16 вересня, 2026

Антитромбоцитарна терапія при атеросклеротичних серцево-судинних захворюваннях: місце ацетилсаліцилової кислоти відповідно до нового звіту ACC

Атеросклеротичні серцево-судинні захворювання (АССЗ) є провідною причиною смерті у світі. Ацетилсаліцилова кислота (АСК) залишається основою антитромбоцитарної терапії та одним із найкраще вивчених засобів профілактики атеротромботичних подій. Водночас сучасні рекомендації щодо її застосування суттєво еволюціонували: сьогодні вибір антитромбоцитарної стратегії ґрунтується на індивідуальному балансі між ризиком ішемічних подій і кровотечі. У науковій заяві Американської колегії кардіологів (ACC, 2026) узагальнено сучасну доказову базу стосовно ролі АСК та інших антитромбоцитарних препаратів у первинній і вторинній профілактиці АССЗ, а також представлено актуальні рекомендації щодо оптимального вибору й тривалості антитромботичного лікування. Пропонуємо до вашої уваги ключові положення цього звіту із фокусом на антитромбоцитарній терапії АСК (https://doi.org/10.1016/j.jacc.2026.05.037).

Вхід в особистий кабінет Вхід

Реєстрація

Зареєструйтеся сьогодні — відкрийте нові можливості!

АССЗ та сучасна роль АСК в антитромбоцитарній терапії

Тромбоцити відіграють ключову роль у розвитку атеротромбозу та прогресуванні атеросклерозу, тому антитромбоцитарна терапія – один із наріжних компонентів лікування АССЗ. АСК досі є найбільш широко застосовуваним і економічно доступним антитромбоцитарним препаратом. Її дія ґрунтується на необоротному пригніченні циклооксигенази‑1, що блокує синтез тромбоксану А₂ – одного із головних медіаторів активації та агрегації тромбоцитів (Meadows et al., 2007).

Інгібітори рецепторів P2Y₁₂ (клопідогрель, прасугрель, тикагрелор) пригнічують активацію тромбоцитів, опосередковану аденозиндифосфатом, тому їх поєднання з АСК забезпечує виразніший антитромбоцитарний ефект, ніж застосування кожного препарату окремо. Така стратегія отримала назву подвійної антитромбоцитарної терапії (ПАТТ) (Kumbhani et al., 2015). Інші антитромбоцитарні засоби, зокрема інгібітор рецепторів P2Y₁₂ кангрелор, інгібітори глікопротеїнових рецепторів IIb/IIIa та селективний антагоніст рецептора PAR‑1 тромбоцитів ворапаксар, використовують в окремих клінічних ситуаціях, переважно у разі проведення черезшкірного коронарного втручання (ЧКВ) або при гострому коронарному синдромі (ГКС) (Ozyuncu, 2025; Morrow et al., 2012).

Підходи до тривалості ПАТТ суттєво змінилися протягом останніх років. Якщо в епоху стентів із лікарським покриттям першого покоління основна увага приділялася подовженню ПАТТ для профілактики тромбозу стента, то поява сучасних стентів нового покоління, удосконалення техніки ЧКВ та використання потужніших інгібіторів рецепторів P2Y₁₂ змістили акцент на зниження ризику кровотечі (Bangalore et al., 2012). Це стало підґрунтям для досліджень скорочених режимів ПАТТ із подальшим переходом на монотерапію АСК або інгібітором рецепторів P2Y₁₂ після короткого курсу подвійної терапії (Capodanno et al., 2023).

Оцінювання ризику епізодів ішемії та кровотечі при виборі антитромбоцитарної терапії

Ефективність антитромбоцитарної терапії нерозривно пов’язана із ризиком кровотечі: посилення антитромботичної дії за рахунок застосування потужніших препаратів або інтенсифікації лікування майже завжди супроводжується підвищенням імовірності геморагічних ускладнень. Тому вибір антитромбоцитарної стратегії має ґрунтуватися на індивідуальному оцінюванні співвідношення ризику ішемічних подій і кровотечі з урахуванням клінічних характеристик пацієнта та особливостей проведеного втручання (рисунок) (Rodriguez, Harrington, 2021).

Рисунок. Показання до антитромбоцитарної терапії залежно від клінічного сценарію
Примітки: STEMI – інфаркт міокарда з елевацією сегмента ST, NSTEMI – гострий коронарний синдром без елевації сегмента ST, ТІА – транзиторна ішемічна атака, ЗПА – захворювання периферичних артерій.
Адаптовано за D.J. Kumbhani et al. (2026)

Після гострого епізоду ішемії ризик тромбозу є найвищим у перший місяць і надалі поступово знижується, тоді як ймовірність кровотечі зменшується повільніше. Це обґрунтовує використання інтенсивнішої антитромбоцитарної терапії на ранньому етапі з подальшою деескалацією лікування в міру зниження ішемічного ризику (Yang et al., 2923; Kumbhani et al., 2023).

