2 листопада, 2023
Антитромботична терапія за гострого коронарного синдрому: нові рекомендації Європейського товариства кардіологів
Улітку опубліковано оновлені рекомендації Європейського товариства кардіологів (ЄТК) щодо діагностики та лікування гострого коронарного синдрому (ГКС). До ГКС належить континуум гострих станів: від нестабільної стенокардії до інфаркту міокарда з підйомом сегмента ST. Антитромботична терапія, що включає антиагреганти й антикоагулянти, є важливою складовою лікування всіх пацієнтів із ГКС. Конкретний вибір, комбінація терапії, час її початку та тривалість залежать від різних чинників (як із боку пацієнта, так і з погляду його клінічного маршруту). Цим питанням у рекомендаціях ЄТК присвячено окремий розділ. Додано низку нових рекомендацій, яких не було в попередніх редакціях рекомендацій.
Антиагрегантна терапія в гострій фазі
Рекомендовані варіанти антитромботичної терапії за замовчуванням для хворих із ГКС без показань до оральної антикоагулянтної терапії показано на рисунку.
Рис. Рекомендовані стратегії антитромботичної терапії за замовчуванням для пацієнтів із ГКС без показань до оральної антикоагулянтної терапії
Примітки: ІМ із ST – інфаркт міокарда з підйомом сегмента ST; НФГ – нефракціонований гепарин; ПЧКВ – первинне ЧКВ.
Ацетилсаліцилова кислота (АСК) залишається незмінним компонентом антитромбоцитарної терапії у гострому періоді та протягом року після перенесеного ГКС незалежно від місця та стратегії надання допомоги (із проведенням реперфузії чи без). Подвійна антитромбоцитарна терапія (ПАТ), що включає АСК та інгібітор рецептора P2Y12, рекомендована як стандартна стратегія (за замовчуванням) для пацієнтів із ГКС.
АСК призначається в початковій (навантажувальній) дозі 150-300 мг якнайшвидше від появи симптомів ГКС із подальшим продовженням прийому в підтримувальній дозі 75-100 мг 1 р/день (клас рекомендації І, рівень доказів А). Перша доза інгібітора P2Y12 є навантажувальною, а надалі призначається постійна доза для продовження терапії протягом 12 міс, якщо немає високого ризику кровотечі (І, А).
Серед інгібіторів P2Y12 пріоритетні позиції отримали прасугрель і тикагрелор, а клопідогрель має роль резервного препарату. Прасугрель рекомендований пацієнтам, які раніше не отримували інгібітор рецептора P2Y12, котрим проводиться черезшкірне коронарне втручання (ЧКВ). Навантажувальна доза – 60 мг, згодом – по 10 мг 1 р/добу чи 5 мг 1 р/добу для хворих віком ≥75 років або з масою тіла <60 кг (I, B). Тикагрелор рекомендовано незалежно від стратегії лікування (інвазивна чи консервативна): навантажувальна доза складає 180 мг, згодом – по 90 мг 2 р/добу (I, B). Клопідогрель, який характеризується менш ефективним і варіабельнішим інгібуванням тромбоцитів, слід застосовувати лише тоді, коли прасугрель або тикагрелор протипоказані чи недоступні (I, C). Також клопідогрель – опція для деяких хворих із підвищеним ризиком кровотеч у і віці >70 років.
Нова рекомендація: якщо пацієнти із ГКС припиняють ПАТ для проведення аортокоронарного шунтування, їм рекомендується відновити ПАТ після операції та продовжувати її щонайменше протягом 12 міс (I, C).
Підтримувальна антиагрегантна терапія після реваскуляризації
Постінтервенційне антитромбоцитарне лікування є обов’язковим для пацієнтів із ГКС. Після ЧКВ зазвичай рекомендується схема ПАТ за замовчуванням, яка складається з потужного інгібітора рецептора P2Y12 (прасугрель або тикагрелор) і АСК, тривалістю 12 міс незалежно від типу стенту, якщо немає протипоказань. Винятками є пацієнти, котрим терміново необхідне хірургічне втручання, хворі, яким показаний оральний антикоагулянт (ОАК), а також пацієнти, в яких ризик кровотечі занадто високий з інших причин. Їм присвячені наступні підрозділи рекомендацій.
Нові рекомендації. Альтернативні антитромбоцитарні стратегії для зниження ризику кровотечі в перші 12 міс після ГКС
З огляду на сукупність доказів експерти ЄТК сформулювали 2 альтернативи стандартній стратегії 12-місячної ПАТ у пацієнтів із ГКС із підвищеним ризиком кровотеч:
- скорочення тривалості ПАТ до 1 або 3-6 міс із переходом на монотерапію (залежно від балансу ризиків кровотечі та ішемії);
- деескалація ПАТ за рахунок переходу із прасугрелю/тикагрелору на менш потужний інгібітор P2Y12 – клопідогрель.
Із практичного погляду ці стратегії не слід використовувати за замовчуванням у широкій популяції пацієнтів із ГКС, але їх можна розглядати, якщо є конкретна мотивація для використання, тобто з метою зниження ризику кровотечі чи якщо спостерігаються інші специфічні проблеми щодо рутинної 12-місячної схеми ПАТ.
Деескалація антиагрегантної терапії у перші 30 днів не рекомендована, але її можна розглядати через 30 днів після перенесеного ГКС, щоб зменшити ризик кровотечі. Стратегію скорочення ПАТ із подальшою (переважно) монотерапією інгібітором P2Y12 протягом перших 12 міс після ГКС слід розглянути в хворих, у яких після 3-6 міс ПАТ не зафіксовано жодних подій і котрі не мають високого ішемічного ризику. Для пацієнтів із високим ризиком кровотеч можна розглянути монотерапію АСК або інгібітором P2Y12 вже після 1 міс ПАТ.
