3 грудня, 2024

Настанова щодо ведення пацієнтів з артеріальною гіпертензією: огляд загальних положень

Торік Європейське товариство з гіпертензії (ESH) оприлюднило клінічну практичну настанову із ведення хворих на АГ, де було узагальнено найкращі наявні докази щодо всіх аспектів виявлення й лікування АГ. Документ є вельми змістовним і великим, тому з метою полегшення сприйняття рекомендацій фахівцями у сфері охорони здоров’я та впровадження у клінічну практику робоча група ESH у 2024 р. розробила стислий формат настанови із найважливішою інформацією. Пропонуємо до вашої уваги огляд її загальних положень щодо діагностики й терапії пацієнтів з АГ (European Journal of Internal Medicine, 2024; 126: 1‑15).

Встановлення діагнозу на основі АТ

Точне вимірювання артеріального тиску (АТ) є наріжним каменем діагностики та лікування АГ. Традиційне вимірювання АТ у клініці являє собою найпоширеніший метод оцінки АТ. На основі його рівня проводиться діагностика АГ, сформовано класифікацію АТ, визначено роль АТ як серцево-судинного (СС) фактора ризику та протективний ефект антигіпертензивного лікування, а також встановлено порогові значення АТ і цілі терапевтичних втручань. Моніторинг АТ в амбулаторних і домашніх умовах є важливими методами позаофісного вимірювання АТ. Вони дозволяють отримати необхідну додаткову інформацію для вибору лікування осіб із АГ.

Клінічні показання для амбулаторного та домашнього моніторингу АТ включають стани, за яких АГ «білого халата» зустрічається найчастіше. Це АГ І ст. при вимірюванні офісного АТ та виразне підвищення офісного АТ без ураження органів, опосередкованого АГ (HMOD). Своєю чергою маскована АГ переважно характерна для осіб із високим нормальним офісним АТ та пацієнтів із нормальним офісним АТ та HMOD або високим загальним ризиком розвитку серцево-судинних захворювань (ССЗ).

У хворих на АГ, які проходять лікування, амбулаторний та домашній моніторинг АТ рекомендований для:

підтвердження неконтрольованої та справжньої резистентної АГ;
24-годинного контролю АТ (особливо у пацієнтів із високим ризиком);
проведення оцінки симптомів, що вказують на гіпотонію (особливо у літніх осіб).

Також амбулаторний та домашній моніторинг АТ слід виконувати у разі підозри на наявність ортостатичної або постпрандіальної гіпотензії у пацієнтів, які отримують терапію, за підвищення АТ під час фізичних навантажень і значної варіабельності вимірювань офісного АТ.

Специфічні показання для амбулаторного моніторингу АТ включають оцінку нічного АТ та показників АТ у момент зниження: наприклад, на тлі апное уві сні, хронічної хвороби нирок (ХХН), цукрового діабету (ЦД), ендокринної гіпертензії або вегетативної дисфункції. Крім того, амбулаторний контроль АТ є необхідним у пацієнтів, які не здатні / не бажають виконувати надійне вимірювання АТ / занепокоєні постійним самоконтролем АТ. На додаток, такий моніторинг АГ виконують під час обстеження пацієнтів, у котрих розглядається доцільність проведення ренальної денервації, а також у дітей та вагітних.

До специфічних груп для домашнього моніторингу АТ належать: хворі, які пройшли лікування і перебувають під тривалим наглядом, для поліпшення комплаєнсу та контролю АГ, а також пацієнти, що не бажають виконувати амбулаторний моніторинг АТ або відчувають значний дискомфорт під час вимірювань.

На додаток, амбулаторний та домашній моніторинг АТ проводять у пацієнтів, які мають показання до повторного визначення позаофісного АТ, а також за необхідності підтвердження АГ «білого халата» або маскованої АГ в осіб, які не отримували або отримували лікування.

Обстеження пацієнта

Ретельне обстеження полягає у зборі важливої інформації про особистий та сімейний анамнез пацієнта, будь-які інші фактори й супутні захворювання, які можуть вплинути на їхній АТ, СС-ризик та лікування. Ці дані мають вирішальне значення для вибору початкового терапевтичного підходу та стратегії подальшого спостереження за хворими.