Важливою складовою сучасного терапевтичного підходу є спільне прийняття рішення лікарем і пацієнтом. Для стратифікації ризику можуть використовуватися такі інструменти, як шкала оцінювання доцільності продовження ПАТТ (DAPT Score), шкала прогнозування ризику кровотечі після імплантації стента на тлі ПАТТ (PRECISE-DAPT) та критерії Академічного дослідницького консорціуму для визначення високого ризику кровотечі (ARC-HBR), однак остаточне рішення має базуватися на комплексному аналізі клінічної ситуації.

До групи високого ішемічного ризику належать пацієнти із ГКС, після складного ЧКВ, а також особи, які нещодавно перенесли інсульт або гостру ішемію кінцівки (Rao et al., 2025; Prabhakaran et al., 2026). Факторами високого ризику кровотечі є похилий вік, інсульт або транзиторна ішемічна атака в анамнезі, порушення функції нирок, низька вага, жіноча стать, анемія та попередні кровотечі.

Попри те що частота внутрішньочерепних крововиливів (ВЧК) при антитромбоцитарній терапії є низькою (приблизно 2‑3 випадки на 1000 пацієнто-років), великі кровотечі можуть мати не менш тяжкі наслідки, ніж ішемічні події (Urban et al., 2021). ПАТТ супроводжується вищою частотою ВЧК, фатальних і нефатальних кровотеч порівняно з монотерапією АСК (Elmariah et al., 2018). Своєю чергою у більшості пацієнтів групи високого ішемічного ризику абсолютна ймовірність повторних серцево-судинних (СС) подій перевищує ризик великих кровотеч, що необхідно враховувати при виборі тривалості та інтенсивності антитромбоцитарної терапії (Hilkens et al., 2021).

Антитромбоцитарна терапія для первинної профілактики

Доказова база свідчить, що застосування АСК у низьких дозах знижує ризик інфаркту міокарда (ІМ) та інсульту, проте не впливає на загальну смертність і супроводжується збільшенням імовірності великих кровотеч. Тому її використання для первинної профілактики доцільне лише в осіб із високим СС-ризиком за відсутності підвищеного ризику кровотечі. Рутинне призначення АСК пацієнтам віком ≥70 років не рекомендоване через несприятливе співвідношення користі й ризику.

Метааналіз 13 рандомізованих клінічних випробувань за участю понад 165 тис. пацієнтів показав, що АСК забезпечує помірне зниження ризику СС-подій, але підвищує частоту великих кровотеч, насамперед шлунково-кишкових (Zheng, Roddick, 2019). Інший метааналіз підтвердив ці результати та продемонстрував, що користь АСК була більш вираженою в ранніх дослідженнях, тоді як у сучасну епоху широкого використання статинів та інших профілактичних заходів її абсолютний ефект дещо зменшився (Mahmoud et al., 2019).

Для оцінювання індивідуального СС-ризику можуть слугувати об’єднані когортні рівняння (PCE) та калькулятор для прогнозування ризику СС-подій (PREVENT) (Muntner et al., 2014; Khan et al., 2024). Додатково для стратифікації ризику можна використовувати визначення кальцієвого індексу коронарних артерій (CAC) та рівня ліпопротеїну(а). Зокрема, результати досліджень MESA та DHS свідчать, що при CAC ≥100, особливо ≥400, співвідношення користі та ризику застосування АСК може бути більш сприятливим (Ajufo et al., 2021; Cainzos-Achirica et al., 2020). Водночас рандомізовані випробування, які б підтверджували доцільність призначення АСК залежно від рівня CAC або ліпопротеїну(а), наразі відсутні.

Таким чином, відповідно до сучасних консенсусних рекомендацій, АСК у низьких дозах може розглядатися для первинної профілактики АССЗ у пацієнтів віком 40‑70 років із високим СС-ризиком та незначною ймовірністю кровотечі. При цьому рішення про її призначення має ґрунтуватися на індивідуальному оцінюванні співвідношення очікуваної користі та потенційного ризику.

