12 вересня, 2023

Роль статинотерапії у профілактиці серцево-судинних захворювань і лікуванні атеросклерозу

Автори:

д.мед.н., завідувачки кафедри кардіології та функціональної діагностики Харківської медичної академії післядипломної освіти, професорки Віри Йосипівни Целуйко

Стаття у форматі PDF

Профілактичні заходи щодо зниження смертності внаслідок серцево-судинних захворювань (ССЗ) залишаються стратегічним напрямом роботи клініцистів у всьому світі. Одним із ключових шляхів у боротьбі з поширеністю ССЗ та їхніх наслідків є лікування атеросклерозу. Нині наявні переконливі докази ефективності статинотерапії для запобігання серцево-судинним (СС) катастрофам у ракурсі лікування дисліпопротеїнемій як основної патогенетичної ланки в розвитку атеросклерозу та його ускладнень. Пропонуємо до вашої уваги сучасні рекомендації щодо терапії атеросклерозу з авторського курсу д.мед.н., завідувачки кафедри кардіології та функціональної діагностики Харківської медичної академії післядипломної освіти, професорки Віри Йосипівни Целуйко «Просто про складне», розробленого за підтримки компанії Acino.

Робоча група експертів Американського коледжу кардіологів (АСС, 2019) разом з Американською асоціацією серця (АНА) опублікували керівництво щодо первинної профілактики атеросклеротичних кардіоваскулярних захворювань. Експерти зазначають, що профілактика ССЗ має відбуватися протягом усього життя, від народження до глибокої старості. У документі розглянуто питання контролю артеріального тиску (АТ), рівня холестерину, цукрового діабету (ЦД) 2-го типу, застосування аспірину, фізичних вправ і фізичної активності, дієти, описано роль паління, а також соціальні програми обізнаності населення щодо профілактики ССЗ (рис. 1).

За результатами аналізу даних спостереження різних стратегій зниження смертності у США, саме первинна профілактика атеросклерозу сприяє зниженню смертності від СС причин майже на 50% (Mensah et al., 2017).

Крім того, на Всесвітньому кардіологічному конгресі 2019 року було представлено оновлені Клінічні рекомендації щодо лікування дисліпідемій Європейського товариства кардіологів (ESC) та Європейського товариства атеросклерозу (EAS), у яких експерти зазначають, що головним у профілактиці атеросклерозу є приймання статинів.

Сучасні підходи до призначення статинів базуються на оцінюванні індивідуальних ризиків СС ускладнень у пацієнта та визначають як основний шлях високоінтенсивної терапії – титрування дозування препаратів до максимально переносимого для досягнення цільового рівня холестерину ліпопротеїнів низької щільності (ХС ЛПНЩ) або його зниження на 30% проти початкового у разі первинної профілактики і на 50% – за вторинної профілактики (рис. 2).

Рис. 1. Запобігання ССЗ
Примітки: АССЗ – атеросклеротичне серцево-судинне захворювання, АТ – артеріальний тиск, ГПП – глюкагон подібний пептид, ІКК – індекс коронарного кальцію, НГКТ2- натрій – глюкозний транспортер 2-го типу, ССЗ – серцево-судинне захворювання

Рис. 2. Цільові рівні ХС ЛПНЩ, рекомендовані ESC/EAS (2019) залежно від загального рівня ССР

До групи дуже високого СС-ризику (ССР) належать пацієнти із:

задокументованими ураженнями судин (субклінічним атеросклерозом за даними візуалізаційних досліджень) або діагностованим ССЗ;
ЦД 2-го типу з ураженням органів-мішеней або ЦД 1-го типу тривалістю понад 20 років;
хронічною хворобою нирок (ХХН; зі зниженням швидкості клубочкової фільтрації <30 мл/хв/1,73 м²);
сімейною гіперхолестеринемією (СГХС) у поєднанні з іншими чинниками ризику;
розрахунковим 10-річним ризиком фатального ССЗ ≥10% (в обох настановах наголошується на важливості встановлення СС ризику (ССР), проте для його оцінювання в рекомендаціях ESC пропонують застосовувати шкалу SCORE, а в американських рекомендаціях – ASCVD).

За наявності в пацієнта дуже високого ССР за сучасними настановами рекомендовано досягти за допомогою гіполіпідемічної терапії рівня ХС ЛПНЩ ≤1,4 ммоль/л (або його зниження на ≥50% проти початкового, якщо не досягнуто цільового рівня).

До групи високого ризику належать пацієнти із:

значно підвищеним показником одного із чинників ризику – рівень загального ХС>8 ммоль/л, ХС ЛПНЩ >4,9 ммоль/л, АТ >180/110 мм рт. ст.;
ЦД без ураження органів із тривалістю захворювання понад 10 років;
помірною ХХН, ШКФ 30‑60 мл/хв/ 1,73 м²);
сімейною гіперхолестеринемією без інших чинників ризику;
розрахунковим ризиком SCORE ≥5, але <10%.

Цільовий рівень ХС ЛПНЩ у таких хворих сягає 1,8 ммоль/л.

