5 грудня, 2024

Діагностика та лікування гіпертонічних кризів

Гіпертонічні кризи (ГК) ускладнюють перебіг різноманітних захворювань та підвищують рівень смертності, особливо у пацієнтів із хронічними патологіями. Сьогодні важливою є розробка стратегій ефективного зниження артеріального тиску (АТ) та зменшення небажаних наслідків, спричинених високим АТ. Мистецтво лікування ГК залежить від балансу між позитивним впливом зниження АТ та потенційно негативними ефектами гіпоперфузії органів у хворого. Дієвий тривалий контроль АТ має першочергове значення для запобігання рецидивам ГК і поліпшення загального прогнозу. Представляємо до вашої уваги адаптований переклад статті J.B. Miller et al. «Evaluation and management of hypertensive emergency» (BMJ, 2024; 386: e077205). У публікації розглянуті сучасні докази та рекомендації щодо оцінки й лікування ГК і викликаних ними невідкладних станів.

ГК характеризуються раптовим швидким і значним підвищенням АТ, пов’язаним із розвитком гострого ураження органів-мішеней. Хоча єдиного порогового значення АТ не існує, ГК зазвичай визначається при підвищенні систолічного АТ (САТ) більш ніж 180 мм рт. ст. та/або діастолічного АТ (ДАТ) понад 110 мм рт. ст.

Епідеміологія та фактори ризику

На артеріальну гіпертензію (АГ) хворіє майже 1,3 млрд людей у всьому світі, з яких лише 20% мають належний контроль АТ (WHO, 2023). За даними оцінки понад 2 млн візитів пацієнтів у лікувальні заклади, у 4,6% виміряний АТ становив >180/110 мм рт. ст. (Patel et al., 2016).

ГК частіше зустрічаються у чоловіків, ніж у жінок (52,5 vs 47,5% відповідно). Крім того, середній вік звернення по медичну допомогу серед чоловіків нижчий, ніж серед жінок: 55 і 62 роки відповідно (Francis-Morel et al., 2023). Серед темношкірих реєструється найвища частка госпіталізацій із приводу ГК (42,6%) порівняно з білими (40,1%) або латиноамериканськими (11,3%) пацієнтами. Причини цих розбіжностей складні та, швидше за все, пов’язані з негативними соціальними детермінантами, а не тільки із расовими факторами (Waldron et al., 2019).

Чинники ризику ГК включають загальні фактори, пов’язані з серцево-судинними захворюваннями, до яких належать (Benenson et al., 2019):

хронічна хвороба нирок;
реноваскулярна гіпертензія;
ішемічна хвороба серця;
серцева недостатність (СН);
інсульт;
вживання алкоголю та рекреаційних наркотичних препаратів.

Окрім того, ГК асоційовані з коморбідним цукровим діабетом та гіперліпідемією. Рідкісні патології, серед яких варто відзначити феохромоцитому або запальні захворювання судин, також можуть призвести до розвитку ГК.

Недотримання режиму приймання ліків також збільшує кількість відвідувань відділень невідкладної допомоги із приводу тяжкої АГ (Overgaauw et al., 2019; Benenson et al., 2023). Результати нещодавнього дослідження показали, що звернення до відділень невідкладної допомоги із приводу ГК становили лише 0,5%, тоді як інші причини були пов’язані з ускладненнями ГК, як-то ішемічний інсульт (28,1%), СН або набряк легень (24,1%), геморагічний інсульт (14,6%), гострий коронарний синдром (10,8%), ниркова недостатність (8%), субарахноїдальний крововилив (6,9%), енцефалопатія (6,1%), розшарування аорти (1,8%) (Siddiqi et al., 2023). Загальні показники внутрішньолікарняної смертності залишаються досить високими серед усіх пацієнтів (9,9%).

Термінологія

Термінологія щодо невідкладних станів на тлі ГК страждає від непослідовних та іноді оманливих формулювань (табл. 1). Невідкладні стани при ГК визначаються як ознаки нового або значного погіршення ураження органів-мішеней і зазвичай виникають за рівнів АТ понад 220/110 мм рт. ст. (Muiesan et al., 2015; Johnson et al., 2012).

Невідкладні стани при ГК можуть виникати у разі різкого зниження АТ, коли попередньо відбулося стрімке його підвищення (наприклад, у молодих пацієнтів із гострим ураженням нирок). Важливо диференціювати ГК від тривалих, погано контрольованих, але безсимптомних і клінічно стабільних підвищень АТ. Також слід відрізняти ГК від транзиторних (часто фізіологічних) реактивних підвищень АТ, як-от значно виражений «ефект білого халата», ГК, що викликаний болем, реакцією на тривогу/стрес та надмірними підвищеннями АТ, спричиненими фізичними вправами.

Таблиця 1. Термінологія, яка використовується для невідкладних станів при ГК
Термінологія	Визначення
Тяжка АГ, різке або помітне підвищення АТ	АТ >180/110 мм рт. ст., гостре ураження органів-мішеней відсутнє
Невідкладний стан при ГК	Гостре ураження органів-мішеней через тяжку АГ. Негайне зниження АТ є клінічно корисним
Неврологічний	Гіпертонічна енцефалопатія, внутрішньомозковий, субарахноїдальний крововилив, ішемічний інсульт тощо
Серцево-судинний	Гостра серцева недостатність, гостра ішемія міокарда, розшарування аорти тощо
Акушерський	Прееклампсія, еклампсія тощо
Інший	Гостре ураження нирок, тромботична мікроангіопатія, гостра помірна та тяжка гіпертонічна ретинопатія тощо
Невідкладний стан, асоційований із тяжкою АГ	Гостре ураження органів-мішеней. Тяжка АГ не є прямою причиною травми, і негайне зниження АТ не є клінічно корисним
*Неуточнена термінологія*
Гіпертонічні позиви	Часто використовується для позначення тяжкої АГ без ознак гострого ураження органів-мішеней. Припускає безпідставну необхідність лікування
Гіпертонічний криз	Вказує на тяжку АГ із/без гострого ураження органів-мішеней. Припускає необґрунтовану необхідність лікування за відсутності гострого ураження органів
Злоякісна АГ	Мікросудинне ураження із пошкодженням ≥3 органів-мішеней

Гостре ураження органів-мішеней відбувається переважно в цереброваскулярній, серцево-судинній, офтальмологічній, гематологічній, нирковій системах і може включати такі стани, як (Adebayo et al., 2015):

внутрішньомозковий крововилив;
гостра СН із набряком легенів;
гостре ураження нирок;
гіпертонічна енцефалопатія.

