9 жовтня, 2020
Клопідогрель у 2020 році: переоцінка ролі в клінічній практиці
Антитромбоцитарна (антиагрегантна) терапія стала невід’ємним компонентом лікування та вторинної профілактики багатьох серцево-судинних захворювань (ССЗ), включаючи гострий коронарний синдром (ГКС), ішемічний інсульт, транзиторну ішемічну атаку (ТІА) та захворювання периферичних артерій (ЗПА) [1-7]. У пацієнтів із ССЗ активація тромбоцитів спричиняється ушкодженням або дисфункцією судинного ендотелію. Патологічна агрегація кров’яних пластинок, своєю чергою, дає початок формуванню тромбів, що становлять небезпеку як джерело ішемічних подій [8].
Першим препаратом, який став використовуватись як антитромбоцитарний засіб, є ацетилсаліцилова кислота (АСК); механізм її дії – конкурентне інгібування циклооксигенази, внаслідок чого зменшується синтез тромбоксану А2 та пригнічується агрегація тромбоцитів. Додавання до АСК інгібітора P2Y12 забезпечує ще більше пригнічення тромбоутворення через незалежний механізм. Двокомпонентна антитромбоцитарна терапія (ДАТТ) на довгі роки стала основою первинної та вторинної профілактики ішемічних ускладнень у пацієнтів із ССЗ, зокрема при ГКС й ішемічних інсультах [5, 9, 10]. Інгібітор P2Y12 клопідогрель у комбінації з АСК на сьогодні є найвивченішою ДАТТ, що увійшла в клінічні стандарти та протоколи.
Клопідогрель – тієнопіридиновий інгібітор P2Y12 II покоління, вперше виведений на ринок США в 1998 році. За фармакокінетичним профілем це неактивні проліки; після всмоктування в шлунково-кишковому тракті молекула потребує метаболізації в печінці за участю ферментів цитохрому Р450 (переважно 2C19) для перетворення на активний метаболіт. Саме тому ефект клопідогрелю може зменшуватися при супутньому прийомі ліків, які пригнічують печінкові ферменти [11, 12]. Варіативність відповіді на клопідогрель спостерігалася у зв’язку з численними факторами, як-от вік, взаємодія з іншими ліками, супутні стани (наприклад, цукровий діабет або ниркова недостатність), а також генетичний поліморфізм [13].
Прасугрель і тикагрелор – інгібітори P2Y12 III покоління, котрі розроблялися, щоби компенсувати затримку початку дії та варіативність антиагрегантного ефекту клопідогрелю. Як показали рандомізовані контрольовані дослідження (РКД), у пацієнтів із ГКС ці нові препарати мали певну перевагу в профілактиці повторних ішемічних подій порівняно з клопідогрелем, але ціною було збільшення частоти нефатальних кровотеч [14-17].
Останніми роками з’явилися нові цікаві факти щодо застосування інгібіторів P2Y12. По-перше, клопідогрель слугував препаратом порівняння в РКД тикагрелору та прасугрелю [14-17]; і хоча більшість пацієнтів із ГКС отримували тикагрелор або прасугрель, клопідогрель залишається в широкому вжитку [18]. По-друге, нове покоління інгібіторів P2Y12 асоціюється з підвищеними затратами на лікування й ризиком кровотеч [16, 17, 19-21], а також інших побічних ефектів (зокрема, диспное в тикагрелору) [22]. Унаслідок цього набула поширення адаптивна тактика деескалації антиагрегантної терапії, тобто переключення з потужніших інгібіторів P2Y12 на безпечніший клопідогрель [23]. І нарешті, дослідження, що були проведені в умовах реальної практики, не підтвердили переваг нових інгібіторів P2Y12 над клопідогрелем із позицій ефективності та безпеки. У цьому огляді пропонуємо докладно ознайомитися з доказовою базою антиагрегантної терапії в пацієнтів із ССЗ і переосмислити роль клопідогрелю у вторинній профілактиці ГКС, інсультів, у лікуванні пацієнтів із ЗПА.
Клопідогрель при ГКС: коли потрібна деескалація терапії?