Через високу поширеність АГ та, отже, велику кількість пацієнтів при початковому медичному обстеженні слід віддавати перевагу дослідженням, що є ефективними та широко впроваджуваними у клінічній практиці. Рекомендований алгоритм оцінки відповідно до тяжкості АГ, клінічних обставин та індивідуальних потреб пацієнтів показаний на рисунку 1. Чинники, які впливають на СС-ризик у пацієнтів з АГ, наведено в таблиці 1.

Рис. 1. Алгоритм оцінки відповідно до тяжкості АГ, клінічних обставин та індивідуальних потреб пацієнтів
Примітка: Адаптовано за ESH (2024)

Базова оцінка пацієнтів включає аналіз історії хвороби, фізикальний огляд, лабораторні тестування та запис електрокардіограми у стані спокою (ЕКГ) у 12 відведеннях. Комплексне обстеження дозволяє діагностувати та визначити стадію ХХН шляхом оцінки розрахункової швидкості клубочкової фільтрації (рШКФ) і співвідношення альбумін/креатинін у сечі, а також наявність гіпертрофії лівого шлуночка за допомогою ЕКГ (хоча й з обмеженою чутливістю).

Таблиця 1. Чинники, які впливають на СС-ризик у пацієнтів з АГ
Параметри для стратифікації ризику, включені у SCORE2 та SCORE2-OP	Стать (чоловіки > жінки) Вік Рівень систолічного АТ Куріння (наразі або в минулому) Холестерин, не пов’язаний із ліпопротеїнами високої щільності
Відомі та нові фактори	Сімейний анамнез АГ Особистий анамнез злоякісної АГ Сімейний анамнез ранніх ССЗ (у чоловіків віком <55 років, у жінок <65 років) Частота серцевих скорочень (у стані спокою >80 уд./хв) Низька вага при народженні Малорухливий спосіб життя Надмірна вага або ожиріння ЦД Дисліпідемія, високий рівень ліпопротеїну (а) Сечова кислота Несприятливі наслідки вагітності (повторна втрата плода, передчасні пологи, гіпертензивні розлади, гестаційний діабет) Рання менопауза Слабкість, зниження функціональних можливостей Психосоціальні та соціально-економічні фактори Міграція Вплив забруднення повітря або шуму на навколишнє середовище
Додаткові клінічні стани або супутні захворювання	Справжня резистентна АГ Порушення сну (включно з обструктивним апное уві сні) Хронічне обструктивне захворювання легень Подагра Хронічні запальні патології Жирова хвороба печінки, пов’язана із метаболічною дисфункцією Хронічні інфекції (зокрема, тривалий COVID‑19) Мігрень Депресивні синдроми Еректильна дисфункція
HMOD	Підвищена жорсткість великих артерій Пульсовий тиск (у літніх осіб) ≥60 мм рт. ст. Швидкість поширення пульсової хвилі між сонною та стегновою артеріями >10 м/с в осіб середнього віку Наявність негемодинамічно значущої атероматозної бляшки (стенозу) при візуалізації Гіпертрофія лівого шлуночка на ЕКГ (індекс Соколова – Лайона >35 мм або R в aVL ≥11 мм; добуток вольтажу та тривалості за Корнеллом (+6 мм у жінок) >2440 ммЧмс, або добуток вольтажу за Корнеллом >28 мм у чоловіків чи >20 мм у жінок) Гіпертрофія лівого шлуночка на ЕхоКГ (індекс маси лівого шлуночка: чоловіки >50 г/м²,7, жінки >47 г/м2,7 (м = зріст у метрах); індексація за площею поверхні тіла може використовуватися у пацієнтів із нормальною вагою: >115 г/м² у чоловіків і >95/м² у жінок Альбумінурія (30‑300 мг/24 год) або підвищення співвідношення альбумін/креатинін у сечі (бажано в ранковий час) – 30‑300 мг/г ХХН 3-ї ст. із рШКФ 30‑59 мл/хв/1,73 м² Кісточково-плечовий індекс <0,9 Поширена ретинопатія: крововиливи або ексудати, набряк диску зорового нерва
Встановлені ССЗ та захворювання нирок	Цереброваскулярні захворювання: ішемічний інсульт, крововилив у мозок, транзиторна ішемічна атака Ішемічна хвороба серця: інфаркт міокарда, стенокардія, реваскуляризація міокарда Наявність гемодинамічно значущої атероматозної бляшки (стенозу) при візуалізації Серцева недостатність Захворювання периферичних артерій Фібриляція передсердь Тяжка альбумінурія (>300 мг/24 год) або співвідношення альбумін/креатинін у сечі (бажано в ранковий час) >300 мг/г ХХН 4/5-ї ст. із рШКФ <30 мл/хв/1,73 м²
Примітки: SCORE – алгоритм оцінки 10-річного ризику смерті від ССЗ; SCORE2 – алгоритм оцінки 10-річного ризику смерті та летальних випадків від ССЗ (інфаркту міокарда, інсульту) в імовірно здорових осіб віком 40‑69 років із факторами ризику, які не лікувалися або були стабільними протягом кількох років; ЕхоКГ – ехокардіографія. Діастолічний АТ не включено в інструменти SCORE2/SCORE2-OP для оцінки СС-ризику. Адаптовано за G. Mancia et al. (2023)