Пацієнти із різко підвищеним АТ, часто понад 180/110 мм рт. ст., без суттєвого нового ураження органів-мішеней або погіршення стану класифікуються як такі, що мають помітно підвищений АТ або гостру тяжку АГ. Навіть значення АТ >220/110 мм рт. ст. не свідчить про гіпертензивний невідкладний стан, якщо немає нового або гострого погіршення з боку уражених органів-мішеней.

Раніше багато авторів використовували поняття «гіпертонічна невідкладність» для опису пацієнтів із різко підвищеним АТ (Whelton et al., 2018; Williams et al., 2018). Однак даний термін передбачає, що клініцисти повинні терміново лікувати хворих, попри те, що це не приносить клінічної користі та може бути пов’язане із потенційною шкодою (Patel et al., 2016). Автори також відзначили, що таке визначення може викликати надмірне занепокоєння у пацієнтів (Heath et al., 2016). Зокрема, в останніх європейських рекомендаціях вказано на неоднозначність цього терміну (Mancia et al., 2023).

Злоякісна АГ – поняття, яке відображає судинне ураження, що виникає внаслідок втрати звичайної авторегуляції кровотоку, коли у дрібних артеріолах розвивається фібриноїдний некроз. Ці знахідки можуть бути видимими клінічно, коли гіпертонічна ретинопатія виявляється під час обстеження (Dodson et al., 1996). Термін «злоякісний» виник майже століття тому, коли ефективні антигіпертензивні препарати (АГП) ще не були доступними, а прогноз був схожий на активну злоякісну пухлину.

Злоякісна АГ досі залишається вагомою проблемою охорони здоров’я (Rubin et al., 2019). Було змінено концепцію діагнозу злоякісної АГ, щоб підкреслити ушкодження мікросудин і супутнє ураження трьох або більше органів (Cremer et al., 2020; Boulestreau et al., 2022).

Патофізіологія

Патофізіологія ГК вивчена недостатньо і має багатофакторний характер. Неконтрольована АГ пов’язана із тривалим пошкодженням ендотелію, що включає окислювальний стрес і порушення утворення оксиду азоту (Brandes et al., 2014). Потовщення артеріол та атеросклероз призводять до звуження і зниження еластичності судинної стінки та, як наслідок, – до порушення мікроциркуляції, надмірної активації ренін-ангіотензинової системи й вазоконстрикції, збільшення натрійурезу і дефіциту об’єму, що спричиняє підвищення АТ.

Розуміння впливу високого АТ на мозковий кровообіг має важливе значення для оцінки та лікування ГК. Процес церебральної авторегуляції підтримує постійний кровотік у широкому діапазоні системного АТ. Для пацієнтів із нормальним АТ верхнім порогом цього діапазону є середній систолічний АТ 150 мм рт. ст. (Paulson et al., 1989). Однак у хворих на неконтрольовану АГ протягом тривалого періоду церебральна судинна система зазнає патологічного ремоделювання та порушення функції гладкої мускулатури, що зсуває цей поріг (Strandgaard et al., 1983). Таким чином, особи із ГК можуть добре переносити середні значення АТ, значно вищі за 150 мм рт. ст. (Faraco et al., 2013).

Завдяки такій адаптації багато пацієнтів із гострою тяжкою АГ мають низький ризик гострого церебрального ураження. Своєю чергою за агресивного лікування високого АТ існує ймовірність ішемії церебральних судин внаслідок перерозподілу крові в інших органах (Al Adas et al., 2018).

Швидке зниження АТ може спричинити несприятливі цереброваскулярні ефекти, особливо в осіб із хронічною неконтрольованою АГ. Однак такі зміни є оборотними, і при продовженні лікування негативні цереброваскулярні ефекти зникають, а мозковий кровообіг у пацієнта, завдяки церебральній авторегуляції, повертається до нормального рівня.

Діагностика

Першим кроком у діагностиці ГК є правильне вимірювання АТ. Повторне вимірювання АТ за допомогою манжети відповідного розміру та правильного її розміщення, а також забезпечення того, щоб пацієнт сидів і розслабився, може виключити необхідність подальшої діагностичної оцінки (Unger et al., 2020).

Крім того, повторне вимірювання після адекватної аналгезії для хворих із сильним болем часто знижує помітно підвищений рівень АТ. У випадках, коли необхідне інтенсивне лікування, наприклад, за наявності ознак розшарування аорти, інвазивний моніторинг АТ дозволяє проводити безперервні вимірювання. У разі потреби менш інтенсивної терапії, неінвазивні автоматичні манжети відповідного розміру можуть бути достатніми для титрування дози АГП.

Клінічна оцінка

Після підтвердження тяжкої АГ за допомогою відповідних вимірювань АТ слід провести збір анамнезу та фізикальне обстеження для виявлення ознак, що вказують на ушкодження органів-мішеней (Peixoto et al., 2019; Brathwaite et al., 2019). Клінічний анамнез включає підтвердження наявності чи відсутності:

раніше встановленого діагнозу АГ;
уражень серцево-судинної (СС) системи;
кардіометаболічних, ендокринних розладів;
феохромоцитоми;
хронічної хвороби нирок.

Окрім того, клінічна оцінка передбачає опитування щодо вживання алкоголю (або його припинення), використання симпатоміметиків, харчових добавок та оцінку дотримання приймання призначених АГП (Muiesan et al., 2015). Важливо звернути увагу на вживання пацієнтом наркотичних засобів, що містять амфетамін, метамфетамін і кокаїн, оскільки їх використання є поширеним, і дані препарати можуть спровокувати ГК. У жінок репродуктивного віку клінічна оцінка має включати опитування щодо наявності поточної вагітності та/або особливостей перебігу попередньої вагітності.