Особливості вторинної профілактики

Антитромбоцитарна терапія в осіб із ГКС після реваскуляризації

ГКС супроводжується високим ризиком повторного ІМ та інших ішемічних подій, особливо протягом першого місяця після його розвитку. У пацієнтів, яким виконують ЧКВ, стандартом лікування є ПАТТ, що включає низькі дози АСК у комбінації з потужним інгібітором рецепторів P2Y₁₂ прасугрелем або тикагрелором. Такий підхід ґрунтується на результатах досліджень PLATO та TRITON-TIMI 38 (Wallentin et al., 2009; Wiviott et al., 2007). Попереднє призначення перорального інгібітора рецепторів P2Y₁₂ може розглядатися у хворих на ІМ з елевацією сегмента ST, тоді як при ГКС без елевації сегмента ST його зазвичай відкладають до оцінювання коронарної анатомії через відсутність доведеної користі та можливе підвищення ризику кровотечі (Tarantini et al., 2025).

Клопідогрель рекомендовано застосовувати у поєднанні з АСК лише за наявності протипоказань до прасугрелю або тикагрелору, високого ризику кровотечі чи недоступності цих препаратів. У пацієнтів, які отримують лише медикаментозне лікування, а також в осіб віком ≥70 років клопідогрель може бути кращим вибором завдяки нижчому ризику кровотеч за зіставної ефективності щодо профілактики ішемічних подій (Gimbel et al., 2020). Окремі дослідження (ISAR-REACT 5, TUXEDO‑2) продемонстрували певні переваги прасугрелю над тикагрелором у пацієнтів із ГКС після ЧКВ (Schupke et al., 2019; Bangalore et al., 2026). Своєю чергою АСК залишається обов’язковим компонентом антитромбоцитарної терапії та має використовуватися протягом усього перипроцедурного періоду ЧКВ.

У сучасній практиці стандартна тривалість ПАТТ упродовж 12 місяців дедалі частіше переглядається, особливо в пацієнтів із високим ризиком кровотечі. Результати низки випробувань (TICO, TWILIGHT тощо) продемонстрували, що після 1‑3 місяців ПАТТ відміна АСК із переходом на монотерапію тикагрелором (рідше – прасугрелем) дозволяє знизити частоту кровотеч без збільшення ймовірності летальних випадків, ІМ чи інсульту (Kim et al., 2020; Mehran et al., 2019). Водночас у дослідженні STOPDAPT‑2 ACS не було підтверджено безпеки переходу на монотерапію клопідогрелем, тому таку стратегію не рекомендовано як рутинну після ГКС (Watanabe et al., 2024). Окрім того, надто рання відміна АСК (через кілька діб після ЧКВ) асоційована зі зростанням ризику ішемічних подій (Guimaraes et al., 2025).

Ще одним способом зниження ризику кровотечі є деескалація ПАТТ шляхом переходу із тикагрелору або прасугрелю на клопідогрель приблизно через один місяць після ЧКВ. За даними клінічних досліджень і метааналізів, такий підхід дозволяє знизити частоту великих кровотеч без погіршення ішемічних наслідків у ретельно відібраних пацієнтів (Claassens et al., 2019; Carvalho et al., 2024). Однак ці результати не слід автоматично поширювати на хворих із дуже високим ішемічним ризиком, зокрема після ІМ з елевацією сегмента ST.

У пацієнтів із хронічною ішемічною хворобою серця (ІХС), яким виконано ЧКВ, скорочення тривалості ПАТТ до 3‑6 місяців із подальшим переходом на монотерапію АСК забезпечує зіставний захист від ішемічних подій порівняно із тривалішою ПАТТ, але супроводжується нижчим ризиком кровотеч (Natsuaki et al., 2024; Gilard et al., 2015).

Після аортокоронарного шунтування (АКШ) рутинне продовження ПАТТ не має суттєвих переваг перед монотерапією АСК щодо запобігання летальним випадкам, ІМ, інсульту чи повторній реваскуляризації. Хоча ПАТТ може зменшувати ймовірність оклюзії венозних шунтів, вона також підвищує ризик великих кровотеч, тому АСК залишається основою довготривалої антитромбоцитарної терапії після АКШ (Koo et al., 2021; Jeppsson et al., 2025).

АСК як основа довготривалої вторинної профілактики

Після першого року від перенесеного ГКС або коронарної реваскуляризації вибір антитромботичної терапії має ґрунтуватися на індивідуальному співвідношенні залишкового ризику ішемічних подій та ризику кровотечі. Хоча у гострому періоді основою лікування є ПАТТ, надалі тактика дедалі більше персоналізується.

