8 серпня, 2026

Церебральні розлади та захворювання серця: клінічна настанова з менеджменту пацієнтів із поліморбідністю

Захворювання мозку та серця уражають мільйони людей і є провідними причинами смертності в усьому світі. Ішемічна хвороба серця (ІХС) спричиняє ≈16% смертей у світі [1,2], а інсульт і деменція – основні фактори інвалідності, причому ці стани щороку стають чималим фінансовим тягарем для системи охорони здоров’я [3, 4]. Хоча захворювання мозку та серця мають спільні фактори ризику, які часто є супутніми [5, 6], чинні клінічні рекомендації щодо серцево-судинного (СС), неврологічного та психічного здоров’я зазвичай розробляються відповідно до спеціалізації [7-9].

Вхід в особистий кабінет Вхід

Реєстрація

Зареєструйтеся сьогодні — відкрийте нові можливості!

Ініціатива Канадської гармонізованої національної настанови щодо СС-захворювань (C-CHANGE), заснована в 2008 році [10], була розроблена з метою надання медичним працівникам у Канаді зведених рекомендацій щодо СС-хвороб і допомоги медичним бригадам у розробці комплексних планів лікування для пацієнтів із поліморбідними захворюваннями [11].

Розширення процесу C-CHANGE обґрунтоване встановленням важливих зв’язків між патологіями мозку та серця і визнанням їх ключовим джерелом поліморбідності серед населення, що старіє. Існує тісний взаємозв’язок між церебральними розладами й захворюваннями серця; водночас багато супутніх хвороб мають спільні фактори ризику, що перекриваються [12], патофізіологічні процеси і потенційні генетичні та фенотипові зв’язки [13, 14]. Отже, захворювання серця та мозку часто поєднуються, створюючи спільні підвищені ризики. Ці практичні настанови виходять за межі чинних СС-рекомендацій, оскільки містять дані літератури неврологічного та психіатричного профілю. Рекомендації враховують та індивідуалізують діагностику і лікування пацієнтів із множинними супутніми захворюваннями, дотримуючись пацієнтоорієнтованого підходу [16].

Чинна настанова розроблена насамперед для медичних працівників первинної медичної допомоги, але актуальна також для спеціалістів із кардіології, неврології та психічного здоров’я, а також членів міжпрофесійних команд, які вивчають процеси старіння мозку і серця.

Серед важливих аспектів, визначених експертами в цій настанові, можна виокремити зв’язок між когнітивними порушеннями і фібриляцією передсердь (ФП) з артеріальною гіпертензією (АГ), ІХС із депресією, дисліпідемією з інсультом та загальним ризиком СС-захворювань, а також вакцинацією для профілактики інсульту, інфаркту міокарда (ІМ), деменції.

Скринінг

ФП і ризик когнітивних порушень

Експерти пропонують скринінг для осіб із ФП за допомогою валідованого інструменту для виявлення тих, хто має ризик когнітивних порушень (рівень доказів – 2A, сила рекомендації – B).

За результатами систематичного огляду і метааналізу 15 проспективних досліджень за участю >2,8 млн пацієнтів установлено, що ФП пов’язувалася зі збільшенням ризику когнітивних порушень на 39% у загальній популяції та підвищенням ризику когнітивних порушень у 2,7 раза в когорті пацієнтів після перенесеного інсульту [21]. Дані свідчать про зв’язок між ФП і судинними когнітивними порушеннями всіх типів (з будь-якої причини, хвороба Альцгеймера та судинна деменція) [23]. Важливо, що ФП може збільшити ризик раннього початку деменції.

Також існують важливі статеві відмінності в ризику та лікуванні ФП [27]. Незважаючи на відсутність достатньої кількості рандомізованих контрольованих досліджень (РКД), які могли б продемонструвати переваги скринінгу щодо покращення виявлення когнітивних порушень, група з розробки рекомендацій вважає, що сила й узгодженість цих спостережень виправдовують рекомендацію рутинного когнітивного скринінгу в пацієнтів із ФП, особливо для забезпечення раннього поведінкового та медичного втручання.

