейських країнах відзначаються дефекти в навчанні кардіологічної багатодисциплінарної команди, відсутність національних рекомендацій з КР і національних реєстрів потребуючих пацієнтів, певні бар’єри до імплементацій закордонних рекомендацій на різних рівнях (пацієнти, команда, система охорони здоров’я загалом тощо) [24].

Проведення КР потребують пацієнти з гострим і хронічним коронарними синдромами після реваскуляризацій і після тільки медикаментозного лікування, хворі після оперативної корекції клапанних вад серця, трансплантації серця, особи з ХСН [26]. Користь від КР також можуть отримати пацієнти з фібриляцією передсердь, необструктивною ІХС, хворобами периферичних артерій, спонтанною дисекцією коронарних артерій чи аорти. Особливими категоріями потребуючих пацієнтів є особи після імплантації штучного водія ритму, кардіовертера-дефібрилятора, ресинхронізувальної терапії, а також пацієнти з артеріальною гіпертензією, цукровим діабетом, хронічним обструктивним захворюванням легень, хронічною хворобою нирок, після перенесеного інсульту [26]. Сучасна КР також спрямована на пацієнтів старшого віку, які часто страждають на хронічні серцево-судинні хвороби в поєднанні з мультиморбідністю, саркопенією, порушеннями сприйняття та відчуття, когнітивною дисфункцією; це часто призводить до недооцінення важливості КР [17], що також спостерігається в кволих і неприхильних пацієнтів [26]. Згідно з Програмою медичних гарантій України (2023) КР потребують стани після гострого ІМ, операцій реваскуляризації, на клапанах серця й інших операцій на серці, інвазивних утручань (катетерна радіочастотна деструкція/абляція, дефібриляція та кардіоверсія, імплантація або заміна штучного водія ритму, кардіовертера-дефібрилятора), трансплантації серця та легень, у процесі лікування хронічних хвороб легень з порушенням дихальної функції [3].

Відповідно до рекомендацій ESC (2023) після встановлення діагнозу ГКС важливо вжити заходів для запобігання рецидивам та оптимізації серцево-судинного ризику, що включає не тільки медикаментозне лікування, а й корекцію способу життя та якомога раніше розпочату КР з урахуванням психосоціальних факторів [18]. Всесвітня організація охорони здоров’я запропонувала пакет реабілітаційних заходів «Кардіопульмональна реабілітація» [28] (табл. 3) з рекомендованими ресурсами, необхідними для КР пацієнта з ІХС (табл. 4).

Таблиця 3. Зміст пакета реабілітаційних заходів при ІХС (модифіковано за [28])
Складові	Оцінювання	Втручання
Психологічні/пізнавальні функції	Оцінювання змісту думки (катастрофізація, поведінка уникнення страху, кінезіофобія)	Когнітивно-поведінкова терапія
Серцево-судинні функції	Оцінювання функцій серця, артеріального тиску	Антигіпертензивні засоби
Моторні функції, мобільність	Оцінювання функцій м’язів і балансу	Вправи для зміцнення м’язів. Тренування рівноваги. Надання та навчання використанню допоміжних засобів для мобільності
Вправи та фітнес	Оцінювання фізичної здатності	Фітнес-тренування
Освіта та покликання (професія)	Професійна оцінка	Професійне консультування, навчання та підтримка
Модифікація способу життя	Оцінювання факторів ризику способу життя	Освіта, поради та підтримання здорового способу життя
Самоуправління		Навчання, поради та підтримка для самостійного контролю стану здоров’я. Навчання й консультації щодо самостійного навчання вправ
Доглядальник (опікун) і підтримка сім’ї	Оцінювання потреб опікуна та сім’ї	Навчання й підтримка опікуна та сім’ї