Особливу увагу в контексті клінічної оцінки тяжкої АГ слід приділяти аналізу неврологічної та офтальмологічної симптоматики. Судоми та порушення свідомості можуть свідчити про гіпертонічну енцефалопатію. Головний біль сам по собі не вказує на наявність ГК, адже зустрічається приблизно у 25% пацієнтів із різко підвищеним АТ (Rodriguez et al., 2010). Вогнищеві неврологічні порушення свідчать про ймовірний внутрішньомозковий крововилив або ішемічний інсульт.

Аналіз скарг на порушення зору, оцінка гостроти зору та огляд очного дна також є важливими діагностичними тестами. Фундоскопічне дослідження визначає тяжкість гіпертонічної ретинопатії (Downie et al., 2013). Звивистість артеріол і артеріовенозне перетискання вказують на легку гіпертонічну ретинопатію та є ознакою хронічних змін. Нові «вогняні» крововиливи, «ватні плями» або мікроаневризми свідчать про гостру травму та відповідають ретинопатії середнього або тяжкого ступеня. Наявність набряку зорового нерва є ознакою тяжкої ретинопатії та потребує негайного зниження АТ.

Біль за грудиною (26%), задишка (29%), серцебиття та перебої в роботі серця є досить поширеними СС-симптомами серед пацієнтів із можливим ГК (Katz et al., 2009). Обстеження може виявити чіткі ознаки гострої СН та набряку легень, як-от пульсація яремної вени, додаткові тони серця, легеневі хрипи, периферичний набряк, або менш поширені знахідки судинної патології, такі як синці на животі або несинхронний периферичний пульс. Потовиділення, серцебиття, частий головний біль та вегетативна нестабільність, ймовірно, свідчать про необхідність подальшого обстеження на феохромоцитому.

Було запропоновано ієрархічну стратегію для диференціації справжнього ГК шляхом оцінки п’яти симптомів, як-то (van den Born et al., 2019):

біль у грудях;
задишка;
головний біль;
розлади зору;
інші неврологічні симптоми.

У ретроспективному дослідженні відсутність будь-яких симптомів виключала ГК із негативною прогностичною цінністю 99% (Vallelonga et al., 2020). І навпаки, наявність будь-якого симптому мала низьку позитивну прогностичну цінність 23%. Хоча необхідне подальше вдосконалення прогностичних моделей, ці результати підтверджують, що справжній ГК є рідкісним серед безсимптомних осіб, навіть якщо вони мають тяжку АГ.

Лабораторні тестування

У пацієнтів із гострою тяжкою АГ та відсутністю симптомів діагностичне тестування може бути мінімальним. У тих, хто має симптоми, можливе проведення додаткових діагностичних досліджень із метою виявлення уражень органів-мішеней. У більшості таких пацієнтів потрібно виконати електрокардіографію (ЕКГ), загальний аналіз крові (ЗАК) та біохімічне дослідження крові з оцінкою вмісту натрію, калію, креатиніну та розрахункової швидкості клубочкової фільтрації. Наявність гострого ураження нирок і фрагментованих еритроцитів є важливими маркерами гіпертонічних станів. Інші лабораторні тестування можуть включати дослідження функції щитовидної залози, загальний аналіз сечі та визначення добової протеїнурії (Unger et al., 2020).

Деякі експерти підтримують необхідність проведення лабораторної оцінки вторинних причин АГ, включно із рівнем активності реніну плазми крові, альдостерону та катехоламінів (Muiesan et al., 2015). Однак ці показники рідко оцінюються у відділенні невідкладної допомоги. Враховуючи стимуляцію ренін-ангіотензинової системи (тобто вторинний гіперальдостеронізм), дефіцит об’єму крові та активацію симпатичної нервової системи, які виникають за тяжкої АГ, визначення багатьох вторинних причин АГ (як-от первинний альдостеронізм, феохромоцитома) може бути складним (Amar et al., 2015; Murai et al., 2023).

Циркулювальні біомаркери, такі як мозковий натрійуретичний пептид і високочутливий тропонін, важливі для оцінки СС-симптомів. Вони допомагають виключити пошкодження міокарда та СН, а також надають необхідну прогностичну інформацію. Лактатдегідрогеназа, яка відображає тромботичну мікроангіопатію, також може мати значення для оцінки ГК. Так, у невеликому проспективному обсерваційному дослідженні рівні лактатдегідрогенази >190 Од/л були пов’язані з ГК (Talle et al., 2023). Великий вміст тропоніну є важливим для діагностики гострого інфаркту міокарда (ІМ). Є дані, що підтверджують значну позитивну прогностичну цінність підвищеного мозкового натрійуретичного пептиду для невідкладної діагностики ГК (Talle et al., 2023; El Maraghi et al., 2013).

Інші біомаркери, як-то С-реактивний білок, інгібітор активатора плазміногену‑1, D-димер, співвідношення альбумін/креатинін у сечі та нові фактори, пов’язані з пошкодженням нирок, цереброваскулярних або ендотеліальних судин, також розглядалися для оцінки ГК. Проте їх клінічну користь у невідкладних випадках АГ не встановлено (Wang et al., 2007).

Візуалізаційні дослідження

Необхідність залучення візуалізаційних методів дослідження, як-то звичайна рентгенографія та комп’ютерна томографія (КТ), для пацієнтів із ГК визначається наявністю симптомів ураження органів-мішеней. КТ головного мозку не застосовується для діагностики гіпертонічної енцефалопатії, при цьому безконтрастна КТ в осіб із різко підвищеним АТ і зміненим психічним станом є критичною для визначення наявності чи відсутності внутрішньомозкового крововиливу. В невеликої кількості хворих на гіпертонічну енцефалопатію безконтрастна КТ голови може виявити вазогенний набряк, часто в обох півкулях. Гіпертонічна енцефалопатія є клінічним діагнозом і не потребує проведення візуалізації вазогенного набряку.