Розширену оцінку HMOD можна виконувати за потреби.

Базове та розширене обстеження пацієнтів має допомогти сімейному лікареві прийняти рішення щодо того, коли пацієнта слід скерувати до вузького спеціаліста з АГ чи у клініку, а також необхідності у стаціонарному лікуванні.

Вибір терапії

Модифікація способу життя

Доведено, що зміни способу життя ефективні для зниження АТ у пацієнтів з АГ. Зокрема, вони можуть мати додаткові переваги, як-от підвищення ефективності антигіпертензивної терапії, поліпшення загального стану СС-системи та зниження ризику інших хронічних захворювань. Модифікація способу життя є важливою для профілактики АГ та асоційована зі сприятливим контролем АТ як монотерапія у певної категорії пацієнтів: із помірною АГ 1-го ст. за систолічного (САТ) та діастолічного АТ (ДАТ) <150/95 мм рт. ст. і низького СС-ризику. Однак більшість хворих на АГ потребують поєднання корекції способу життя та фармакологічного лікування.

Початкове лікування та подальше спостереження мають здійснюватися відповідно до СС-ризику пацієнтів з АГ (табл. 2). Стратегія стартової терапії АГ із метою контролю АТ протягом трьох місяців відповідно до індивідуального ризику представлена на рисунку 3. Рекомендовані зміни способу життя разом з їх релевантністю та коментарями щодо застосування відображені на рисунку 4. Загальна тактика лікування пацієнтів з АГ наведена на рисунку 5.

Рис. 3. Стратегія початкової терапії АГ із метою контролю АТ протягом трьох місяців відповідно до індивідуального ризику Примітки: * На додаток до симптомів, пов’язаних із HMOD, можна розглянути інші асоційовані з АГ симптоми, як-то головний біль, задишка, запаморочення або серцебиття.
Адаптовано за ESH (2024)

Рис. 4. Модифікація способу життя у хворих на АГ Примітки: DASH – система харчування, суть якої полягає в обмеженні солі та продуктів, багатих натрієм.
Примітки: DASH – система харчування, суть якої полягає в обмеженні солі та продуктів, багатих натрієм.
* Стандартна доза алкоголю – це кількість спирту, що містить, наприклад, приблизно 350 мл пива (5%) або 150 мл (12%) вина.
Адаптовано за ESH (2024)

Рис. 5. Загальна стратегія лікування пацієнтів з АГ
Примітка: Адаптовано за ESH (2024)

Основні рекомендовані класи препаратів для зниження АТ включають інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту (іАПФ), блокатори рецепторів ангіотензину ІІ (БРА), β-блокатори, блокатори кальцієвих каналів (БКК) і тіазидні/тіазидоподібні діуретики. Призначення додаткових методів терапії доцільно розглянути в осіб зі справжньою резистентною АГ, серцевою недостатністю та ХХН відповідно до показань.

Окрім того, ниркова денервація може знадобитися у хворих на справжню резистентну АГ та пацієнтів із неконтрольованим АТ незважаючи на застосування комбінованої антигіпертензивної терапії, або якщо медикаментозне лікування пов’язане із серйозними побічними ефектами та погіршує якість життя (якщо рШКФ >40 мл/хв/1,73 м²). Загальна стратегія фармакотерапії АГ підходить для великої частки хворих, зокрема осіб із ЦД, пацієнтів після перенесеного інсульту або тих, хто має захворювання периферичних артерій.