Таблиця 4. Ресурси, необхідні для КР пацієнта з ІХС (модифіковано за [28])
Втручання	Тривалість сеансу, хв	Ресурси, обладнання, витратні матеріали	Фахівці з реабілітації
*Психічні та когнітивні функції*
Оцінювання змісту думки (катастрофізація, поведінка уникнення страху, кінезіофобія)	20	–	Психолог, лікар-спеціаліст / лікар ФРМ
Когнітивно-поведінкова терапія	60	–	Психолог
*Серцево-судинні функції*
Оцінювання функції серця	60	Електрокардіограф (електроди)	Лікар-спеціаліст / лікар ФРМ
Оцінювання артеріального тиску	5	Апарат для вимірювання артеріального тиску	Медсестра, лікар-спеціаліст / лікар ФРМ
Антигіпертензивні засоби	5	Антигіпертензивні препарати	Лікар-спеціаліст / лікар ФРМ
*Рухові функції та рухливість*
Оцінювання функцій м’язів	20	Ручний динамометр, реабілітаційний стіл	Ерготерапевт, фізіотерапевт, лікар-спеціаліст / лікар ФРМ
Вправи на зміцнення м’язів	20	Реабілітаційний стіл, ваги. Стрічки опору, килимки для вправ	Ерготерапевт, фізіотерапевт
Оцінювання балансу	20	Таймер, мірна стрічка
Тренування балансу	20	Баланс-дошка/подушка, килимки для вправ, таймер, сходинки
Забезпечення та навчання використання допоміжних засобів для мобільності	30	Тростини/палиці/тетраподи, ролатори. Ходунки
*Вправи та фітнес*
Оцінювання фізичної здатності	30	Автоматичний дефібрилятор. Тонометр, велоергометр. Електрокардіограф (електроди, гель), монітор серцевого ритму. Пульсоксиметр, система моніторингу навантажень	Фізіотерапевт, лікар-спеціаліст / лікар ФРМ
Фітнес-тренування	30	Автоматичний дефібрилятор. Тонометр, стетоскоп. Пульсоксиметр, велоергометр. Електрокардіограф (електроди, гель). Тренажерний м’яч, килимки для вправ, стрічки опору, таймер. Ваги	Фізіотерапевт
*Освіта та професія*
Професійна оцінка	90	Робочі інструменти й обладнання	Ерготерапевт, спеціаліст із соціальної роботи та консультування
Профорієнтаційні консультації, навчання та підтримка	60	Робочі інструменти й обладнання. Інформаційні матеріали (листівки, брошури)
*Модифікація способу життя*
Оцінювання факторів ризику способу життя (включно зі статусом харчування)	20	Мірна стрічка, ваги	Ерготерапевт, фізичний терапевт, лікар-дієтолог, професійна медсестра, психолог, лікар-спеціаліст / лікар ФРМ
Навчання, поради, підтримка щодо здорового способу життя	45	Інформаційні матеріали (листівки, брошури)
*Самоуправління*
Навчання, поради та підтримка для самостійного контролю стану здоров’я	45	Інформаційні матеріали (листівки, брошури)	Ерготерапевт, фізичний терапевт, лікар-дієтолог, професійна медсестра, психолог, лікар-спеціаліст / лікар ФРМ
Навчання та консультації щодо самостійних вправ	45	Інформаційні матеріали (листівки, брошури)	Ерготерапевт, фізичний терапевт
*Підтримка сім’ї й опікуна*
Оцінювання опікуна та сімейні потреби	30		Професійна медсестра, ерготерапевт, психолог, спеціаліст із соціальної роботи та консультування
Навчання опікуна та сімейна підтримка	45	Інформаційні матеріали (листівки, брошури)

Етапи надання кардіореабілітаційних послуг відповідають загальним етапам реабілітації: гострий, підгострий і довготривалий [2]. Гострий період КР починається з моменту виникнення чи виявлення обмеження повсякденного функціонування внаслідок розвитку гострого стану (ГКС, ІМ, гостра серцева недостатність, тромбоемболія гілок легеневої артерії, порушення мозкового кровообігу). Впродовж цього періоду пацієнту надається медична допомога відповідно до установчих документів і починає надаватися КР лікарем-спеціалістом з основної патології (кардіолог, інтервенційний кардіолог, анестезіолог), планується реабілітаційний маршрут.