Магнітно-резонансна томографія (МРТ) має більшу чутливість у виявленні вазогенного набряку та може підтвердити діагноз. Вазогенний набряк зазвичай спостерігається у тім’яно-потиличній ділянці, що узгоджується із рентгенологічною класифікацією синдрому енцефалопатії. МРТ головного мозку також може виявити мікрокрововиливи приблизно у 65% пацієнтів із гіпертонічною енцефалопатією (Wang et al., 2007). МРТ голови має вирішальне значення для диференціювання гіпертонічної енцефалопатії від гострого інсульту, коли розглядаються обидва діагнози.

Роль ультразвукової діагностики (УЗД) за невідкладних станів на тлі АГ сьогодні ще розвивається. Ехокардіографія (Ехо-КГ) може бути корисною для оцінки гіпертрофії лівого шлуночка, систолічної та діастолічної дисфункції, розширення передсердь і коарктації аорти. УЗД, яка проводиться біля ліжка пацієнта, має низьку чутливість. Однак цей метод незамінний для діагностики гострого розшарування аорти, особливо у разі його поширення на черевну аорту (Thomas et al., 2023). УЗД легенів є точним методом діагностики гострого набряку легенів шляхом виявлення В-ліній (Maw et al., 2019).

Інші варіанти УЗД можуть мати обмеження для оцінки ГК, але здатні підтвердити тривалий вплив неконтрольованої АГ на пошкодження судин. До них належать: УЗД сонної артерії на наявність стенозу або бляшок, дуплексне сканування ниркової артерії на наявність стенозу та аналіз пульсової хвилі сонно-стегнової області на предмет жорсткості артерій (Unger et al., 2020; Vallelonga et al., 2023).

На додаток, пристрої для аналізу пульсової хвилі можуть надати корисну інформацію про субклінічні пошкодження судин шляхом вимірювання пульсової хвилі та оцінки артеріальної жорсткості (Van Bortel et al., 2012). Так, у дослідженні ERIDANO для кількісної оцінки жорсткості артерій було проведено аналіз пульсової хвилі після візиту пацієнта до відділення невідкладної допомоги із приводу значного підвищення АТ (Vallelonga et al., 2023).

Ведення пацієнтів із ГК

Різке підвищення АТ без симптомів

Рішення щодо лікування залежать від рівня АТ, що потребує негайного зниження (рис. 1). У більшості пацієнтів за відсутності гострого ураження органів-мішеней діагностують гостру тяжку АГ. Такі випадки зазвичай лікують амбулаторно. У великому ретроспективному дослідженні серед 59 535 амбулаторних пацієнтів у 4,6% рівень АТ становив >180/110 мм рт. ст., при цьому в 72,9% вже був встановлений діагноз АГ, а 58,2% приймали два або більше АГП (Patel et al., 2016). Для таких хворих направлення до відділення невідкладної допомоги та госпіталізація не приводили до кращих результатів терапії.

Рис. 1. Оцінка та стратегія лікування у разі підозри на ГК

Коли пацієнт із гострою тяжкою АГ прибуває до відділення невідкладної допомоги, і неясно, чи це ГК, доцільним може бути спостереження за хворим. У рандомізованому дослідженні було показано, що в осіб групи низького ризику ГК спокійний відпочинок протягом двох годин настільки ж ефективний для зниження АТ, як і лікарські засоби (Park, 2017). З-поміж 138 пацієнтів, рандомізованих для відпочинку або терапії телмісартаном, середнє зниження АТ через дві години становило 32,2 і 32,8 мм рт. ст. відповідно (різниця несуттєва, р=0,065). Заспокоєння та усвідомленість, у поєднанні з повільним диханням, також можуть бути вельми дієвими (Mitsungnern et al., 2021).

Є свідчення, що анксіолітики ймовірно ефективні для зниження АТ (Grossman et al., 2005; Pastroviс et al., 2020). Також доцільно відновити застосування пероральних АГП в амбулаторних умовах. Хворим, які не отримують ліки в амбулаторних умовах, доцільно розпочати приймання пероральних АГП під час очікування додаткового обстеження (Whelton et al., 2018; Williams et al., 2018).

У всіх пацієнтів, яких зрештою виписують на амбулаторне спостереження, необхідно усунути всі можливі перешкоди для тривалого лікування АГП. Вони можуть включати фінансові проблеми, прогалини в освіті, транспортні труднощі та інші соціальні фактори. Варто враховувати, що понад 65% хворих мають неконтрольовану АГ через шість місяців після звернення до відділення невідкладної допомоги із приводу тяжкої АГ (Patel et al., 2016).

Існує значна гетерогенність у лікуванні осіб з АГ, госпіталізованих до стаціонару із приводу інших захворювань, окрім ГК. Вони можуть мати гостру АГ під час перебування в лікарні, яка виникає із різних причин, таких як біль, тривога, поганий сон, вживання надмірної кількості рідини. Стратегії лікування передбачають використання пероральних АГП за потреби (клонідину, лабеталолу) та поступового титрування пероральних АГП тривалої дії до інтенсивної терапії інфузійними АГП. Наявні дані вказують на можливість виникнення побічних ефектів на тлі лікування інфузійними АГП, а також при застосуванні препаратів для контролю стрибків АТ, без чітких ознак ГК (Anderson et al., 2023; Rastogi et al., 2021). Тому слід уникати такої практики.

Згідно з результатами ретроспективного дослідження за участю 66 140 госпіталізованих пацієнтів, що мали захворювання, не пов’язані з СС-системою, інфузійне лікування АГП корелювало із серйозними несприятливими наслідками, як-то гостре ураження нирок і переведення до відділення інтенсивної терапії. Приблизно 15% хворих, які отримували таке лікування, мали САТ >180 мм рт. ст. (Anderson et al., 2023).

Подібне обсерваційне дослідження із залученням майже 23 тис. госпіталізованих дорослих показало, що у тих, хто лікував гостру АГ, був вищий рівень гострого ураження нирок та ІМ (Rastogi et al., 2021). На додаток, за даними ретроспективного огляду 2189 пацієнтів, які застосовували гідралазин та лабеталол внутрішньовенно, лише 3% мали чіткі показання для інфузійної терапії, а термін перебування в лікарні був довший порівняно з тими, хто не отримував такої терапії (Weder et al., 2010).