Чинні американські та європейські настанови регламентують застосування ДАТТ у лікуванні пацієнтів із ГКС [5, 25]; зокрема, в європейських рекомендаціях 2018 року з реваскуляризації міокарда рекомендується застосовувати прасугрель і тикагрелор замість клопідогрелю [23]. Прасугрель і тикагрелор ефективні при проведенні інтервенційних процедур у разі гострої фази інфаркту міокарда (ІМ) через здатність створювати високі концентрації в крові [23]. Останніми роками завдяки впровадженню новітніх стентів із лікарським покриттям і потужніших інгібіторів P2Y12 вдалося знизити частоту тромботичних ускладнень, але зросла занепокоєність щодо геморагічних ускладнень, які погіршують статистику лікування, в т. ч. за рахунок збільшення смертності [26]. Як наслідок, зниження ризику кровотеч стало чи не найголовнішим завданням за умови призначення ДАТТ; у всіх настановах рекомендовано зважувати переваги та ризики препаратів, щоби знайти баланс між ішемічними й геморагічними ризиками [23]. Для цього була запропонована деескалація ДАТТ – адаптивна стратегія, що полягає в переключенні з потужних інгібіторів P2Y12 на клопідогрель у пацієнтів після черезшкірних коронарних втручань (ЧКВ), коли ризик тромбозу зменшується, а ризик кровотеч залишається, а також у тих пацієнтів, яким не підходить довготривала терапія потужними та дорожчими інгібіторами P2Y12 (наприклад, коли присутній вихідний високий ризик кровотечі чи препарат не є доступним за ціною). Отже, крім зниження ризику кровотеч, деескалація дає змогу економити кошти та запобігати іншим побічним ефектам потужних P2Y12. Звісно, деескалація ДАТТ одразу стала предметом клінічних досліджень [27, 28].
У дослідженні TOPIC за участю 646 пацієнтів із ГКС порівнювали дві стратегії: переключення на клопідогрель через 1 міс після ГКС і продовження терапії прасугрелем або тикагрелором [27]. За результатами року спостереження комбінована кінцева точка (серцево-судинна смерть, інсульт, позапланова госпіталізація для проведення реваскуляризації, кровотеча категорії ≥2 за критеріями академічного консорціуму дослідження кровотеч – Bleeding Academic Research Consortium, BARC) виникала частіше в пацієнтів, які продовжували прийом прасугрелю чи тикагрелору, ніж у тих, хто перейшов на клопідогрель (зі статистично значущою різницею) [27]. При цьому за частотою настання ішемічних подій протягом року спостереження групи не відрізнялися. У сукупності результати TOPIC означають перевагу стратегії переключення на ДАТТ із клопідогрелем.
У дослідженні TROPICAL-ACS стратегія деескалації ДАТТ з урахуванням тесту на функцію тромбоцитів (раннє переключення з прасугрелю на клопідогрель) не поступалася стратегії продовження прийому прасугрелю протягом року за ефективністю профілактики серцево-судинної смерті, ІМ або інсультів після проведення ЧКВ пацієнтам із ГКС [28].
З огляду на докази, отримані в цих дослідженнях, європейські експерти включили стратегію деескалації ДАТТ до настанови 2018 року з реваскуляризації міокарда. Деескалація ДАТТ з урахуванням тесту на функцію тромбоцитів рекомендується як альтернатива для пацієнтів із ГКС, яким не підходить потужніша антиагрегантна терапія протягом 12 міс [23].
Деескалація ДАТТ може бути особливо обґрунтованою для пацієнтів високого ризику. В італійському дослідженні за участю 559 пацієнтів із ГКС на тлі цукрового діабету ДАТТ призначили перед випискою 88% осіб, із них 39% отримували клопідогрель, 38% – тикагрелор і 23% – прасугрель [46]. Автори відзначили парадокс – менш ефективний препарат застосовувався частіше для лікування тяжчих пацієнтів у цій популяції високого ризику. Пояснення може бути простим: ознаки високого ішемічного ризику водночас можуть бути ознаками ризику кровотечі, що спонукає лікарів обережніше ставитися до вибору антиагрегантної терапії та переходити до стратегії ранньої деескалації, призначаючи клопідогрель перед випискою як варіант збалансованого контролю ризиків тромбозів і кровотеч.
Особливе занепокоєння щодо кровотеч викликають пацієнти похилого віку, котрих багато серед хворих на ГКС. Але в дослідженнях нових інгібіторів P2Y12 (PLATO та TRITON) таких пацієнтів було мало [16, 17]. У нещодавно опублікованому дослідженні POPular AGE у пацієнтів ≥70 років із ГКС без підйому сегмента ST через 12 міс після події прихильність до лікування клопідогрелем становила 76 проти 51% у разі прийому тикагрелору [47]. Серед найчастіших причин відмови від тикагрелору були кровотечі, початок пероральної антикоагулянтної терапії та задишка. Відносний ризик (ВР) великих і малих кровотеч був значущо меншим на 26% у групі клопідогрелю.