Наприкінці цього розділу експерти ЄТК ще раз наголошують на тому, що 12-місячна ПАТ на основі АСК і потужного інгібітора P2Y12 (бажано із прасугрелем або тикагрелором) залишається стратегією за замовчуванням для широкого кола хворих із ГКС, а альтернативні стратегії слід використовувати як виняток з огляду на мотивацію зменшити ризик кровотечі.
Антитромботична терапія в пацієнтів, які не проходять реперфузію
Хворі з остаточним діагнозом ГКС, які не проходять реперфузії, повинні отримувати інгібітор P2Y12 на додаток до АСК протягом 12 міс, якщо немає високого ризику кровотеч. Серед пацієнтів із ГКС, котрі лікуються медикаментозно без реваскуляризації, комбінація АСК і тикагрелору протягом 12 міс продемонструвала перевагу порівняно з АСК та клопідогрелем. Комбінація АСК і прасугрелю також може бути виправданою замість АСК із клопідогрелем, якщо була проведена коронарографія та підтверджена хвороба коронарних артерій. Отже, ПАТ на основі потужного інгібітора P2Y12 – розумний вибір для пацієнтів з остаточним діагнозом ГКС, які не проходять реперфузії, якщо не переважає ризик кровотечі (наприклад, на основі критеріїв ARC-HBR). Схема ПАТ у складі клопідогрелю та АСК може забезпечити хорошу чисту клінічну користь для літніх пацієнтів із ГКС.
Антикоагулянтна терапія та її поєднання з антиагрегантами
Парентеральна антикоагуляція рекомендована всім хворим із ГКС на момент установлення діагнозу (І, А). Вибір антикоагулянтів залежить від типу ГКС і того, чи виконуватиметься ЧКВ або ангіографія. Одразу після інвазивної процедури слід розглянути можливість припинення парентеральної антикоагуляції.
6-8% пацієнтів, котрим проводять ЧКВ, мають показання до тривалої терапії ОАК, яку також слід продовжувати під час інвазивної процедури. Переривання довготривалої ОАК і тимчасова заміна її на парентеральну (гепариновий міст) може зумовити збільшення кількості тромбоемболічних епізодів і кровотеч.
У пацієнтів із ГКС слід повторно оцінити показання до OAК, а також продовжити лікування лише за наявності переконливих показань. ОАК показана, якщо хворий має пароксизмальну, стійку чи постійну фібриляцію передсердь (ФП) із додатковими факторами ризику за шкалою CHA2DS2-VASc (застійна серцева недостатність, гіпертонія, вік ≥75 років, діабет), якщо пацієнт уже переніс інсульт або транзиторну ішемічну атаку, має інше судинне захворювання, механічний серцевий клапан, нещодавній епізод повторного або неспровокованого тромбозу глибоких вен чи тромбоемболії легеневої артерії.
Загалом у хворих із ФП без механічних протезів клапанів або мітрального стенозу докази підтверджують використання нових ОАК (НОАК) замість антагоністів вітаміну К (АВК), оскільки вони знижують ризик кровотечі.
Якщо пацієнту показана оральна антикоагуляція, деякий час після ГКС прийом ОАК супроводжується подвійною антиагрегантною терапією – т. зв. потрійна антитромботична терапія. Через відсутність надійних даних щодо безпеки й ефективності використання прасугрелю або тикагрелору як складової потрійної антитромботичної терапії не рекомендується, тому щонайменше в 1-й тиж стандартом для супроводу ОАК є комбінація АСК із клопідогрелем. Після 1-го тиж як стратегію за замовчуванням на подальші 12 міс рекомендовано подвійну антитромботичну терапію в складі НОАК (наприклад, дабігатран або ривароксабан у рекомендованій дозі для профілактики інсульту) та монорежим антиагрегантної терапії (бажано клопідогрель, який застосовувався в >90% хворих в основних клінічних дослідженнях).
Як альтернатива стратегії за замовчуванням подвійну антитромботичну терапію може бути скорочено до 6 міс шляхом припинення антиагрегантної терапії (з продовженням ОАК) у деяких пацієнтів, наприклад, за наявності декількох факторів ризику кровотеч.
У хворих із високим ішемічним ризиком або іншими анатомічними / процедурними характеристиками, які переважають над ризиком кровотечі, потрійну антитромботичну терапію (АСК + клопідогрель + ОАК) слід продовжити до 1 міс із подальшим застосуванням подвійної терапії до 12 міс. Наразі існує обмежена кількість доказів на підтримку використання ОАК із тикагрелором або прасугрелем як подвійної антитромботичної терапії після ГКС та/або ЧКВ як альтернативи потрійному режиму.
В пацієнтів із ГКС, які лікуються медикаментозно, актуальні дані підтверджують раціональність подвійної (а не потрійної) антитромботичної терапії з одним антиагрегантом (найчастіше клопідогрелем і ОАК) протягом щонайменше 6 міс.
Антитромбоцитарна терапія як доповнення до фібринолізу
Дослідження ISIS‑2 продемонструвало, що переваги АСК і фібринолітику (стрептокінази) були адитивними. Першу дозу АСК (162-325 мг) слід розжувати чи ввести внутрішньовенно, а з наступного дня варто перейти на прийом у дозі 75-100 мг щодня. Клопідогрель, доданий до АСК, знижує ризик серцево-судинних подій і загальну смертність у пацієнтів, яким виконували фібриноліз, тому експерти ЄТК рекомендують додавати його до АСК після фібринолітичної терапії (I, A).
Джерело: Byrne R.A., et al.; ESC Scientific Document Group. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023 Oct 12; 44 (38): 3720-3826. doi: 10.1093/eurheartj/ehad191.
Підготував Ігор Петренко
