11 січня, 2025
Місце апіксабану в сучасних настановах щодо лікування пацієнтів із фібриляцією передсердь
Фібриляція передсердь (ФП) – одна із найпоширеніших аритмій, що суттєво знижує якість життя пацієнтів та пов’язана з високою частотою госпіталізацій та ускладнень від супутніх захворювань. Найчастішим нелетальним наслідком ФП є серцева недостатність, яка з часом розвивається приблизно у половини пацієнтів. Наступними поширеними несприятливими наслідками ФП є ішемічний інсульт, ішемічна хвороба серця та інші тромбоемболічні події. Тому питання профілактики інсультів є одним із ключових аспектів сучасного ведення осіб із ФП. Цьогоріч у листопаді за підтримки компанії Pfizer відбувся науковий захід «Впровадження Європейських стандартів ведення хворих з фібриляцією передсердь: проблеми і перспективи»(21 листопада 2024 року), під час якого відомі українські та міжнародні експерти проаналізували сучасні підходи до профілактики тромботичних ускладнень у пацієнтів із ФП з точки зору оновлених клінічних настанов Європейського товариства кардіологів (ESC, 2024).
Ведення пацієнтів із ФП: ключові аспекти останніх рекомендацій
Професор Грегорі Ліп (Gregory Lip) у своїй доповіді наголосив, що ФП, безумовно, є найпоширенішим порушенням серцевого ритму. Сьогодні сучасна клінічна практика потребує простого практичного підходу до ведення пацієнтів із ФП. У межах такого комплексного холістичного лікування ФП обов’язково необхідно забезпечити вчасне розпізнавання осіб із ФП, вживати заходів, направлених на профілактику інсульту, здійснювати контроль симптомів, зокрема частоти серцевих скорочень (ЧСС) та серцевого ритму. Також важливо контролювати супутні захворювання і фактори ризику, що зазначено в усіх настановах щодо менеджменту пацієнтів із ФП (ACC/AHA/ACCP/HRS, 2023).
В останніх рекомендаціях ESC (2024) впорядковано алгоритм надання допомоги хворим на ФП за принципом AF-CARE, де С – коморбідність і контроль факторів ризику, A – запобігання інсульту та тромбоемболії, R – контроль частоти й ритму, E – оцінка та динамічне спостереження за станом пацієнта. Спікер зауважив, що алгоритм лікування ФП АВС (Atrial fibrillation Better Care), який був актуальним до цього, спрямований на покращення лікування пацієнтів із ФП шляхом трикомпонентного підходу: антикоагуляція для запобігання інсульту, контроль симптомів та управління супутніми захворюваннями.
Новий алгоритм CARE (Comprehensive Atrial fibrillation Risk Evaluation) є удосконаленням попереднього. Він включає детальнішу оцінку ризиків та індивідуалізований підхід до терапії, що дозволяє краще враховувати особливості кожного пацієнта й підвищити ефективність лікування. Це удосконалення дозволяє більш точно та ефективно лікувати осіб із ФП. Однак у новій настанові ESC коморбідність (C) була винесена на перше місце, оскільки вона є ключовим фактором, що впливає на прогресування захворювання та ефективність лікування, дозволяючи більш точно враховувати індивідуальні особливості пацієнтів.
Дослідження показують, що дотримання підходу ABC сприяє зниженню смертності від усіх причин на 53%, летальних випадків від серцево-судинних захворювань (ССЗ) – на 57%, інсульту – на 39%, масивних кровотеч – на 23%. Інтегрований підхід до комплексного лікування ФП, за підтрики технології mHealth, зменшує кількість випадків інсульту, тромбоемболії, госпіталізацій та смертності (Lip et al., 2020). Слід зауважити, що зниження частоти госпіталізацій є особливо важливим, оскільки це основна стаття витрат у контексті ФП. Також важливо відзначити, що пацієнти із різних підгруп демонстрували високу прихильність до терапії в усіх групах незалежно від їхніх відмінностей.