Підгострий період КР починається з моменту, коли відповідно до клінічного протоколу пацієнт уже не потребує цілодобового догляду лікаря-спеціаліста чи під час діагностики хронічної хвороби, яка спричиняє або може призвести до обмеження повсякденного функціонування (хронічні форми ІХС, ХСН). Довготривалий період КР починається за умов обмеження повсякденного функціонування / життєдіяльності або під час хронічного перебігу хвороби, що прогресує та потребує реабілітації для досягнення й підтримання оптимального функціонування. Закріпленим лікарем особи, яка потребує КР, упродовж підгострого та довготривалого періодів є лікар ФРМ [2].

Кардіореабілітаційний маршрут – це індивідуальний план дій, розроблений багатодисциплінарною командою фахівців, який визначає послідовність етапів, процедур і заходів КР і регламентується наказом по лікувальному закладу.

Кардіореабілітаційний етап І. Пацієнти після інтервенційних утручань: 1 день перебувають у відділенні серцево-судинних утручань, 2-10 днів (+4-6 днів) – в інфарктному/кардіологічному відділенні з блоком інтенсивної терапії до виконання навантаження 200 м. Надалі пацієнтів переводять у кардіологічне відділення з подальшою реабілітацією. Пацієнти без інтервенційних утручань: 1-10 днів (+4-6 днів) перебувають в інфарктному відділенні з блоком інтенсивної терапії до виконання навантаження 200 м; надалі переводяться в кардіологічне відділення з КР на 11-21 день, де триває реабілітація з розширенням рухового режиму до 1000 м. Перед випискою рекомендовано проводити велоергометрію/тредміл-тест.

Кардіореабілітаційний етап ІІ. Після досягнення рухового режиму 1000 м реабілітаційна група розроблює всі індивідуальні програми фізичної реабілітації, а також кардіотренувань на велоергометрах, які розпочинаються на 14-й день від початку активізації (±4-7 днів) і тривають 8-12 тиж.

Кардіореабілітаційний етап ІІІ починається на 10-14-й тиждень, триває необмежено. Контрольні спостереження пацієнтів в умовах КР і відновного лікування реабілітаційна група проводить через 3, 6 і 12 міс. Пацієнтам після гострого ІМ, інвазивних утручань з метою відновлення синусового ритму, реваскуляризації, операцій на клапанах серця має бути проведений один цикл КР амбулаторно через 0-6 тиж після виписки тривалістю 6 міс. Стани після трансплантації серця та легень потребують реабілітації стаціонарно або амбулаторно через 0-10 тиж після виписки/переведення зі стаціонару з приводу операції впродовж 12 міс, а подальші цикли плануються відповідно до потреб пацієнта [3].

П’ять компонентів КР: зміна поведінки пацієнта щодо здоров’я й навчання; менеджмент серцево-судинних і метаболічних факторів ризику та зміна способу життя (фізична активність, тренування; здорове харчування й будова тіла; відмова від тютюнопаління та профілактика рецидивів); психосоціальне здоров’я; менеджмент медичних ризиків; довгострокові стратегії. За даними літератури, виділяють такі основні компоненти КР: оцінювання стану пацієнта, визначення фізичної активності, фізичні тренування, консультування щодо харчування, контроль маси тіла, ліпідний менеджмент, контроль артеріального тиску, відмова від паління, психосоціальний менеджмент [13].

Елементи оцінювання: 1) історія хвороби, поточний стан здоров’я та симптоми; 2) фактори ризику, пов’язані зі способом життя (вживання тютюну, дотримання кардіозахисної дієти, склад тіла, стан фізичної активності, фізична здатність); 3) психосоціальне здоров’я (діагностика тривоги та депресії, сприйняття хвороби; соціальна підтримка, психологічний стрес, сексуальний добробут, якість життя); 4) управління медичними ризиками (контроль артеріального тиску, ліпідів і глюкози, застосування кардіозахисної терапії та дотримання фармакотерапії). Остаточна оцінка має використовуватися для виявлення будь-яких недосягнутих цілей або нових клінічних проблем, що допоможе у формуванні довгострокових стратегій.