ІХС і депресія

Експерти пропонують, щоб пацієнти з ІХС проходили скринінг на наявність депресії за допомогою валідованого інструменту (рівень доказів – 1B, сила рекомендації – B).

За результатами досліджень, що вивчали опитувальник депресії Бека II (BDI-II) з використанням порогового бала ≥14, чутливість цього інструменту коливалася від 83 до 91%, а специфічність – від 74 до 88% серед пацієнтів із перенесеним гострим коронарним синдромом (ГКС) [30]. Госпітальна шкала тривоги і депресії (HADS) та її підшкали за традиційними й оптимальними пороговими значеннями показали нижчу точність: оцінки чутливості коливалися від 41 до 86%, специфічність – від 62 до 90%. Натомість опитувальник здоров’я пацієнта (PHQ) продемонстрував відмінну чутливість (від 96 до 97%) і специфічність (від 71 до 78%). Комісія Lancet визнала депресію та тривогу недооціненими факторами ризику СС-захворювань у жінок [32]. Експерти наголосили, що скринінг на депресію є можливим, ефективним і відповідає пацієнтоорієнтованому підходу, однак деякі хворі можуть побоюватися щодо діагностування в них депресії, тому схильні відмовлятися від скринінгу.

Лікування

ІХС і депресія

Пацієнтам з ІХС при підтвердженому діагнозі депресії експерти рекомендують розпочати лікування селективним інгібітором зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС) (рівень доказів – 1A, сила рекомендації – A) або спробувати іншу терапію, яка ґрунтується на доказах, як-от когнітивно-поведінкова терапія, залежно від тяжкості захворювання (рівень доказів – 1B, сила рекомендації – C).

Докази для цієї рекомендації зосереджені здебільшого на метааналізі 33 РКД, під час проведення яких порівнювали лікування депресії (фармакотерапія, психотерапія, комбіноване лікування, фармакологічні / психотерапевтичні методи, фізичні вправи, спільний догляд) із лікуванням без догляду або зі звичайним доглядом в осіб з ІХС і депресивними симптомами [34]. В більшості включених досліджень пацієнтам проводили комбіноване лікування (зазвичай фармакотерапія, СІЗЗС, психотерапія) або втручання, орієнтовані на фізичні вправи [35]. Результати лікування антидепресантами перевершили плацебо через 8 і 26 тиж дослідження. В інших систематичних оглядах повідомлялося, що СІЗЗС безпечні для пацієнтів із серцевими захворюваннями та навіть корисні при ІХС, а також чинять позитивний вплив на депресію. В систематичному огляді [36] за участю 1148 пацієнтів СІЗЗС пов’язувалися зі значно нижчим ризиком ІМ у пацієнтів з ІХС і депресією, а також у хворих із депресією після перенесеного ГКС. Експертна група наголосила на важливості менеджменту психічного здоров’я як складової кардіологічної реабілітації.

Гіпертензія та ризик когнітивних порушень

Експерти рекомендують особам із систолічним артеріальним тиском (САТ) від 130 до 180 мм рт. ст. і підвищеним СС-ризиком (визначається як наявність клінічного або субклінічного СС-захворювання, хронічної хвороби нирок, Фрамінгемської шкали ризику ≥15% або віку ≥75 років) пройти інтенсивне зниження АТ до ≤120 мм рт. ст. для зменшення ризику когнітивних порушень (рівень доказів – 1B, сила рекомендації – A).

Докази на користь цієї рекомендації ґрунтуються на кількох метааналізах та великих високоякісних РКД. Так, аналіз [39] із залученням 28 тис. дорослих із САТ >160 мм рт. ст. або фактором ризику (наприклад, цукровий діабет 2 типу, інсульт) із 20 країн продемонстрував користь антигіпертензивної терапії щодо зменшення імовірності виникнення деменції (рівень доказів – 1).