Ще одне дослідження – Elderly ACS2, в якому пацієнтам віком >74 роки виконували ЧКВ при ГКС, було передчасно завершене після того, як проміжний аналіз не виявив значущої різниці між прасугрелем у зниженій дозі та клопідогрелем у стандартній дозі щодо частоти первинної кінцевої точки (смерть, ІМ, інсульт, повторна госпіталізація через серцево-судинні причини чи кровотечу) [48]. Частота кровотеч категорії >2 за критеріями BARC також була зіставною між групами прасугрелю та клопідогрелю: 4,1 проти 2,7% (ВР 1,52; 95% довірчий інтервал (ДІ) 0,85-3,16; р=0,18). Хоча дані Elderly ACS2 є неповними через дострокове припинення дослідження, вони демонструють відсутність різниці в ефективності та безпеці між прасугрелем і клопідогрелем у літніх пацієнтів після ГКС.
Клопідогрель при ГКС: дослідження в реальній практиці
Хоча РКД вважаються золотим стандартом клінічних досліджень, склад учасників часто відрізняється від того потоку пацієнтів, з яким доводиться мати справу лікарям у реальній практиці, тому результати РКД не завжди можна поширювати на всю популяцію. Щоби заповнити цей пробіл, проводяться постреєстраційні (фаза IV) дослідження в умовах реальної практики.
Дослідницька група PIRAEUS узагальнила дані з 10 європейських реєстрів ГКС, щоби зробити всеосяжний підсумок ефективності та безпеки інгібіторів P2Y12 у пацієнтів із ST і не ST ГКС [49-51]. За характеристиками пацієнтів і основними наслідками ДАТТ результати не відрізнялися від тих, які були раніше отримані в РКД. Проте були знайдені важливі відмінності в частоті використання та виборі між клопідогрелем, прасугрелем і тикагрелором. За всіма реєстрами значна частина хворих отримувала клопідогрель, тоді як прасугрель і тикагрелор застосовувалися значно рідше. Крім того, лікарі схилялися до вибору клопідогрелю в пацієнтів старшого віку та в тяжчому стані [51].
До реєстру PROMETHEUS включали дані пацієнтів із ГКС, яким виконували ЧКВ на базі 8 клінік у США, для вивчення частоти та наслідків призначень прасугрелю [52]. Застосування прасугрелю асоціювалося зі значущим зниженням частоти великих серцево-судинних подій (ВР 0,58; 95% ДІ 0,50-0,67; р<0,001) і кровотеч (ВР 0,65; 95% ДІ 0,51-0,83; р<0,001) на 90-й день лікування (порівняно з клопідогрелем). Проте зазначені відмінності втратили статистичну значущість після введення поправки на характеристики пацієнтів. Лікарі обирали прасугрель для хворих, молодших за віком і менш обтяжених супутніми захворюваннями [52].
За даними реєстру GRAPE вивчали довгострокову ефективність і безпеку клопідогрелю, прасугрелю та тикагрелору в реальній популяції пацієнтів із ГКС, яким виконували ЧКВ [53]. Через рік спостереження частота великих серцево-судинних подій була нижчою в групі прасугрелю порівняно з клопідогрелем (4,4 проти 10,1%; ВР 0,53; 95% ДІ 0,30-0,91), але була зіставною між групами тикагрелору та клопідогрелю (6,8 проти 10,1%; ВР 0,78; 95% ДI 0,54-1,12). Порівняно з клопідогрелем ризик будь-якого типу кровотеч за класифікацією BARC був вищим на терапії прасугрелем (ВР 1,61; 95% ДI 1,33-1,95) і тикагрелором (ВР 1,81; 95% ДI 1,55-2,10). Порівняння з поправками не виявило будь-яких відмінностей у клінічних наслідках між прасугрелем і тикагрелором. У висновках зазначено, що прасугрель мав виразніші антиішемічні переваги порівняно з клопідогрелем, хоча прасугрель і тикагрелор асоціювалися з підвищеним ризиком геморагічних ускладнень [53]. При інтерпретації результатів цього дослідження слід ураховувати відмінності в характеристиках пацієнтів. Фактори ризику ішемічних подій і кровотеч були поширеніші серед пацієнтів групи клопідогрелю порівняно з групами прасугрелю та тикагрелору (пацієнти були старшими, серед них налічувалося більше жінок, частіше спостерігалися гіпертензія в анамнезі, перенесені інсульти, ниркова дисфункція) [53].