Протягом кількох десятиліть АСК залишається стандартом вторинної профілактики атеротромботичних подій. Результати більш ранніх рандомізованих досліджень і подальших метааналізів підтвердили, що тривале застосування АСК знижує ризик повторного ІМ, СС-смерті та інших серйозних судинних подій приблизно на 20‑25%, що закріпило її місце як базової довготривалої антитромботичної терапії (Antithrombotic Trialists’ Collaboration, 2002; Cardoso et al., 2018).

У дослідженні ADAPTABLE порівняння різних доз АСК – 81 і 325 мг – продемонструвало подібну ефективність щодо профілактики смерті, ІМ та інсульту, а також частоти великих кровотеч. Водночас краща переносимість низької дози підтримує використання 81 мг АСК для тривалого лікування (Baigent et al., 2009).

Чи є альтернатива монотерапії АСК?

За даними кількох досліджень, подовження ПАТТ інгібітором рецепторів P2Y₁₂ та АСК більш ніж на один рік після ЧКВ (DAPT, PEGASUS-TIMI 54) дозволяє додатково знизити ризик ішемічних подій, однак супроводжується зростанням частоти великих кровотеч (Jones et al., 2001; Ohman et al., 2017). Тому така стратегія доцільна лише в ретельно відібраних пацієнтів із високою ймовірністю епізодів ішемії та прийнятним ризиком кровотечі.

Альтернативою АСК може бути монотерапія клопідогрелем. Сучасні клінічні дані свідчать, що він є принаймні не менш ефективним, ніж АСК, у вторинній профілактиці ІХС та може супроводжуватися нижчим ризиком кровотеч, насамперед в осіб із непереносимістю АСК (Gragnano et al., 2023; Rodriguez, Harrington, 2021). Водночас питання оптимальної тривалості антитромбоцитарної терапії та можливості її застосування впродовж життя потребують подальших досліджень.

У дослідженні COMPASS додавання ривароксабану 2,5 мг двічі на добу до низьких доз АСК у пацієнтів зі стабільною ІХС або захворюванням периферичних артерій (ЗПА) знижувало частоту великих СС-подій (MACE) і загальну смертність, хоча й підвищувало ризик великих кровотеч. Натомість монотерапія ривароксабаном не продемонструвала переваг над АСК, тому не може розглядатися як її заміна у пацієнтів без показань до антикоагулянтної терапії (Rossello, Kristensen, 2025).

Антитромбоцитарна терапія в окремих популяціях пацієнтів

Захворювання периферичних артерій

Після ендоваскулярної реваскуляризації нижніх кінцівок зазвичай рекомендовано ПАТТ (АСК + інгібітор рецепторів P2Y₁₂) протягом 1‑6 місяців для профілактики тромботичних ускладнень (ACC/AHA, 2024). За даними дослідження VOYAGER-PAD, додавання 2,5 мг ривароксабану двічі на добу до низьких доз АСК після реваскуляризації нижніх кінцівок зменшувало ймовірність MACE та гострої ішемії кінцівки порівняно із монотерапією АСК у пацієнтів без високого ризику кровотечі (Anand et al., 2018). Рутинне тривале застосування ПАТТ при стабільному перебігу ЗПА не рекомендоване через відсутність доведених переваг і підвищений ризик кровотечі. У пацієнтів із симптомним ЗПА для довготривалої вторинної профілактики з метою зниження ризику MACE рекомендована монотерапія АСК (75‑325 мг/добу) або клопідогрелем (ACC/AHA та ESC, клас I).

Цереброваскулярні патології

При некардіоемболічному ішемічному інсульті після виключення ВЧК рекомендовано розпочати приймання АСК протягом перших 48 год, а після тромболізису – не раніше ніж через 24 год (Kumbhani, de Lemos, 2023; Kaplovitch et al., 2021). У пацієнтів із малим ішемічним інсультом або транзиторною ішемічною атакою високого ризику ПАТТ (АСК + клопідогрель) слід ініціювати протягом 12‑24 год від появи симптомів і продовжувати 21 день, після чого перейти на антитромбоцитарну монотерапію для зниження ризику кровотеч (Kelani et al., 2025; Brown et al., 2021).

Для довготривалої вторинної профілактики після атеросклеротичного або криптогенного ішемічного інсульту рекомендована монотерапія антитромбоцитарним препаратом, зокрема АСК у дозі 81 мг/добу. Альтернативою можуть бути клопідогрель або комбінація АСК із дипіридамолом пролонгованої дії. Тривале застосування ПАТТ не рекомендоване, оскільки не зменшує ймовірність повторного інсульту, але підвищує ризик кровотеч (Kleindorfer et al., 2021; Chan et al., 2024).