Коморбідність і контроль факторів ризику (С)
У сучасних настановах (ESC, 2024) підкреслюється, що виявлення та лікування коморбідних захворювань і факторів ризику є ключовими компонентами ведення пацієнтів із ФП. Це включає контроль артеріального тиску, лікування серцевої недостатності, контроль цукрового діабету, зниження ваги, лікування обструктивного апное сну, підвищення фізичної активності та зменшення споживання алкоголю. Модифікація способу життя є вкрай важливою, оскільки здоровий спосіб життя сприяє зниженню ризику розвитку та прогресування ФП. Компоненти здорового способу життя часто взаємопоєднувані. Наприклад, пацієнти, які регулярно займаються фізичними вправами, частіше відмовляються від куріння та вживання алкоголю.
У популяційному дослідженні Lee et al. (2020) розглядали вплив нездорового способу життя на ризик розвитку ФП. Було виявлено, що пацієнти, які дотримувалися здорового способу життя, мали значно нижчий ризик інсультів, госпіталізацій та смертності від усіх причин. Натомість, поєднання трьох компонентів нездорового способу життя (куріння, надмірне вживання алкоголю та відсутність регулярних фізичних вправ) підвищує ризик розвитку ФП на 22%. Таким чином, супутні захворювання та нездоровий спосіб життя є ключовими факторами розвитку та рецидиву ФП, а комплексний підхід до їх корекції являє собою основу для успішного лікування.
Запобігання інсульту та тромбоемболії (А)
Запобігання розвитку інсульту починається з оцінки ризиків. Найбільш поширеним і перевіреним інструментом для виявлення факторів ризику є шкала CHA2DS2-VA. Вона добре прогнозує пацієнтів із низьким ступенем ризику. Варто зауважити, що більшість показників, що формують чинники ризику, визначаються на початковому етапі, але оцінюються через певний проміжок часу, нерідко навіть через 5‑10 років, тому це слід враховувати у клінічній практиці і виконувати вчасну переоцінку.
На даному етапі необхідно застосовувати прямі пероральні антикоагулянти (ПОАК), за винятком пацієнтів із механічним клапаном або мітральним стенозом. Це стосується практично всіх хворих із показником CHA2DS2-VA ≥2 бали. Важливо, що застосування антикоагулянтів також доцільно розглядати для осіб з оцінкою 1 бал.
У дослідженні ARISTOPHANES вивчали частоту інсульту й великих кровотеч в осіб із ФП, які отримували оральні антикоагулянти. Важливо зауважити, що дослідження ARISTOPHANES є масштабним ретроспективним когортним випробуванням, до якого було залучено майже півмільйона пацієнтів із ФП, підібраних за схожими характеристиками, що дозволило більш точно порівнювати результати дослідження. Групи порівняння були окремі ПОАК-варфарин та ПОАК-ПОАК. За ефективністю апіксабан, ривароксабан і дабігатран продемонстрували кращі результати, ніж варфарин. Що стосується профілю безпеки, спостерігалася деяка різниця: дабігатран виявився безпечніший за варфарин, тоді як ривароксабан порівняно із варфарином мав тенденцію до розвитку більшої кількості великих кровотеч. Щодо порівняння ПОАКів між собою, апіксабан був пов’язаний із нижчими показниками інсульту / системної емболії та великих кровотеч порівняно із дабігатраном і ривароксабаном. Своєю чергою дабігатран мав подібні показники інсульту / системної емболії, але нижчі показники великих кровотеч порівняно із ривароксабаном (Deitelzweig et al., 2018).
При порівнянні ефективності та безпеки ПОАК серед пацієнтів із ФП та активним онкологічним захворюванням було виявлено, що апіксабан показав високу ефективність у зниженні ризику інсульту, а також асоціювався із нижчим ризиком великих кровотеч порівняно із варфарином. При застосуванні дабігатрану та ривароксабану ризик кровотеч був подібним із таким на тлі лікування варфарином.