Необхідно порівняти профіль факторів ризику пацієнта до та після реабілітації. На групи тяжкості [4] пацієнтів розподіляють залежно від клініко-функціональних показників: стабільність стану пацієнта; компенсованість коморбідності; відсутність ускладнень (розвиток аневризми, внутрішньопорожнинного тромбоутворення, тяжких порушень серцевого ритму та провідності; гостра серцева недостатність); значення фракції викиду лівого шлуночка >40% за відсутності значної дилатації порожнини лівого шлуночка; толерантність до фізичного навантаження за результатами тесту з дозованим навантаженням перед випискою зі стаціонару; стратифікація ризику за шкалами.

Цілі реабілітації поділяються на короткотермінові та довготривалі. До короткотермінових цілей належать контроль симптомів, підвищення функціональної здатності, обмеження несприятливих психологічних і фізіологічних чинників, підвищення психосоціального та професійного статусу (табл. 5).

Таблиця 5. Найближчі цілі (модифіковано за [8])

1. Повна відмова від куріння

2. Здорове харчування з низьким умістом насичених жирів і високим умістом риби, цільнозернових продуктів, овочів, фруктів

3. Регулярні фізичні навантаження (30 хв щодня чи 2,5-5 год помірної фізичної активності на тиждень або 30-60 хв у більшість днів)

4. Досягнення цільового індексу маси тіла (не більш ніж 25 кг/м²)

5. Обвід талії <94 см у чоловіків або <80 см у жінок

6. Артеріальний тиск <140/90 мм рт. ст.

7. Досягнення цільових рівнів параметрів ліпідограми

8. Глюкоза крові натще <6 ммоль/л, для пацієнтів із цукровим діабетом глюкоза <7 ммоль/л і глікований гемоглобін <7%

Довготривалими цілями є зміна перебігу ІХС, вплив на прогресування атеросклерозу, зниження ризику раптової смерті та повторного ГКС чи ІМ. Приклад формування цілей у КР за SMART (система встановлення цілей з урахуванням їхньої конкретності, вимірності, досяжності, релевантності й обмеженості в часі) подано в таблиці 6.

Таблиця 6. Приклад формування реабілітаційних цілей/завдань за SMART

Пацієнт через 3 дні зможе самостійно змінювати й утримувати вертикальне положення тіла без сторонньої допомоги та допоміжного обладнання

Пацієнт самостійно долатиме через тиждень 200 м без симптомів непереносимості

Через 1 міс у пацієнта показники 6-хвилинного тесту ходьби становитимуть понад 500 м із суб’єктивним сприйняттям тяжкості фізичного навантаження під час виконання тесту <13 за 20-бальною шкалою Борга

Через 1 міс пацієнт схудне на 2 кг

Через 2 міс пацієнт повернеться до виконання своїх професійних обов’язків

Через 3 міс пацієнт повернеться до занять спортом

Основні засоби та методи реабілітаційних утручань [19]: терапія з використанням лікувального масажу, фізичні (терапевтичні) вправи, мануальна терапія, механічна терапія, працетерапія, медитативні рухові терапії (прогресивна м’язова релаксація, цигун, йога тощо); терапія з використанням провідних фізичних чинників: кліматотерапія, гідротерапія (водолікування), бальнеотерапія (лікування мінеральними водами, грязелікування), геліотерапія (за допомогою сонячного світла), аеротерапія (за допомогою повітря), спелеотерапія, галотерапія (лікування в умовах своєрідного клімату печер, гротів, соляних копалень, шахт), термотерапія; терапія з використанням преформованих фізичних чинників (електротерапія, магнітотерапія, ультразвукова терапія, короткохвильова діатермія, вібротерапія, фототерапія; інгаляційна терапія тощо); терапія за участю спеціально навчених тварин – зоотерапія; нетрадиційні методи терапії (танцювально-рухова, кольоро-музична, сміхотерапія тощо).

Фізична реабілітація – основний компонент КР [12] – це функціонально відновна терапія, до засобів якої належать терапевтичні вправи (лікувальні, ранкові та дихальні), дозована ходьба, масаж, природні та преформовані фізичні фактори, заняття на тренажерах (механотерапія), працетерапія. Фізична реабілітація здійснюється індивідуально з розробленням індивідуального реабілітаційного плану, що складається багатодисциплінарною реабілітаційною командою на підставі типового плану реабілітації. Пацієнтів із серцево-судинними хворобами потрібно підтримувати та мотивувати до виконання помірної фізичної активності. Рівень та обсяг фізичної активності визначаються на підставі стратифікації ризику на тлі оптимального медикаментозного лікування. Пацієнт має брати активну участь у прийнятті рішення із записом плану відповідних утручань у медичній документації.