Фібриляція передсердь чи венозна тромбоемболія

У пацієнтів із фібриляцією передсердь або венозною тромбоемболією, які одночасно потребують антитромбоцитарної терапії, лікування має ґрунтуватися на індивідуальному оцінюванні співвідношення ризику тромбозу та кровотечі. Сучасний підхід передбачає використання мінімально необхідного обсягу комбінованої антитромботичної терапії (Kumbhani et al., 2021).

Після ЧКВ потрійну антитромботичну терапію (пероральний антикоагулянт + АСК + інгібітор рецепторів P2Y₁₂) застосовують лише протягом найкоротшого можливого часу (зазвичай 1‑4 тижні) через високий ризик кровотечі. За потреби такого лікування рекомендовано використовувати низькі дози кишковорозчинної АСК (<100 мг/добу) в поєднанні з клопідогрелем (Yang et al., 2023). Після завершення короткого курсу потрійної терапії АСК зазвичай відміняють, продовжуючи лікування пероральним антикоагулянтом у поєднанні з інгібітором рецепторів P2Y₁₂, а надалі – монотерапію антикоагулянтом (Cho et al., 2024; Lemesle et al., 2025).

У пацієнтів, які тривалий час отримували АСК із приводу стабільної ІХС, але потребують призначення антикоагулянту у зв’язку із вперше діагностованою фібриляцією передсердь або венозною тромбоемболією, АСК зазвичай відміняють. Якщо приймання антикоагулянту було тимчасовим, після завершення лікування антитромбоцитарна терапія може бути відновлена за наявності відповідних показань.

Клапанні вади серця

У пацієнтів із механічними клапанними протезами основою антитромботичної терапії є застосування варфарину впродовж життя. Додавання антитромбоцитарної терапії може розглядатися лише в окремих випадках, зокрема за наявності супутнього АССЗ (Rashedi et al., 2025).

У пацієнтів із біологічними протезами аортального або мітрального клапана за відсутності інших показань до антикоагулянтної терапії рекомендоване довготривале використання АСК у дозі 75‑100 мг/добу. Після транскатетерної імплантації аортального клапана рутинна ПАТТ або пероральних антикоагулянтів не має переваг перед монотерапією АСК (Otto et al., 2021; Collet et al., 2022). Після хірургічної імплантації біологічного клапана доцільно приймати варфарин протягом 3‑6 місяців із подальшим переходом на АСК (Rashedi et al., 2025).

Короткі підсумки основних положень сучасних рекомендацій

Основу для застосування антитромбоцитарної терапії у пацієнтів з АССЗ формують кілька сучасних клінічних рекомендацій. До них належать: настанова ACC / Американської асоціації серця (AHA) 2025 р. щодо ведення пацієнтів із ГКС, настанова AHA/ACC (2023) щодо ведення пацієнтів із хронічною ІХС, настанова Європейського товариства кардіологів (ESC, 2023) щодо ведення пацієнтів із ГКС та настанова ESC (2024) щодо ведення пацієнтів із хронічними коронарними синдромами.

Ключовою тактикою після ГКС залишається ПАТТ тривалістю 12 місяців, рекомендована для зниження ризику MACE (клас I відповідно до ACC/AHA та ESC). У пацієнтів із хронічною ІХС, які отримують лише медикаментозне лікування, або в осіб у віддаленому періоді після коронарної реваскуляризації препаратом вибору є АСК (клас I відповідно до ACC/AHA та ESC). Для хворих на хронічну ІХС, яким виконано ЧКВ, АСК у комбінації з клопідогрелем рекомендовано як стандартну ПАТТ протягом шести місяців (клас I відповідно до ACC/AHA та ESC). В окремих клінічних ситуаціях можна розглядати ПАТТ упродовж 1‑3 місяців із подальшим переходом на монотерапію інгібітором рецепторів P2Y₁₂ (клас IIa відповідно до ACC/AHA та ESC).

Висновки

Сучасні рекомендації щодо застосування АСК передбачають індивідуалізований підхід з урахуванням ризику ішемічних подій і кровотечі. У вторинній профілактиці АССЗ АСК залишається базовим компонентом антитромботичної терапії, тоді як у первинній її призначення виправдане лише в ретельно відібраних пацієнтів. Нові дані щодо тривалості ПАТТ та її деескалації дозволили персоналізувати лікування без втрати ключового значення АСК у профілактиці атеротромботичних ускладнень.

Підготувала Олена Коробка

UA-MAGN-PUB-072026-346

Тематичний номер «Кардіологія. Ревматологія. Кардіохірургія» № 4 (107) 2026 р.

Кардіологія та кардіохірургія Кардіоваскулярна профілактика