У чинних настановах рекомендовано тикагрелор замість клопідогрелю пацієнтам із ГКС з огляду на результати дослідження PLATO [17], де тикагрелор зумовлював значуще зменшення ризику великих серцево-судинних подій на 16% за 12 міс порівняно з клопідогрелем (ВР 0,84; 95% ДI 0,77-0,92; р<0,001), але ціною збільшеної частоти великих кровотеч, не пов’язаних із шунтуванням коронарних артерій (4,5 проти 3,8%; р=0,03) [17]. Слід зазначити, що в дослідженні PLATO під час ЧКВ установлювали переважно прості металеві стенти, рідше – стенти з лікарським покриттям I покоління [17]. Після широкого впровадження новітніх полімерних стентів із лікарським покриттям, які рідше спричиняють ретромбоз, клінічні результати суттєво покращилися [59-61]. Наразі в клінічній практиці при ГКС використовуються переважно стенти нових генерацій із лікарським покриттям, які в РКД продемонстрували хороші результати в поєднанні з ДАТТ на основі клопідогрелю [62, 63].
У дослідженні CHANGE DAPT в умовах реальної практики порівнювали ефективність і безпеку ДАТТ із тикагрелором або клопідогрелем після ЧКВ із використанням нового покоління стентів [24]. За результатами мультиваріантного аналізу, що враховував усі передумови вибору препаратів, тикагрелор (порівняно з клопідогрелем) асоціювався з підвищеним ризиком настання комбінованої кінцевої точки (смерть від будь-яких причин, будь-який ІМ, інсульт або велика кровотеча; ВР 1,75; 95% ДI 1,20-2,55; р=0,003), а також великих кровотеч як окремої кінцевої точки (ВР 2,75; 95% ДI 1,34-5,61; р=0,01) [24]. Ці результати узгоджуються з даними дослідження TOPIC, в якому переключення з прасугрелю на клопідогрель через 1 міс після ЧКВ не спричиняло зростання ризику ішемічних подій, але зумовлювало зменшення кількості кровотеч [27]. Отже, дослідження, що проводилися в умовах реальної практики, не підтвердили переваг нових інгібіторів P2Y12 над клопідогрелем у пацієнтів після ЧКВ.
Клопідогрель після ТІА чи гострого інсульту
Після малих інсультів і ТІА зазвичай настає швидке та повне відновлення неврологічних функцій [67, 68]. Проте зникнення симптомів ішемії мозку не дає приводу радіти, а свідчить про нестабільність стану пацієнта. Хоча мікроінсульт або ТІА не залишили стійкого неврологічного дефіциту, вони можуть бути передвісниками мозкової катастрофи чи інших судинних подій із тяжчими наслідками [70, 71]. Саме тому ранній початок антиагрегантної терапії рекомендований пацієнтам, які перенесли некардіоемболічний інсульт або ТІА, для профілактики повторних цереброваскулярних подій. Із цією метою найчастіше використовується АСК, оскільки вона має докази зниження частоти інсультів. РКД продемонстрували, що ДАТТ також може бути ефективною в цієї категорії пацієнтів [76-79].
У дослідженні CHANCE за участю 5170 китайських пацієнтів, які перенесли ішемічний інсульт або ТІА, клопідогрель у поєднанні з АСК упродовж 21 дня з переходом на монотерапію клопідогрелем у наступні 69 днів знижував ризик повторних ішемічних і геморагічних інсультів на 32% порівняно із застосуванням лише АСК (8,2 проти 11,7%; ВР 0,68; 95% ДI 0,57-0,81; р<0,001) [81]. Під час ДАТТ і монотерапії АСК не відрізнялися частота кровотеч (по 0,3% у кожній групі; р=0,73) та геморагічних інсультів (по 0,3% у кожній групі; р=0,98) [81]. Цікаво, що в групі ДАТТ ризик інсульту залишався суттєво нижчим після року спостереження (ВР 0,78; 95% ДI 0,65-0,93; р=0,006). Ці результати вказують на перевагу ДАТТ із клопідогрелем порівняно з АСК за початку терапії в перші 24 год після інсульту чи ТІА з метою профілактики наступних цереброваскулярних подій.