Оптимальним підходом до ведення пацієнтів із гострою тяжкою АГ в умовах стаціонару є поступове та ступінчасте титрування дози рекомендованих пероральних АГП. Внутрішньовенну терапію показано рідко. Адекватне лікування болю (післяопераційного або спричиненого іншими факторами) часто асоційоване із контролем АТ у разі його різкого підвищення. Також позитивний ефект мають заходи для усунення тривоги або синдрому відміни у відповідних пацієнтів із високим АТ (Axon et al., 2015).

Безумовно, важливо проводити оптимальну терапію різко підвищеного АТ, особливо за наявності гострого ураження органів-мішеней. Однак більшість пацієнтів потребують продовження скоординованої терапевтичної стратегії протягом тижнів або місяців в амбулаторних умовах для контролю АТ та запобігання розвитку віддалених ускладнень, викликаних підвищеним АТ (Peixoto et al., 2019; Levy et al., 2015).

Лікування ГК

Рекомендації Американської асоціації серця (AHA), Американського коледжу кардіології (ACC), Європейського товариства кардіологів (ESC) / Європейського товариства гіпертонії (ESH) та інших світових наукових спільнот одностайно підтримують призначення негайного лікування за наявності пошкодження органу-мішені. Терапія відбувається поетапно та включає:

Початкове зниження АТ.
Ретельний моніторинг клінічного стану пацієнта.
Подальше поступове зниження АТ до цільових рівнів.

Крім того, лікування має бути модифіковане та спрямоване на основну причину ГК і супутні захворювання у хворого. На початку інтенсивність зниження АТ повинна бути від легкого до помірного ступеня, уникаючи швидкого його зниження, у більшості клінічних сценаріїв. Необхідно бути обережними при надто швидкому лікуванні підвищеного АТ, щоб уникнути ішемії органів-мішеней у зонах зі зміненою судинною авторегуляцією у випадках хронічної АГ. На рисунку 2 продемонстровано інтенсивність зниження АТ відносно основного ризику подальшого пошкодження органу-мішені.

Рис. 2. Рекомендована інтенсивність цільового зниження АТ щодо основного ризику подальшого ушкодження органа-мішені при ГК

У таблиці 2 наведені АГП для контролю АТ при ГК залежно від симптомів ураження органів-мішеней. У більшості випадків дані клінічних випробувань щодо лікування ГК відсутні, й рекомендації базуються на висновках експертів.

Таблиця 2. Підходи до лікування ГК залежно від симптомів ураження органів-мішеней
Симптоми	Гемодинамічні цілі	Препарат	Альтернативний засіб
Гострі аортальні синдроми (розшарування аорти)	САТ <120 мм рт. ст. ЧСС <60 уд./хв	Есмолол Нікардипін	Клевідипін Лабеталол
Геморагічний інсульт	САТ 140‑180 мм рт. ст. Якщо САТ >220 мм рт. ст., цільове значення близько 180 мм рт. ст.	Нікардипін	Клевідипін Лабеталол
Субарахноїдальний крововилив	Поступове зниження, якщо САТ >180 мм рт. ст.	Нікардипін	Клевідипін Лабеталол
Ішемічний інсульт	Реперфузійна терапія: САТ /ДАТ <185/<110 мм рт. ст. Всі інші: САТ/ДАТ <220/<120 мм рт. ст.	Нікардипін Лабеталол	Клевідипін
ІМ, гострий набряк легень	Зниження середнього рівня АТ на 15‑25%	Нітрогліцерин Лабеталол Фуросемід або Будесонід	Есмолол Нікардипін Клевідипін
Гіпертонічна енцефалопатія	Зниження середнього рівня АТ на 20‑25%	Нікардипін	Лабеталол Клевідипін
Гостре ураження нирок	Зниження середнього рівня АТ на 20‑25%	Лабеталол Нікардипін	Клевідипін
Феохромоцитома або адренергічний криз	Зниження середнього рівня АТ на 20‑25%	Фентоламін	Нікардипін Клевідипін Лабеталол (як варіант після α-блокади фентоламіном)
Примітки: ЧСС – частота серцевих скорочень. Реперфузійна терапія включає внутрішньовенний тромболізис або ендоваскулярну терапію.

Гіпертонічна енцефалопатія

Гіпертонічна енцефалопатія характеризується змінами психічного стану із різко підвищеним АТ (˃220/110 мм рт. ст.), що виходить за межі церебральної авторегуляції. Симптоми також можуть включати судоми, головний біль, млявість і порушення зору. Серед супутніх ознак зустрічаються гостра гіпертонічна ретинопатія та мікроангіопатична гемолітична анемія. Хоча на МРТ часто спостерігаються характерні ознаки захворювання, діагноз залишається переважно клінічним і потребує виключення інших гострих неврологічних гіпертензивних станів, таких як ішемічний або геморагічний інсульт. Патерни, які найчастіше мають місце на МРТ, спостерігаються також за синдрому задньої оборотної енцефалопатії.

Метою лікування гіпертонічної енцефалопатії є негайне зниження АТ для відновлення церебральної авторегуляції. Поточні настанови рекомендують знизити початковий середній АТ пацієнта на 20‑25% протягом першої години спостереження. Немає високоякісних досліджень, які б надали чіткі параметри для зниження середнього АТ. АГП першої лінії включають нікардипін, клевідипін і лабеталол. Перевагу часто надають нікардипіну з огляду на його ефективність і легкість титрування (Unger et al., 2020; Kulkarni et al., 2023).

Після початкового зниження АТ необхідно підтримувати цільовий середній АТ протягом наступних 2‑6 год, аби переконатися, що він добре переноситься пацієнтом. У разі, якщо середній АТ виходить за межі очікуваного <25% зниження, показано інфузійну реанімацію. Пресорний натрійурез є наслідком тяжкої АГ і може призводити до внутрішньосудинного виснаження внаслідок збільшення ниркової екскреції натрію. Після початкового зниження АТ допустиме подальше поступове зниження АТ до 160/110 мм рт. ст. протягом наступних 48 год (Whelton et al., 2018).