Дослідження CORAZONE є величезним багатонаціональним набором даних, в якому порівнювали застосування різних ПОАКів в умовах реальної клінічної практики. Серед пацієнтів із ФП застосування апіксабану було пов’язане із низьким ризиком шлунково-кишкових кровотеч, зіставною частотою ішемічного інсульту чи системної емболії та загальної смертності порівняно із дабігатраном, едоксабаном і ривароксабаном (Wallis et al., 2022). Таким чином, підтверджено додаткову перевагу апіксабану, зокрема щодо ризику розвитку шлунково-кишкових кровотеч, порівняно з іншими трьома антикоагулянтами.
Зменшення симптомів шляхом контролю ЧСС або ритму (R)
У цьому контексті доцільно приділити увагу дослідженню EASTS, в якому оцінювали пацієнтів із ФП протягом перших трьох місяців після діагностики ФП. Пацієнтів оцінювали за групами: із раннім контролем ритму (в перші три місяці) порівняно зі стандартною медичною практикою (звичайне лікування включало медикаментозну терапію для контролю симптомів ФП, але без спеціальних втручань для відновлення та підтримки нормального серцевого ритму протягом перших трьох місяців після діагностики). Первинний результат продемонстрував перевагу в 21% на користь раннього контролю серцевого ритму, що сприяло зниженню рівня смертності від ССЗ та інсульту (Chao et al., 2022). Грегорі Ліп наголосив, що у клінічній практиці вкрай важливо зосереджуватися на ранньому контролі серцевого ритму та усуненні причини виникнення ФП, оскільки це може бути додатковою перевагою для зниження ризику інсульту. У пацієнтів із ФП, у яких вже був випадок інсульту, незалежно від його давності, ранній контроль ритму в межах року після встановлення діагнозу знижує ризик розвитку повторного інсульту на 28% (Lee et al., 2023).
Оцінка і динамічна повторна оцінка факторів ризику (E)
Важливо пам’ятати, що ризик не є статичною величиною – він динамічно змінюється із часом. Тому на цьому етапі важливо періодично проводити оцінку пацієнтів на наявність нових модифікованих факторів ризику, пов’язаних із супутніми захворюваннями, ризиком інсульту, кровотечі та ФП.
Підсумовуючи, професор наголосив, що з точки зору останніх настанов при лікуванні пацієнтів із ФП важливо звертати увагу на наступні моменти:
- Контроль супутніх захворювань і факторів ризику, а також зміна способу життя.
- Профілактика виникнення інсульту навіть у пацієнтів низького ризику шляхом призначення ПОАК, що стосується практично всіх хворих з оцінкою CHA2DS2-VASc ≥2 бали, а також слід розглядати для тих, у кого оцінка становить 1 бал.
- Вплив на симптоми шляхом контролю частоти і ритму, що має бути пацієнтоорієнтованим, відповідно до факторів ризику та модифікації способу життя.
- Своєчасна оцінка чинників ризику та дотримання інтегрованого підходу до лікування, оскільки ці показники не статичні, а динамічні.
Інтегрований підхід до терапії пацієнтів із ФП дозволяє попередити небажані наслідки, як-от смертність, інсульт, масивні кровотечі, смертність від ССЗ та госпіталізація. Застосування простих підходів до лікування (ABC, SOS, CARE) покращує ведення пацієнтів із ФП у цілісний, комплексний спосіб.
Важливість дотримання терапії в осіб із ФП
Олександр Миколайович Пархоменко, член-кореспондент НАМН України, д.мед.н., професор, керівник відділу реанімації та інтенсивної терапії ННЦ «Інститут кардіології, клінічної та регенеративної медицини імені академіка М.Д. Стражеска» НАМН України (м. Київ), зауважив, що ФП – це глобальна проблема цивілізованого світу. Поширеність ФП / тріпотіння передсердь за 30 років зросла на 46% – із 529 до 772 випадків на 100 тис. населення (Linz et al., 2020). ФП є аритмією, яка зустрічається найчастіше та асоційована із підвищеним ризиком інсульту і смертності (Hindricks et al., 2020). Із віком (до 70 років) у 13 разів зростає ризик ФП. Поширеність може бути вищою у пацієнтів із супутніми захворюваннями, такими як артеріальна гіпертензія або цукровий діабет.