Узагальнювати результати дослідження CHANCE складно через те, що воно проводилося лише в Китаї, в популяції з вищою частотою атеросклерозу великих внутрішньочерепних артерій, аніж в інших країнах. Окрім того, до участі не залучали пацієнтів із великовогнищевими ішемічними інсультами через підвищений ризик геморагічної трансформації.
Таких обмежень не мало дослідження POINT, у якому порівнювали ефективність і безпеку ДАТТ із клопідогрелем і монотерапії АСК у 4881 пацієнта з некитайської популяції [84]. Через 12 год після появи симптомів інсульту чи ТІА хворих рандомізували для прийому клопідогрелю (навантажувальна доза 600 мг, потім по 75 мг/добу) з АСК (50-325 мг/добу) чи лише АСК упродовж 90 днів. ДАТТ із клопідогрелем асоціювалася з істотно нижчим ризиком великих ішемічних подій (ішемічного інсульту, ІМ або ішемічної судинної смерті) порівняно з монотерапією АСК (5,0 проти 6,5%; ВР 0,75; 95% ДI 0,59-0,95; р=0,02), але з більшим ризиком великих кровотеч упродовж 90 днів (0,9 проти 0,4%; ВР 2,32; 95% ДI 1,10-4,87; р=0,02) [84]. Підвищений ризик кровотеч, імовірно, зумовлений довшою тривалістю двокомпонентної терапії та високою початковою дозою клопідогрелю (600 мг).
Ці результати в сукупності з результатами дослідження CHANCE вказують на те, що оптимальна тривалість ДАТТ (клопідогрель + АСК) після інсульту становить 21-28 днів. Окрім того, як показало дослідження CHANCE, при продовженні терапії після I фази ДАТТ (22-90 днів) монотерапія клопідогрелем має вищу ефективність, аніж монотерапія АСК, порівняно з результатами, що були отримані впродовж I фази, й без підвищення ризику кровотеч [81].
Стосовно ролі нових інгібіторів P2Y12 у профілактиці цереброваскулярних подій дослідження SOCRATES не виявило переваг тикагрелору над АСК у зниженні ризику повторного інсульту, ІМ або смерті в перші 90 днів після перенесеного гострого ішемічного інсульту чи ТІА [87].
У настанові Американської асоціації серця (АНА) й Американської асоціації інсульту (ASA) 2018 року рекомендовано призначати ДАТТ (АСК + клопідогрель) на 21-й день пацієнтам, які перенесли малий інсульт [10]. Канадська настанова з профілактики інсультів 2018 року рекомендує ДАТТ терміном 21-30 днів із наступним переходом на монотерапію АСК або клопідогрелем у лікуванні пацієнтів із дуже високим ризиком після перенесеної ТІА чи малого інсульту некардіоемболічної етіології [90]. Того самого року Італійська інсультна організація (ISO) спільно з Робочою групою з профілактики інсультів і поширення знань про інсульт (SPREAD) рекомендувала ДАТТ з АСК і клопідогрелем терміном на 30 днів після перенесеного малого інсульту чи ТІА [91].
Клопідогрель при ЗПА
Під терміном ЗПА об’єднані всі атеросклеротичні ураження в артеріях, окрім коронарних й аорти [92]. На додачу до симптомів, які відповідають ураженому судинному басейну (наприклад, переміжна кульгавість при атеросклерозі артерій нижніх кінцівок), пацієнти із ЗПА зазвичай мають багатосудинні ураження, включаючи ішемічну хворобу серця та патологію мозкових артерій, які ускладнюють прогноз і погіршують якість життя [97]. Пацієнти із симптомним або асимптомним ЗПА мають підвищений ризик інсульту, ІМ, серцево-судинної смерті та смерті від будь яких причин (навіть після порівняння за іншими факторами ризику) [92, 95]. Оскільки серцево-судинні фактори ризику асоціюються з розвитком атеросклерозу й атеротромбозу внаслідок активації тромбоцитів [98, 99], антиагрегантна терапія на додачу до модифікації способу життя стала невід’ємним компонентом лікування, спрямованого на профілактику загрозливих для життя ускладнень у пацієнтів із ЗПА [92].