Домашні та технічно-підтримувальні технології фізичної КР особливо розвинулися в епоху епідемії коронавірусної хвороби (COVID‑19). Аналіз 24 досліджень за участю понад 3 тис. пацієнтів показав, що багато досліджень не мали достатньої бази для порівняння, але в тих, які мали, не було виявлено відмінності в ефективності домашніх і технічно-підтримувальних технологій під наглядом спеціалістів у впливі на смертність, фізичну здатність (exercise capacity), якість життя, вартість тренування [23].

В осіб із серцево-судинними хворобами збільшення фізичної активності на кожні 500 метаболічних еквівалентів (МЕТ) хв/тиж сприяло зниженню ризику смертності на 14%, а в учасників без уражень серця та судин зниження ризику досягало 7% [22]. У пацієнтів з ГКС після черезшкірних утручань визначення програми фізичних тренувань потребує ретельного уважного оцінювання багатьох моментів, зокрема функції лівого шлуночка, коморбідності, віку, тяжкості ІХС, здатності до фізичної активності, типу коронарного синдрому [11].

Фізична КР зменшує частоту серцевих скорочень, артеріальний тиск, впливає на ремоделювання серця, збільшує фракцію викиду лівого шлуночка, оптимізує ендотеліальну функцію, зменшує запалення й окисний стрес, сприяє зменшенню захворюваності та смертності від ІМ [12]. ESC рекомендує розпочинати КР якомога раніше, коли пацієнт іще перебуває в лікарні з приводу ІМ [12].

При плануванні фізичних тренувань окреслюють вид, частоту, тривалість, інтенсивність за таким планом: 1) модель (A-D); 2) ризик (низький, середній, високий); 3) толерантність до фізичних тренувань (МЕТ, ВТ); 4) види тренувань (кардіотренування, терапевтичні вправи); 5) частота; 6) тривалість; 7) інтенсивність (відсоток від максимального навантаження). За даними літератури [25], для пацієнтів з ІХС комбіноване тренування аеробного типу та посилення сили м’язів мало більший ефект на кардіофітнес і склад тіла, ніж ізольоване аеробне тренування.

На момент завершення КР потрібно повторно оцінити всі компоненти, які було оцінено на початковому етапі; визначити довгострокові потреби пацієнтів, включно з факторами ризику та способом життя; для чого разом з пацієнтом погодити довгострокові цілі лікування.

Перешкодами до впровадження та дотримання рекомендацій з боку пацієнта можуть бути погане розуміння, відсутність знань і навичок; суб’єктивні й об’єктивні перешкоди до дотримання змінених правил поведінки, до самоконтролю та самообслуговування. До засобів контролю ефективності відновного лікування належать щоденник самоконтролю та шкала індивідуального сприйняття навантаження (шкала Борга).

Обов’язки пацієнта: взяти на себе відповідальність за ведення здорового способу життя, щоб мінімізувати ризик прогресування серцево-судинної патології; погодити з кардіореабілітаційною командою власні довгострокові цілі лікування; отримати заохочення й підтримку в розвитку та дотриманні навичок самоконтролю; заохочувати своїх опікунів, подружжя й інших членів родини брати активну участь у власному довгостроковому лікуванні, допомагаючи та заохочуючи для досягання цілей; зв’язатися зі своїм сімейним лікарем або громадським постачальником медичних послуг, щоб забезпечити постійне тривале спостереження та підтримання самостійного контролю перебігу серцево-судинних хвороб.

Висновок. До сучасної системи КР залучено багато спеціалістів під проводом лікаря ФРМ, які в співпраці з пацієнтом створюють програму, маршрут, використовуючи всі можливі заходи для досягнення поставлених цілей і профілактики подальшого розвитку серцево-судинної патології, появи ускладнень і покращення якості та тривалості життя пацієнта.

Список літератури знаходиться в редакції.

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 22 (609), 2025 р