За даними дослідження, ФП не було діагностовано до інсульту, пов’язаного із ФП, у 27‑38% осіб (Leyden et al., 2013; Freedman et al., 2016). У пацієнтів із діагностованою ФП часто проводилася субоптимальна тромбопрофілактика.
Професор Пархоменко наголосив, що дотримання режиму лікування ПОАК у пацієнтів із неклапанною ФП залишається проблемою. Ретроспективне обсерваційне дослідження у США за участю 45 092 осіб із неклапанною ФП, які отримували принаймні один ПОАК (впродовж періоду із листопада 2010 р. по листопад 2013 р.), засвідчило, що майже три чверті пацієнтів (72,7%) припинили приймати ПОАК протягом періоду спостереження. Однак варто зауважити, що на момент цього дослідження більша частина пацієнтів приймали варфарин, наступний за ним – дабігатран. А як щодо інших ПОАКів? (Willey et al., 2018).
Прихильність до терапії ПОАКом надзвичайно важлива, адже це напряму впливає на прогноз пацієнта. Варто звернути увагу на результати рандомізованих випробувань. У дослідженні ARISTOTLE продемонстровано, що у групі пацієнтів, які отримували апіксабан, було достовірно менше випадків припинення терапії порівняно із варфарином (Granger et al., 2011). Результати дослідження RE-LY засвідчили, що дабігатран в обох дозах (60/30 мг) корелював зі значно більшою кількістю випадків припинення лікування порівняно з антагоністами вітаміну К (АВК) (Connolly et al., 2009). Своєю чергою у групі ривароксабану та едоксабану була зіставна з АВК частота випадків припинення терапії (Patel et al., 2011; Giugliano et al., 2013).
Пацієнти, яким призначається антикоагулянт, мають отримати роз’яснення щодо важливості його приймання для профілактики інсульту, ризику кровотеч, а також наскільки важливо дотримуватися призначеного режиму терапії (Tam et al., 2023).
Недотримання режиму терапії може негативно вплинути на результати лікування. За результатами великого когортного дослідження, кумулятивна частота недотримання терапії ПОАКами становила 28% впродовж 4-річного спостереження, що призводило до підвищення ризику ішемічного інсульту та смерті, пов’язаної з інсультом на 79%, ішемічного інсульту на 58%, а також збільшення ймовірності смерті з будь-якої причини на 232% (Toorop et al., 2021).
Згідно з останніми рекомендаціями (ESC, 2024), при оцінці за шкалою CHA2DS2-VA 2 бали або більше рекомендується призначення пероральної антикоагулянтної терапії (І, С). Показник за CHA2DS2-VASc 1 бал слід вважати індикатором підвищеного тромбоемболічного ризику для прийняття рішення про призначення пероральної антикоагуляції (ІІ, А).
Професор наголосив, що при застосуванні ПОАК необхідно враховувати можливість міжлікарської взаємодії. Так, при призначенні апіксабану слід уникати одночасного приймання карбамазепіну, фенітоїну, фенобарбіталу, рифампіцину, ритонавіру, ітраконазолу, кетоконазолу. Крім того, варто уникати або зменшити дозу апіксабану при лікуванні іншими препаратами, як-от посаконазол, вориконазол, інгібітори протеаз, апалутамід, ензалутамід, інгібітори тирозинкінази, а також обмежити споживання грейпфрутового соку та звіробою.