Гострі аортальні синдроми

У разі розшарування аорти та інших гострих аортальних синдромів стандартна лікувальна тактика полягає у негайному зниженню післянавантаження: досягнення САТ <120 мм рт. ст. і контролю частоти серцевих скорочень <60 уд./хв. У настановах рекомендовано застосовувати β-блокатори в поєднанні з блокаторами кальцієвих каналів (БКК) як терапію першої лінії (Kulkarni et al., 2023; Isselbacher et al., 2022). Есмолол у поєднанні з нікардипіном або клевідипіном є препаратами першої лінії завдяки швидкому настанню ефекту та легкості титрування (Gupta et al., 2009). Раніше нітропрусид був АГП першої лінії для зменшення постнавантаження при розшаруванні аорти, але він має менш сприятливий профіль безпеки (асоційований із рефлекторною тахікардією, коронарним обкраданням та потенційною токсичністю ціанідів), ніж новіші БКК короткої дії.

Гострі аортальні синдроми – єдина категорія ГК, для яких показане зниження середнього АТ >25%. Рекомендації щодо інтенсивного лікування ґрунтуються на безпосередньому ризику розширення дисекції та смертності. Тим не менш, у багатьох пацієнтів можуть спостерігатися зміщення меж церебральної авторегуляції, тому існує ризик церебральної гіпоперфузії. У ретроспективному когортному дослідженні, в якому оцінювали зниження АТ під час лікування 112 пацієнтів із розшаруванням аорти типу В, частота цереброваскулярних ушкоджень суттєво зросла при зниженні середнього АТ понад 25% (Al Adas et al., 2018).

Геморагічний інсульт і субарахноїдальний крововилив

З усіх ГК найкращу доказову базу щодо зниження АТ зібрано серед пацієнтів із геморагічним та ішемічним інсультом. ISH та ESC рекомендують негайне зниження АТ до цільового CАТ <130 мм рт. ст. за геморагічного інсульту (Unger et al., 2020; van den Born et al., 2019). У поточних настановах AHA та Американської асоціації інсульту (ASA) йдеться про необхідність орієнтуватися на цільовий САТ 140 мм рт. ст. із застереженням, якщо у пацієнта САТ >220 мм рт. ст. За рішенням лікаря цільові показники САТ слід обирати вищі (Whelton et al., 2018). Така обережність в осіб із вищим АТ пов’язана із занепокоєнням щодо зміщення меж церебральної авторегуляції та ризику гіпоперфузійного ушкодження з інтенсивним зниженням АТ.

До основних досліджень, в яких оцінювали цільові значення АТ при геморагічному інсульті, належать INTERACT‑2, ATACH‑2 та INTERACT‑3. В INTERACT‑2 пацієнтів рандомізували для досягнення цільових показників САТ 140 або 180 мм рт. ст. Досягнення нижчого цільового рівня САТ було безпечним, але незначно знижувало ризик смерті або серйозної інвалідності порівняно із менш інтенсивним контролем (Anderson et al., 2013). У випробуванні ATACH‑2 хворі з перенесеним геморагічним інсультом були рандомізовані для досягнення цільових рівнів САТ 110‑139 або 140‑179 мм рт. ст. із використанням нікардипіну як основного АГП. Автори не виявили суттєвих відмінностей щодо ризику смерті або інвалідності на підставі різних цільових показників АТ (Qureshi et al., 2016).

У прагматичному кластерному рандомізованому дослідженні INTERACT‑3 взяли участь 66 140 пацієнтів зі 121 лікарні країн із низьким і середнім рівнем доходів. Науковці вивчали користь від інтенсивного зниження САТ <140 мм рт. ст. порівняно зі звичайним, що було частиною терапевтичного комплексу, який також включав контроль рівня глюкози, температури та усунення коагулопатії. За отриманими даними, такий комплексний підхід асоціювався зі зниженням інвалідизації та смертності через шість місяців (Song et al., 2021).

З огляду на сприятливі результати цього випробування та продемонстровану безпеку в попередніх дослідженнях, було рекомендовано орієнтуватися на цільовий САТ <140 мм рт. ст. для більшості пацієнтів із геморагічним інсультом. У хворих із показниками САТ >220 мм рт. ст. доцільним є зниження до <180 мм рт. ст. БКК короткої дії, зокрема нікардипіном і клевідипіном. При порівнянні ефективності клевідипіну і нікардипіну були отримані зіставні показники. При цьому нікардипін є доступнішим і дешевшим АГП (Allison et al., 2019).

Слід зазначити, що аневризмальний субарахноїдальний крововилив порівняно із внутрішньомозковим рідше супроводжується значним підвищенням АТ. У попередніх настановах йшлося про необхідність орієнтуватися на рівень САТ <160 мм рт. ст., але рекомендація базувалася на даних низької якості. У сучасних настановах AHA/ASA відзначається доцільність поступового зниження АТ, коли САТ перевищує 180 мм рт. ст. (Hoh et al., 2023). Для лікування цієї категорії пацієнтів призначають БКК короткої дії, наприклад нікардипін.

Ішемічний інсульт

За раннього лікування ГК та ішемічного інсульту потреба у гострій реперфузійній терапії (як-то тромболітична та/або ендоваскулярна тромбектомія) визначає цільові значення АТ. У пацієнтів з ішемічним інсультом, які не отримують гострої реперфузійної терапії, негайне зниження АТ не показане, якщо значення не перевищують 220/120 мм рт. ст. У таких випадках доцільно поступово титрувати дози АГП протягом кількох днів.

У двох великих дослідженнях оцінювали негайне або відстрочене лікування підвищеного АТ при ішемічному інсульті. У випробуванні CATIS 4071 пацієнта рандомізували для зниження АТ на 10‑25% протягом перших 24 год порівняно із припиненням приймання АГП. У групі терапії не було відмінностей у показниках інвалідності та смертності після виписки з лікарні (He et al., 2014). У дослідженні CATIS‑2 із залученням 4810 осіб з інсультом легкого/середнього ступеня тяжкості та САТ 140‑220 мм рт. ст. оцінювали користь зниження АТ на 10‑20% у перші 24 год із подальшим поступовим зниженням до САТ <140 мм рт. ст. У групі втручання порівняно з контрольною зі звичайною схемою лікування не спостерігалося суттєвої різниці щодо рівня інвалідності та смертності на 90-й день (Liu et al., 2023).