Фактори, які слід враховувати при аналізі історії хвороби пацієнта

Особистий анамнез

Час вперше встановленого діагнозу АГ, включно із записами про попередні
медичні огляди, госпіталізацію
Стабільний або швидко зростаючий АТ
Записи поточних і минулих значень домашнього моніторингу АТ
Антигіпертензивні препарати, які пацієнт приймає зараз та отримував раніше,
включно з відомостями про їх ефективність і непереносимість
Прихильність до терапії
Раніше наявна АГ під час вагітності / прееклампсія

Фактори ризику

АГ, ССЗ, інсульт або захворювання нирок у сімейному анамнезі
Анамнез куріння
Тип харчування і вживання алкоголю до встановленого діагнозу
Малорухомий спосіб життя та відсутність фізичної активності
Набір або втрата ваги в минулому
Еректильна дисфункція в анамнезі
Історія сну, хропіння, апное уві сні (інформація також від партнера)
Стрес
Тривалий рак

Історія хвороби, ознаки та симптоми HMOD, ССЗ, інсульту та захворювання нирок

Мозок та очі: головний біль, запаморочення, синкопе, погіршення зору, ТІА, дефіцит сенсорних або моторних функцій, інсульт, каротидна реваскуляризація, когнітивні порушення, погіршення пам’яті, деменція (у літніх осіб)
Серце: біль у грудях, задишка, набряк, ІМ, коронарна реваскуляризація, синкопе, серцебиття в анамнезі, аритмії (особливо ФП), СН
Нирки: спрага, поліурія, ніктурія, гематурія, інфекції сечовивідних шляхів
Периферичні артерії: холодні кінцівки, переміжна кульгавість, безболісна ходьба, біль у спокої, виразка або некроз, периферична реваскуляризація
ХХН у пацієнта або його сім’ї (наприклад, полікістоз нирок)

Можлива вторинна АГ в анамнезі

Початок АГ 2-го або 3-го ст. у молодому віці (<40 років), або раптовий розвиток АГ, або швидке погіршення АТ у пацієнтів похилого віку
Повторювані захворювання нирок / сечовивідних шляхів в анамнезі
Повторювані епізоди пітливості, головного болю, тривоги або серцебиття,
що вказує на наявність феохромоцитоми
Спонтанна або спровокована діуретиками гіпокаліємія, епізоди м’язової слабкості
та тетанії (гіперальдостеронізм) в анамнезі
Симптоми, що вказують на захворювання щитовидної залози або гіперпаратиреоз
Поточна або раніше перенесена вагітність, період постменопаузи та використання
оральних контрацептивів чи замісної гормональної терапії

Фармакотерапія (крім антигіпертензивних препаратів)

Рекреаційне використання психоактивних речовин, супутня терапія, зокрема безрецептурними препаратами, як-от глюкокортикоїди, НПЗП / інгібітори ЦОГ‑2, парацетамол (ацетамінофен), імунодепресанти, протипухлинні засоби, назальні судинозвужувальні ліки

Примітки: ТІА – транзиторна ішемічна атака, ІМ – інфаркт міокарда, ФП – фібриляція передсердь, СН – серцева недостатність, НПЗП – нестероїдні протизапальні препарати.

Оцінка відповіді на лікування

Важливо оцінювати відповідь пацієнта з АГ на лікування після його початку (через три місяці), а також під час коротко- та довготривалого спостереження, щоб контролювати ефективність терапії та вносити необхідні коригування. Важливими цілями лікування є досягнення контролю АТ (САТ і ДАТ ˂140 і 80 мм рт. ст. у більшості осіб з АГ) та надалі оптимальний контроль АТ із досягненням індивідуальних цільових показників. Невід’ємними аспектами є також оцінка можливих побічних ефектів терапії (переносимості) і параметрів безпеки, як-от рШКФ і рівень калію в сироватці крові у відповідь на лікування та зміни у профілі факторів ризику, HMOD або супутніх захворювань.

Висновки

Успішне впровадження рекомендацій щодо ведення пацієнтів з АГ залежить від багатьох факторів, включно із національними/регіональними можливостями та наявними проблемами у системі охорони здоров’я. Робоча група ESH сподівається, що цей документ відіграватиме вагому роль у поліпшенні та вдосконаленні лікування АГ.

Підготувала Олена Коробка

Тематичний номер «Кардіологія. Ревматологія. Кардіохірургія» № 5 (96) 2024 р.