Необхідно також пам’ятати, що комбінація ПОАК з АСК зумовлює підвищення ризику кровотеч на 53% та госпіталізацій внаслідок кровотеч на 52% (Steinberg et al., 2013). У дослідженні AVERROES проводили порівняння ефективності апіксабану та АСК у різних вікових підгрупах хворих. Було доведено, що апіксабан переважає АСК за ефективністю при лікуванні осіб із ФП, тому АСК не слід використовувати у цій категорії пацієнтів.
Результати дослідження ARISTOTLE за участю понад 18 тис. пацієнтів із ФП, в якому порівнювали апіксабан та варфарин, засвідчили зниження ризику розвитку інсульту / системної емболії на 21%, масивної кровотечі – на 31%, смерті від будь-яких причин – на 11% на тлі застосування апіксабану (Granger et al., 2011).
ФП часто супроводжується порушенням функції нирок, що ускладнює вибір безпечної та ефективної антикоагулянтної терапії. За даними досліджень ІІІ фази (ARISTOLE, RE-LY, ROCKET-AF), апіксабан (Еліквіс) показав кращу безпеку в пацієнтів із хронічною хворобою нирок (швидкість клубочкової фільтрації [ШКФ] <50 мл/хв/1,73 м2) порівняно із варфарином. При цьому корекція дози апіксабану необхідна тільки тоді, якщо хворий відповідає щонайменше двом критеріям, як-то вік ≥80 років, маса тіла ≤60 кг або креатинін сироватки ≥1,5 мг/дл (133 мкмоль/л), і має ШКФ 15‑29 мл/хв/1,73 м2, що становить 2,5 мг двічі на добу. В усіх інших випадках препарат призначають у дозуванні 5 мг 2 р/добу (інструкція для медичного використання препарату Еліквіс, 2019).
Вибір оптимальної антитромботичної терапії для пацієнтів із ФП і гострим коронарним синдромом (ГКС) є критично важливим для зниження ризику кровотеч та ішемічних подій. У дослідженні AUGUSTUS проводили порівняння виникнення кровотеч на тлі поєднаного застосування АСК та апіксабану чи варфарину, а також у вигляді монотерапії антикоагулянтами у пацієнтів із ФП, в яких виник ГКС. Було продемонстроване зниження частоти кровотеч на 31%, смертності/госпіталізацій – на 17% та зменшення ймовірності інсульту – на 50% при застосуванні апіксабану порівняно із варфарином. Також у дослідженні оцінювали антитромботичну терапію з АСК та без неї: при додаванні АСК до інгібітора P2Y12 спостерігалося двократне підвищення ризику кровотечі, а також відсутність впливу на смертність та ішемічні події (Lopes et al., 2019; Vora et al., 2019). Таким чином, у групі апіксабан + інгібітор P2Y12 було показано найкращі результати щодо ризику виникнення кровотеч, а також зменшення ішемічних подій та госпіталізацій у пацієнтів із ФП та ГКС.
Пацієнти із ФП стикаються з підвищеним ризиком кровотеч при застосуванні ПОАКів. Це особливо актуально для старших пацієнтів, у яких ризик шлунково-кишкових кровотеч значно зростає. Вибір оптимального антикоагулянту є критично важливим для зниження цього ризику та забезпечення безпеки лікування. У ретроспективному когортному дослідженні за участю 448 944 пацієнтів із ФП віком від 65 років проводили порівняння ефективності й безпеки ПОАК. Було виявлено, що на частку великої шлунково-кишкової кровотечі припадало 82% усіх випадків кровотеч. Результати дослідження показали, що апіксабан асоціювався із нижчим ризиком великих шлунково-кишкових кровотеч порівняно із варфарином, тоді як дабігатран і ривароксабан корелювали із вищим ризиком таких кровотеч (Graham et al., 2019).