Для пацієнтів, які отримують невідкладну реперфузійну терапію, цільовими показниками є САТ і ДАТ <185 та <110 мм рт. ст. відповідно (Powers et al., 2018). Рекомендоване антигіпертензивне лікування включає одну зі стратегій:

постійне введення нікардипіну;
періодичне внутрішньовенне введення лабеталолу.

У настанові AHA/ASA також йдеться про необхідність підтримувати АТ на рівні <180/105 мм рт. ст. протягом перших 24 год після реперфузійної терапії (Powers et al., 2018).

Контроль АТ у пацієнтів із тромбектомією вивчали протягом останніх кількох років. У дослідженні ENCHANTED 2821 пацієнта після тромбектомії розподілили на дві групи: для інтенсивного контролю АТ (САТ <120 мм рт. ст.) або помірного підходу (САТ 140‑180 мм рт. ст.). Отримані дані показали більшу ймовірність поганого функціонального результату в групі з інтенсивним зниженням рівня АТ (Yang et al., 2022).

У випробуванні OPTIMAL-BP 306 учасників з інсультом та оклюзією великих судин рандомізували для отримання інтенсивної або звичайної корекції АТ (цільовий рівень САТ <140 і 140‑180 мм рт. ст. відповідно). Результати продемонстрували потенційний негативний вплив інтенсивнішої стратегії зниження АТ у пацієнтів із реперфузією шляхом ендоваскулярної тромбектомії (Nam et al., 2023).

У дослідженні BEST-II 120 хворих після ендоваскулярної терапії були рандомізовані для досягнення цільових показників САТ <140, <160 або <180 мм рт. ст. з оцінюванням об’єму ІМ та функціональних результатів (Mistry et al., 2023). У групах не спостерігалося суттєвої різниці в об’ємі ІМ, а також було відзначено малу користь від низьких цільових показників АТ.

Кардіальні невідкладні стани

Кардіальні невідкладні стани включають гострий ІМ та кардіогенний набряк легень з АТ >180/110 мм рт. ст. За цих станів постнавантаження збільшує потреби міокарда та підвищує його напруження, що призводить до ішемії або зростання гідростатичного тиску, а це своєю чергою спричиняє набряк легень. Останній зустрічається значно частіше, ніж ІМ 2-го типу, за якого невідповідність у забезпеченні міокарда киснем і потребі в кисні викликає ішемію, а нестабільна ішемічна хвороба серця відсутня (Thygesen et al., 2018).

Для встановлення діагнозу підйом та падіння серцевого тропоніну мають бути ˃99-го центиля. Невизначене підвищення високочутливого серцевого тропоніну ˂99-го центиля або будь-яке підвищення, яке не відповідає шаблону підйому та спаду, не є ознакою ІМ 2-го типу та не вказує на ГК. В осіб із гострою тяжкою АГ зазвичай спостерігається хронічне підвищення рівня серцевого тропоніну, і такі хворі не потребують негайного зниження АТ.

Зниження АТ показане за наявності гострого набряку легенів або менш поширеного ІМ 2-го типу. Інтенсивність лікування (легка чи помірна) переважно залежить від експертної думки. Терапія має бути спрямована на (Kulkarni et al., 2023):

зниження середнього АТ на 15‑25%;
полегшення клінічних проявів.

Нітрогліцерин є оптимальним препаратом у таких випадках, його можна титрувати для полегшення болю за грудиною і досягнення середнього АТ. Бета-блокатори можуть зменшити тахікардію та потребу міокарда в кисні. Якщо немає протипоказань, есмолол і лабеталол для внутрішньовенного введення є ліками другої лінії. Якщо β-блокатори протипоказані, можуть бути застосовані нікардипін або клевідипін.

Для пацієнтів із гострим кардіогенним набряком легень нітрогліцерин також є кращим варіантом, оскільки у вищих дозах забезпечує венодилатацію та зниження пре- й постнавантаження (Levy et al., 2007). Також нікардипін і клевідипін – дієві засоби для зменшення постнавантаження. У поєднанні з петльовим діуретиком (фуросемідом або будесонідом) вони здатні забезпечити швидке полегшення симптомів, спричинених набряком легень.

Рідкісні причини ГК

До менш поширених причин ГК належать феохромоцитома та АГ, спричинена ліками. Існує небагато даних щодо інтенсивності контролю АТ за таких станів, але помірне зниження середнього АТ на 20‑25% є розумним підходом для зменшення симптомів і потенціалу ураження органів.

Феохромоцитома виділяє надлишок катехоламінів, що призводить до неконтрольованої АГ та може спровокувати ГК. Пароксизмальне підвищення АТ поширене серед пацієнтів із феохромоцитомою, тоді як наявність класичної тріади ГК – епізодичного сильного головного болю, потовиділення і тахікардії – зустрічається рідше (Stein et al., 1991). Діагноз феохромоцитоми складний і часто неможливий у разі ГК, оскільки навіть сучасні біомаркери (вільні метанефрини у плазмі) можуть бути значно підвищені (Amar et al., 2015; Murai et al., 2023).

Що стосується лікування, у пацієнтів із нововиявленою або відомою феохромоцитомою на початковому етапі перевагу слід надавати α-антагоністам або БКК (Bartikoski et al., 2021). Фентоламін є найкращим засобом з огляду на його α-активність і швидкий початок дії. У межах передопераційної терапії перед резекцією феохромоцитоми феноксибензамін є оптимальним α-блокатором, але він не показаний для невідкладного лікування (Garg et al., 2011). Нікардипін – хороший вибір на додаток до фентоламіну або як окремий засіб (Lebuffe et al., 2005). Початкове лікування β-блокаторами, навіть лабеталолом, протипоказане через низький ризик парадоксальної АГ.