У пацієнтів із помірним ризиком (хворі із ЦД 1-го типу віком до 35 років, ЦД 2-го типу віком до 50 років або тривалістю ЦД <10 років; ризик SCORE ≥1 до <5%) слід досягати цільового рівня ХС ЛПНЩ <2,6 ммоль/л. У пацієнтів із низьким ризиком (ризик SCORE <1%) цільовий рівень ХС ЛПНЩ має становити <3,0 ммоль/л.

У Європейських рекомендаціях (ESC/EАC, 2019) щодо лікування дисліпопротеїнемії зазначено, що особливо необхідно виконувати стратифікацію чинників ризику в країнах із високим ступенем ризику розвитку ССЗ, до яких належить і Україна. Для хворих із тяжким перебігом ішемічної хвороби серця (ІХС; які перенесли СС ускладнення протягом останніх двох років) та високим додатковим ризиком (наприклад, вік >65 років, паління, ЦД, ХХН, серцева недостатність, стеноз сонних артерій, захворювання периферичних артерій, інсульт в анамнезі) цільовий рівень ХС ЛПНЩ становить <1 ммоль\л.

За даними публікації у журналі Lancet, продемонстровано пряму кореляцію між зниженням рівня ХС ЛПНЩ і зменшенням імовірності атеросклеротичних ССЗ (Cholesterol Treatment Trialists’ Collaboration et al., 2010).

На кожен 1 ммоль/л зменшення концентрації ХС ЛПНЩ у крові можна очікувати зниження відносного ризику на 22‑24% упродовж кожного наступного року лікування, отже, зниження рівня ХС ЛПНЩ на 2 ммоль/л зменшує ризик розвитку ССЗ на 40%, а зниження рівня ХС ЛПНЩ на 3 ммоль/л сприятиме зниженню ризику СС подій на ≥50%.

Сьогодні основною групою гіполіпідемічних препаратів, які застосовують у лікарській практиці, є статини. Як зазначила пані В.Й. Целуйко, терапія статинами має призначатись пацієнтам пожиттєво, на кшталт лікування антидіабетичними чи антигіпертензивними препаратами. Особливу увагу цьому слід приділяти в пацієнтів із високим ризиком розвитку атеросклеротичного ураження для первинної профілактики, а також тим, хто має в анамнезі ССЗ, як вторинну профілактику.

Показання до призначення статинів є:

клінічні чи інструментальні ознаки атеросклеротичного ураження будь-якої локалізації;
високий ризик за наявності індивідуальних показань (СГХС, АТ>180 мм рт. ст.)чи високий сумарний ризик несприятливих подій;
середній ризик (згідно з рекомендаціями Канади і Великої Британії);
ЦД;
ХХН;
деякі системні захворювання (ревматоїдний артрит);
профілактика контраст-індукованої нефропатії.

Основний механізм дії статинів – зниження ендогенного синтезу ХС завдяки конкурентному інгібуванню ферменту ГМГ-КoA-редуктази. Проте позитивні ефекти статинотерапії не обмежуються лише впливом на ліпідний склад крові.

Дуже велике значення відіграє плейотропний вплив статинів, а саме:

Поліпшення вазодилататорної функції ендотелію.
Зниження акумуляції ефірів холестерину в макрофагах.
Підвищення стійкості ЛПНЩ до окиснення.
Активація антиоксидантного захисту в тканинах.
Зниження проліферації гладеньком’язових клітин.
Пригнічення експресії тканинного чинника росту.
Протизапальний ефект, що індукує зниження вмісту С-реактивного білка (СРБ).
Зниження активності інгібітора тканинного активатора плазміногену.
Зниження агрегаційних властивостей тромбоцитів.
Зниження рівня фібриногену та в’язкості крові.
Підвищення фібринолітичної активності (Liao and Laufs, 2005).

Власне, виразність цих ефектів залежить від інтенсивності статинотерапії.

Як свідчить світова практика, найчастіше призначуваними препаратами нині є розувастатин і аторвастатин. Це зумовлено великою доказовою базою ефективності їхнього застосування за різних клінічних ситуацій. Саме широкий досвід застосування підтверджує безпеку призначення статинів.

Реальним побічним ефектом статинотерапії сьогодні можна вважати підвищення рівнів трансаміназ, яке зазвичай має транзиторний характер. Щорічний моніторинг рівня трансаміназ у 110 тис. пацієнтів упродовж трьох років виявив лише 110 пацієнтів із зазначеними побічними явищами, що становить 0,1% (Jose et al., 2016).

Рідко спостерігають міалгії, незначне збільшення ризику розвитку ЦД 2-го типу, вкрай винятковими є випадки рабдоміолізу. Водночас, за даними метааналізу Meng Shi et al. (2017), підтверджено протекторні властивості статинів. Доведено, що застосування статинів для запобігання СС ускладненням знижує ризик розвитку раку печінки, а перебіг захворювання на тлі приймання статинів є сприятливішим.

Попри численні переваги терапії статинами, після початку застосування препаратів необхідно стежити за клініко-лабораторними показниками пацієнта, щоб контролювати ефективність і безпеку лікування. Рекомендації щодо контролю лікування наведено в таблиці.