В іншому дослідженні серед пацієнтів віком до 65 років із неклапанною ФП, які починали застосування стандартної дози ПОАК, апіксабан асоціювався із нижчим ризиком великих позачерепних та шлунково-кишкових кровотеч порівняно із ривароксабаном. На сьогодні це найбільший аналіз серед хворих до 65 років, що дає важливі результати у цій віковій групі (Bradley et. al., 2024). Експерти Американського геріатричного товариства (AGS, 2023) виокремлюють апіксабан як ПОАК зі сприятливішим профілем безпеки для тривалого лікування венозної тромбоемболії та ФП у пацієнтів віком ≥65 років у зв’язку із нижчим ризиком великих і шлунково-кишкових кровотеч порівняно з іншими ПОАК (дебігатраном, ривароксабаном) (J Am Geriatr Soc, 2023).
У ретроспективному когортному дослідженні за участю 381 054 пацієнтів із ФП та високим ризиком кровотеч (HAS-BLED3+) проводили порівняння ефективності застосування апіксабану, дабігатрану, ривароксабану та варфарину. З’ясувалося, що всі ПОАК ефективно знижують ризик інсульту, апіксабан і дабігатран також знижують ризик великих кровотеч, своєю чергою ривароксабан збільшує ймовірність кровотеч порівняно із варфарином (Lin et al., 2021).
Кровотечі є серйозним ускладненням при застосуванні пероральних антикоагулянтів, що може потребувати зміни препарату для забезпечення безпеки пацієнта. Вибір оптимального ПОАКу стає критично важливим, особливо за необхідності переходу з одного препарату на інший через ризик кровотеч. Цього року було представлено результати дослідження ATHENS, яке має важливе значення для клінічної практики, оскільки надає реальні дані про ризики інсульту та великих кровотеч серед осіб із неклапанною ФП, яких переводять з одного ПОАК на інший. Висновки дослідження показують, що пацієнти, які переходять з апіксабану на ривароксабан, мають зростання ризику інсульту та великих кровотеч порівняно із тими, хто продовжує приймати апіксабан на постійній основі. І навпаки, хворі, які переходять з ривароксабану на апіксабан, мають подібний ризик інсульту, тобто ефективність зберігається, але ризик великих кровотеч значно нижчий порівняно із тими, хто продовжує приймати ривароксабан. Ці результати можуть допомогти лікарям приймати обґрунтовані рішення щодо зміни терапії між апіксабаном та ривароксабаном, враховуючи ризики та переваги кожного препарату. (Deitelzweig et al., 2024).
Заходи профілактики шлунково-кишкових ускладнень, пов’язаних з антикоагулянтною терапією
Ретельний вибір антикоагулянтної терапії та її обґрунтоване проведення можуть допомогти запобігти розвитку кровотечі (Deitelzweig et al., 2013). Після початку приймання антикоагулянтів необхідно проводити структуроване клінічне спостереження (Steffel et al., 2021):
- Слід переглядати лікування на регулярній основі.
- Повторно оцінювати фактори ризику кровотечі з часом при кожному візиті пацієнта, адже вони є динамічними.
- Скориговувати або мінімізувати модифіковані чинники ризику (наприклад, уникати приймання нестероїдних протизапальних засобів, антитромбоцитарних препаратів);
- Надавати перевагу таким препаратам, як апіксабан у дозі 5 мг двічі на добу, що не асоційовані з вищою частотою шлункових кровотеч порівняно з варфарином.
Окрім того, можна розглядати застосування інгібіторів протонної помпи для зниження ризику шлунково-кишкової кровотечі, особливо у пацієнтів із шлунково-кишковою кровотечею або виразкою в анамнезі та у тих, хто потребує супутнього застосування (двокомпонентної) антитромбоцитарної терапії (Steffel et al., 2021; Hindricks et al., 2020).
Таким чином, як демонструють дослідження, апіксабан (Еліквіс) має оптимальний баланс ефективності у профілактиці інсульту та безпеки щодо великих кровотеч у пацієнтів із неклапанною ФП.
Підготувала Людмила Суржко
Статтю надруковано за підтримки компанії «Пфайзер»
Тематичний номер «Кардіологія. Ревматологія. Кардіохірургія» № 6 (97) 2024 р.