Інтенсивний контроль АТ значно знижує ризик розвитку когнітивних порушень або ймовірної деменції протягом 5-річного періоду спостереження [41]. З огляду на подвійні переваги для СС-системи та когнітивних функцій експертна група вважає, що цільове досягнення САТ ≤120 мм рт. ст. є виправданим у людей літнього віку з підвищеним СС-ризиком.

Дисліпідемія та ризик інсульту або СС-захворювань

Експерти рекомендують особам з ІХС та рівнем холестерину ліпопротеїнів низької щільності (ЛПНЩ) вище порогового значення 1,8 ммоль/л призначити інтенсивну терапію для зменшення рівня холестерину ЛПНЩ до цільового рівня, запобігання інсульту та зниження СС-ризику (рівень доказів – 1A, сила рекомендації – A).

Крім того, експертна група рекомендує пацієнтам з інсультом і рівнем холестерину ЛПНЩ вище порогового значення 1,8 ммоль/л пройти інтенсивну терапію з метою зниження рівня холестерину ЛПНЩ та ризику серйозних СС-подій (рівень доказів – 1B, сила рекомендації – B).

Кілька високоякісних метааналізів сформували міцну доказову базу для цієї рекомендації [44, 45]. Результати 39 612 пацієнтів із ГКС показали зниження ризику інсульту на 14% у тих, хто отримував інтенсивну терапію статинами, порівняно зі стандартною схемою, особливо в хворих, які приймали аторвастатин [44]. Інгібітори пропротеїнової конвертази субтилізин/кексину типу 9 (PCSK9i) у пацієнтів із ГКС пов’язувалися зі значно нижчим ризиком інсульту та ІМ, що доводить оптимальність цієї стратегії лікування [45]. PCSK9i знижують рівень холестерину ЛПНЩ, загального холестерину, тригліцеридів й аполіпопротеїну B, що було продемонстровано також у дослідженнях ODYSSEY OUTCOMES та FOURIER. Група з розробки рекомендацій визнала, що зниження ліпідів забезпечує чіткий подвійний захист від серцевих та церебральних подій.

Вакцинація та ризик інсульту, смерті від СС-захворювань, ІМ або деменції

Експерти пропонують всім особам, особливо пацієнтам віком >65 років, проводити вакцинацію проти грипу для зниження ризику смерті від СС-захворювань й інсульту (рівень доказів – 2A, сила рекомендації – C) і, можливо, деменції (рівень доказів – 3, сила рекомендації – C); пневмококову вакцинацію для зниження ризику ІМ та інсульту (рівень доказів – 2A, сила рекомендації – B) та вакцинацію проти оперізуючого герпесу для зниження ризику ІМ й інсульту (рівень доказів – 2A, сила рекомендації – B) та, можливо, деменції (рівень доказів – 3, сила рекомендації – C).

Найновіші докази свідчать про те, що у вакцинованих осіб із високим ризиком СС-подій ризик СС-смерті знизився до 47%, серйозних несприятливих серцевих подій – до 37%, ІМ – до 34% та інсульту – до 19% порівняно з невакцинованими особами [54]. За результатами 2 великих метааналізів за участю >1 млн пацієнтів [55, 56] повідомлено про переваги пневмококової вакцинації щодо зменшення ризику ІМ та інсульту. В метааналізі 2015 року об’єднані ВР становили 0,86 для СС-подій та 0,92 для СС-смертності, причому цей захисний ефект послаблювався через 1 рік [56]. Результати нещодавнього ретроспективного дослідження типу «випадок – контроль» за участю 27 093 дорослих із супутніми захворюваннями групи ризику продемонстрували зниження імовірності інсульту та ІМ при вакцинації проти оперізуючого герпесу в дорослих із цукровим діабетом, АГ і хронічним обструктивним захворюванням легень [59]. Пізніші метааналізи підтверджують, що вакцинація проти оперізуючого лишаю і грипу знижує ризик деменції [61-63], однак доказів щодо переваг вакцинації проти COVID‑19 та респіраторно-синцитіального вірусу поки недостатньо.