Таблиця. Рекомендації щодо контролю ефективності та переносимості гіполіпідемічної терапії
Клінічні ситуації	Необхідні дії
Моніторинг ліпідів
Як часто слід контролювати ліпідний спектр крові?	Перед початком гіполіпідемічної терапії потрібно здійснити щонайменше два вимірювання з інтервалом 1-12 тиж., за винятком станів,за яких рекомендована негайна лікарська терапія (гострий коронарний синдром і дуже високий ризик)
Як часто слід контролювати ліпіди після початку гіполіпідемічної терапії?	Після початку лікування – через 8 (±4) тиж.
	Після корекції лікування (зміна дози та/або комбінованої терапії) – через 8 (±4) тиж. до досягнення цільового рівня
Як часто слід контролювати ліпіди після досягнення цільового або оптимального рівня ліпідів?	Щорічно (за відсутності проблем щодо прихильності пацієнта до лікування або інших конкретних причин частішого моніторингу)
Моніторинг печінкових ферментів
Як часто контролювати печінкові ферменти (АЛТ)?	До лікування
	Через 8-12 тиж. після початку медикаментозної терапії чи після збільшення дози препарату
	Рутинний контроль AЛT не рекомендований під час лікування статинами, за винятком наявності симптомів, які свідчать про патологію печінки
Що робити, якщо підвищується рівень печінкових ферментів (АЛТ <3 ВМН)?	Продовжувати терапію
	Повторний контроль АЛТ через 4-6 тиж.
Що робити, якщо підвищується рівень печінкових ферментів (АЛТ >3 ВМН)?	Припинити гіполіпідемічну терапію чи зменшити дозу та повторно визначити печінкові ферменти протягом 4-6 тиж.
	З обережністю повторно почати терапію можна після нормалізації рівня АЛТ
	Якщо AЛT залишається підвищеним, потрібно шукати інші причини
Моніторинг м’язових ферментів
Як часто слід вимірювати рівень креатинкінази?	Перед початком терапії
	Якщо вихідний рівень креатинкінази >4 ВМН, не призначати медикаментозну терапію, повторити дослідження
	Потрібен контроль креатинкінази за розвитку міалгії
Якщо креатинкіназа <4 ВМН	За відсутності м’язових симптомів продовжити приймання статинів (пацієнт має бути попереджений про симптоми; перевірити рівень креатинкінази)
	За м’язових симптомів регулярно перевіряти симптоми та рівень креатинкінази
	Якщо симптоми зберігаються, припинити приймання статинів і повторно оцінити симптоми через 6 тиж.; повторно переглянути показання до лікування статинами
	Розглянути можливість призначення того самого або іншого статину
Якщо креатинкіназа <10 ВМН	За наявності симптомів припинити приймання статинів, контролювати нормалізацію креатин-кінази, потім призначити нижчі дози статинів
	Розглянути інші причини підвищення креатинкінази
	Перевірити наявність міопатії за підвищеного рівня креатинкінази, що зберігається
	Розглянути призначення альтернативного препарату
Якщо креатинкіназа >10 ВМН	Припинити лікування, перевірити функцію нирок і контролювати креатинкіназу що 2 тиж.
	Розглянути інші причини підвищення креатинкінази
Моніторинг рівня глюкози в крові та HbA1c
У яких пацієнтів слід перевіряти рівень HbA_1c або рівень глюкози в крові?	Слід регулярно перевіряти рівень HbA_1c або глюкози в пацієнтів із високим ризиком розвитку ЦД та при лікуванні статинами у високих дозах
	Групи для контролю рівня глюкози: пацієнти літнього віку та з метаболічним синдромом, ожирінням або іншими ознаками інсулінорезистентності

Отже, терапія статинами – це невід’ємна і, напевне, одна з найзначущих складових комплексного лікування ССЗ атеросклеротичного генезу. Позитивний вплив статинів полягає не лише у зменшенні рівнів атерогенних фракцій ліпідів; препарати виявляють низку плейотропних ефектів, які сприяють стабілізації атероми та зменшують ризик розвитку атеротромботичних ускладнень, і, як наслідок, поліпшують довготривалий прогноз щодо зниження у пацієнтів ризиків СС подій.

Довідка «ЗУ»

Один із препаратів розуваститину, що представлений сьогодні на фармацевтичному ринку України, зареєстрований під торговельною назвою Клівас (ТОВ «ACIНO Україна»). Клівас – це високотехнологічний розувастатин, який забезпечує рівномірний розподіл діючої речовини та має високу біодоступність, його рівень біоеквівалентності повністю відповідає оригінальному розувастатину. Він поєднує унікальні технології, європейську якість та високу ефективність. Препарат використовують для середньо- та високоінтенсивної терапії. Важливим є той факт, що ACIНO в Україні забезпечує весь цикл створення лікарських засобів, від розробки та виробництва (завод сертифікований Європейським GMP) до реєстрації, поставок і продажів згідно з міжнародними стандартами якості.

Підготувала Ольга Загора

UA-CLIV-PUB-082023-108