У настанові Європейського товариства кардіологів (ESC) і Європейського товариства судинних хірургів (ESVS) тривала антиагрегантна терапія рекомендована пацієнтам із симптомним ЗПА та всім хворим, які перенесли реваскуляризацію [92]. В обох випадках клопідогрель має перевагу над АСК [92]. Натомість антиагрегантна терапія не рекомендована для рутинного призначення пацієнтам з ізольованим асимптомним ЗПА через відсутність доказів ефективності.
Ці рекомендації базуються (принаймні частково) на результатах дослідження CAPRIE [100]. У популяції 19 185 пацієнтів з анамнезом ІМ, ішемічного інсульту чи симптомного ЗПА ВР первинної кінцевої точки (великі серцево-судинні події) значущо зменшувався внаслідок терапії клопідогрелем порівняно з АСК (5,3 проти 5,8%; відносне зниження ризику на 8,7%; 95% ДІ 0,30-16,5; р=0,043) [100]. У підгрупі хворих із симптомним ЗПА (n=6452) клопідогрель знижував ризик великих серцево-судинних подій на 22% порівняно з АСК (ВР 0,78; 95% ДI 0,65-0,93), що супроводжувалося значущим зниженням серцево-судинної смертності (ВР 0,76; 95% ДI 0,64-0,91), при цьому за частотою великих кровотеч групи не відрізнялися [100].
Для порівняння тикагрелору з клопідогрелем у лікуванні симптомного ЗПА було проведено дослідження EUCLID за участю 13 885 пацієнтів [104]. За частотою настання великих серцево-судинних подій не було значущих відмінностей між групами тикагрелору та клопідогрелю (10,8 проти 10,6%; ВР 1,02; 95% ДІ 0,92-1,13; р=0,65). Первинна кінцева точка безпеки (великі кровотечі) реєструвалася з однаковою частотою – 1,6% в обох групах. Частота гострої ішемії кінцівок і реваскуляризацій була зіставною між групами, тоді як ВР ішемічного інсульту був значущо меншим у групі тикагрелору (1,9 проти 2,4%; ВР 0,78; 95% ДI 0,62-0,98; р=0,03). При лікуванні тикагрелором також відзначено менше фатальних кровотеч, але тикагрелор частіше відміняли, ніж клопідогрель, зокрема через виникнення кровотеч [104]. У підсумку, незважаючи на деякі переваги в пацієнтів із ЗПА, показані в ранніх дослідженнях, монотерапія тикагрелором не виявила переваг над клопідогрелем щодо зниження ризику великих серцево-судинних подій у дослідженні EUCLID при зіставній частоті великих кровотеч.
Висновки
1. Деескалація ДАТТ із тикагрелору на клопідогрель рекомендована пацієнтам із ГКС для підтримання оптимального балансу між ризиками ішемічних подій і кровотеч, а також для зменшення ризику побічних ефектів (наприклад, диспное) й економії коштів на тривалу антиагрегантну терапію. Крім того, клопідогрель може розглядатись як оптимальний вибір терапії для пацієнтів похилого віку з ГКС.
2. Результати досліджень, які проводилися в умовах реальної практики, поставили під питання перевагу нових інгібіторів P2Y12 над клопідогрелем у лікуванні пацієнтів після ЧКВ.
3. У хворих, які перенесли інсульт або ТІА високого ризику, з метою профілактики повторного інсульту рекомендована інтенсивна ДАТТ з АСК і клопідогрелем на 21-28 днів після події, після чого слід продовжувати монотерапію до 90 днів із метою зменшення ризику кровотеч. Клопідогрель потенційно є ефективнішим антиагрегантним засобом, аніж АСК.
4. У пацієнтів із симптомним ЗПА чи тих, які перенесли реваскуляризацію периферичних артерій, клопідогрелю слід віддавати перевагу як засобу профілактики серцево-судинних подій з огляду на результати досліджень CAPRIE та EUCLID.
Отже, вагомі докази ефективності та безпеки в різних клінічних сценаріях, а також економічна доступність і тривалий досвід використання зумовлюють важливу роль клопідогрелю в сучасній клінічній практиці, незважаючи на появу нових інгібіторів P2Y12.
Список літератури знаходиться в редакції.
Patti G. et al. The role of clopidogrel in 2020:
a reappraisal. Cardiovascular Therapeutics. Vol. 2020.
Article ID8703627. https://doi.org/10.1155/2020/8703627.
Переклав з англ. Андрій Петренко
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 16 (485), 2020 р.