Спільне ухвалення рішень

Експерти рекомендують клініцистам підтримувати осіб із церебральними та серцевими захворюваннями або з ризиком їхнього розвитку, щоб вони активно брали участь в ухваленні рішень щодо їхнього лікування під час підготовки, а також до та під час консультацій, використовуючи наявну доказову базу. Цей підхід може полегшити процес спільного ухвалення рішень (рівень доказів – 1A, сила рекомендації – B).

Інструменти передачі знань, засновані на доказах, розроблені, щоб допомогти пацієнтам робити конкретний та обдуманий вибір серед наявних варіантів медичного втручання та на призначенні винятково для доповнення, а не заміни консультації клініцистів щодо варіантів лікування.

Згідно з Міжнародною співпрацею зі стандартів допомоги пацієнтам в ухваленні рішень [64], допоміжні засоби для ухвалення рішень хворими щонайменше мають містити такі елементи:

◆ чітке визначення рішення, яке необхідно враховувати для цільової групи населення;

◆ надання доказової, збалансованої інформації про стан здоров’я, варіанти лікування та пов’язані з ними переваги і шкоду;

◆ допомога пацієнтам уточнити (явно або неявно) значення, яке вони надають перевагам та шкоді кожної лікувальної опції.

Впровадження

Ці рекомендації представлятимуть на національній конференції з оновлення клінічних настанов C-CHANGE 2026 року із пленарними доповідачами й інтерактивними семінарами на основі конкретних випадків, акредитованими Колегією сімейних лікарів Канади та Королівською колегією лікарів і хірургів Канади, розробленими, щоб допомогти практичним лікарям змінити свою практику. Акредитоване індивідуальне домашнє навчання для лікарів також доступне на сайті CHEP+ Learning Series@Home (www.chepplus.com, www.ccangeguidelines.com та learningstore.chepplus.com).

Розробка цих настанов спонсорована проєктом BHI, що фінансується із федерального бюджету, який включає підтримку дворічних оновлень. Наступний цикл оновлення рекомендацій розпочнеться в 2027 році.

Обмеження

Ця настанова була обмежена обсягом опублікованої літератури щодо поліморбідних станів. Як зазначалося, значна частина включеної літератури не була чітко розроблена для безпосереднього тестування захворювань мозку та серця, що зумовило зниження доказової бази для більшості рекомендацій. Крім того, ця настанова була невеликою за обсягом; з огляду на широкий спектр коморбідних захворювань мозку та серця, це не вичерпний набір рекомендацій для всіх церебральних і серцевих патологій.

Висновки

Розробка чинних настанов обумовлювалася щоразу більшим визнанням важливих зв’язків між захворюваннями мозку та серця як критичного джерела поліморбідності в людей літнього віку. Ключові рекомендації, зазначені в настанові, містять скринінг на когнітивне зниження за ФП і на депресію при ІХС; лікування депресії у разі ІХС, когнітивних порушень за наявності АГ та дисліпідемії при інсульті, а також для вакцинації з метою профілактики інсульту, ІМ, деменції. Експерти також рекомендують впровадження спільного ухвалення рішень щодо подальшого лікування. Фахівці підкреслюють, що прагнули розробити практичні клінічні рекомендації, орієнтовані на первинну медичну допомогу, однак які були б актуальними для вузькоспеціалізованої допомоги й міжпрофесійних команд, котрі ведуть пацієнтів із коморбідними церебральними та серцевими розладами.

Підготувала Дарина Чернікова

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 12 (623), 2026 р

Джерело: Management of brain-heart multimorbidity: a clinical practice guideline. CMAJ. March 30, 2026; 198 (12): E425-E439.
https://doi.org/10.1503/cmaj.251137.