Симпатоміметики також можуть призвести до гіпертонічних станів. Дані щодо механізму виникнення різних ГК на тлі застосування цих препаратів відсутні. Бензодіазепіни слід розглядати як терапію першої лінії для контролю клінічних симптомів і зниження АТ, у випадках підозри на передозування амфетаміном, метамфетаміном або кокаїном. Фентоламін є прийнятним варіантом, враховуючи його α-антагонізм для контролю АТ (Westfall et al., 2011). Нікардипін – також хороший вибір для лікування. Селективні β₁-блокатори протипоказані. Згідно із клінічним досвідом, лабеталол як неселективний β-блокатор і блокатор α-адренорецепторів є безпечним та ефективним при ГК, пов’язаних із прийманням ліків (Kulkarni et al., 2023).

Нові діагностичні можливості

За останнє десятиліття відбулися поступові вдосконалення у діагностиці ГК, наприклад, поліпшення візуалізації інсульту. Проте залишається велика прогалина у відповідній діагностиці для виявлення основного пошкодження ендотелію та авторегуляційної недостатності на тлі ГК. Оцінка церебрального кровотоку або перфузійного тиску в режимі реального часу дозволить застосовувати персоналізовані підходи до зниження АТ у межах безпечних параметрів на основі авторегуляції. Транскраніальне доплерівське УЗД може забезпечити сурогатну оцінку церебрального кровотоку (Miller et al., 2019).

Інфрачервона спектроскопія для нейромоніторингу використовується у клінічній практиці протягом багатьох років, наприклад, при періопераційному моніторингу під час великих кардіохірургічних операцій (Brady et al., 2010). Незважаючи на відсутність точних і стандартизованих методів оцінки ГК біля ліжка пацієнта, ця технологія продовжує розвиватися як надійна оцінка функціональних змін і може бути варіантом лікування ГК у майбутньому (Chen et al., 2020).

Необхідні додаткові дослідження користі біохімічних маркерів для раннього розпізнавання прозапальних станів і пошкодження ендотелію. Найбільш перспективними біомаркерами є ендотеліальні та запальні маркери (Andrade et al., 2022). Матричні металопротеїнази – це ферменти, які беруть участь у деградації позаклітинного матриксу під час ремоделювання судин і вазомоторних змін (Valente et al., 2020; Yasmin et al., 2005). Тромбомодулін, трансмембранний глікопротеїн, який експресується на поверхні клітин ендотелію судин, допомагає підтримувати судинний гомеостаз і захищає ендотеліальне русло. Циркулювальні комплекси за нормальних фізіологічних умов є низькими та підвищуються при пошкодженні судин (Guo et al., 2018). Ендокан виділяється з ендотеліальних клітин для сприяння адгезії лейкоцитів і є потенційним маркером ендотеліальної дисфункції при АГ (Behnoush et al., 2023). Ці різні біомаркери можуть допомогти покращити ідентифікацію пацієнтів із ризиком виникнення ГК (Chen et al., 2020).

Нові терапевтичні стратегії

Варіабельність АТ є постійною терапевтичною ціллю в лікуванні невідкладних неврологічних ГК. Аналіз численних рандомізованих досліджень показує, що збільшення варіабельності АТ після первинного лікування внутрішньомозкового крововиливу пов’язане із гіршими неврологічними результатами (de Havenon et al., 2018; Chung et al., 2018). Такий зв’язок спостерігався із варіабельністю в гострому (<24 год після появи) та підгострому періодах (до 7 днів). Подальші дослідження стратегій лікування, спрямованих на варіабельність АТ, можуть визначити іншу терапевтичну ціль.

Профілактичні заходи для пом’якшення надзвичайних ситуацій, пов’язаних з АГ, починаються із:

підвищення обізнаності громадськості щодо АГ;
ініціювання терапії;
запровадження стратегій для поліпшення прихильності до лікування.

За наявними даними, домашній моніторинг АТ є економічно ефективним способом зменшення побічних реакцій (Li et al., 2023). Тривають подальші дослідження, спрямовані на запобігання ГК за допомогою використання нових стратегій, орієнтованих на пацієнта, та віртуальної допомоги.

Нові терапевтичні методи можуть зіграти роль у поліпшенні загального контролю АТ у пацієнтів із ризиком ГК, але навряд чи вони будуть корисними у межах невідкладної допомоги. Такі препарати включають інгібітори альдостеронсинтази тривалої дії та агенти РНК-інтерференції. Дослідження ІІ фази баксдростату, селективного інгібітора альдостеронсинтази, продемонструвало його ефективність (Freeman et al., 2023). Інше дослідження ІІ фази інгібітора альдостеронсинтази лорундростату показало зниження систолічного АТ орієнтовно на 14 мм рт. ст. протягом восьми тижнів (Laffin et al., 2023).

Продовжуються дослідження ін’єкційних препаратів тривалої дії (зілебесіран). АГП, ефект яких триває протягом шести місяців, можуть запобігти епізодам ГК (Desai et al., 2023). Нещодавно опубліковані дані ІІ фази дослідження зілебесірану, спрямованого на печінковий синтез ангіотензиногену із РНК-інтерференцією. Результати показали ефективність препарату в зниженні АТ через шість місяців після однієї ін’єкційної дози (Bakris et al., 2024). Нещодавні дані про ниркову денервацію демонструють помірне зниження АТ, і цей терапевтичний метод може відігравати певну роль у лікуванні пацієнтів із неконтрольованою АГ, а також у зниженні частоти ГК (Azizi et al., 2023; Kirtane et al., 2023).

Висновки

АГ є серйозною глобальною проблемою охорони здоров’я у всьому світі. У разі виникнення гіпертензивних станів з метою зниження ускладнень необхідно приділяти підвищену увагу ретельному зниженню АТ за допомогою внутрішньовенних АГП. Коли ознаки невідкладного стану відсутні, а пацієнти мають гостру тяжку АГ, слід зосередитися на оптимізації амбулаторного лікування пероральними АГП. З огляду на відсутність рандомізованих досліджень, присвячених терапії ГК, залишається вагома потреба у їх проведенні.

Підготувала Ірина Климась

Тематичний номер «Кардіологія. Ревматологія. Кардіохірургія» № 5 (96) 2024 р.

Номер: Тематичний номер «Кардіологія. Ревматологія. Кардіохірургія» № 5 (96) 2024 р.