11 січня, 2025
Езетиміб у межах гіполіпідемічної терапії: чи достатньо він сьогодні застосовується?
Значна частка пацієнтів з атеросклеротичними серцево-судинними захворюваннями (АССЗ) не досягають цільового рівня холестерину (ХС) ліпопротеїнів низької щільності (ЛПНЩ) незважаючи на лікування статинами, яке вони отримують. Наразі статини лишаються основою гіполіпідемічної терапії (ГЛТ), проте ширшому їх використанню можуть перешкоджати побічні явища, пов’язані з лікуванням. Езетиміб зазвичай є варіантом вибору як додатковий препарат для досягнення цільових показників ХС ЛПНЩ завдяки високій ефективності та можливості зниження дози статинів на тлі їх приймання. A.A Manolis et al. у статті «Are We Using Ezetimibe As Much As We Should?» (Biomarker Insights, 2024; 19: 1‑19) на підставі даних літератури розглянули ефекти езетимібу щодо зниження рівня ліпідів, частоти серцево-судинних (СС) подій і поліпшення результатів у пацієнтів. Пропонуємо до вашої уваги огляд цієї публікації.
Нестатинова ГЛТ – ефективна стратегія для зниження ризику розвитку АССЗ (Bhatt et al., 2019). Однак використання нестатинових препаратів, зокрема у межах вторинної профілактики, є обмеженим. Ширше застосування методів нестатинової ГЛТ важливе для підвищення ефективності лікування.
На сьогодні доступні п’ять нових опцій нестатинової ГЛТ, які знижують ризик розвитку ССЗ. Це езетиміб, інгібітори пропротеїнової конвертази субтилізин-кексинового типу 9 (іPCSK9), ікозапент етил, бемпедоєва кислота та інклісіран (Nissen et al., 2023; Albosta et al., 2023). Серед даних терапевтичних методів варто відзначити пероральний препарат езетиміб, що демонструє стійкий ефект у зниженні СС-ризику та СС-подій (Pradhan et al., 2020). Він також зручний у застосуванні та/або доступний для використання як моно- чи комбінована терапія (Cowart et al., 2023).
Відомо, що бемпедоєва кислота, яка зменшує вміст ХС ЛПНЩ та корелює з незначною кількістю побічних реакцій із боку м’язів, знижує частоту серйозних СС-подій (MACE) у пацієнтів із непереносимістю статинів (Nissen et al., 2023). Проте дані нещодавнього метааналізу показали, що вона підвищувала частоту розвитку подагри, жовчнокам’яної хвороби та ниркової недостатності (Sayed et al., 2023). До того ж препарат є вельми дорогим.
У нещодавньому дослідженні оцінювали користь ГЛТ у 728 423 осіб з АССЗ за період 2018‑2021 рр. шляхом аналізу електронних медичних карток (Bradley et al., 2023). Станом на 2021 р. лише 6% пацієнтів з АССЗ отримували езетиміб, 1,6% – іPCSK9 та 1,3% – ікозапент етил. Автори дійшли висновку, що пріоритетом сьогодення є ширше впровадження нестатинових гіполіпідемічних препаратів для вторинної профілактики у пацієнтів із залишковим ризиком АССЗ за недостатньої ефективності статинотерапії. Адже нестатинова ГЛТ має підтверджені переваги щодо зменшення ймовірності розвитку АССЗ (Wang et al., 2020).
У цьому контексті A.A Manolis et al. (2024) провели всебічний огляд літератури, зокрема результатів досліджень, присвячених застосуванню езетимібу як моно- або комбінованого лікування у пацієнтів із дисліпідемією та/або ССЗ.
Механізм дії та профіль безпеки езетимібу
Езетиміб є селективним інгібітором транспортера білка Niemann-Pick C1-Like 1 (NPC1L1) на ентероцитах, що сприяє зменшенню всмоктування ХС у кишечнику (рисунок) (Pirillo et al., 2016). Важливо, що езетиміб має низьку фармакокінетичну взаємодію з ліками, які метаболізуються за участю системи цитохрому P450, та асоційований із незначною кількістю побічних ефектів із боку м’язів (Suchy et al., 2011).
Рисунок. Механізм дії езетимібу порівняно зі статинами
Примітки: Ацетил-КоА – ацетилкофермент А; ГМГ-КоА-редуктаза – 3-гідрокси-3-метилглутарил-КоА редуктаза; NPC1L1 – білок, який кодується однойменним геном, розташованим у людей на 7-й хромосомі; eNOS – ендотеліальна синтаза оксиду азоту, NO – оксид азоту.
Також езетиміб виявляє протизапальну та імуномодулювальну дію і впливає на експресію специфічних антигенів (Qin et al., 2014). Нещодавній метааналіз показав, що езетиміб значно знижував рівень С-реактивного білка на ~30%, незалежно від зменшення ХС (Xie et al., 2024). Зокрема, препарат швидко всмоктується зі шлунково-кишкового тракту, а потім глюкуронізується з утворенням активного метаболіту; також він піддається значній ентерогепатичній циркуляції (Suchy et al., 2011). На фармакокінетику езетимібу, очевидно, впливають кілька генетичних поліморфізмів.
Що стосується профілю безпеки езетимібу, певні побоювання щодо потенційного підвищення ризику раку кишечника та/або молочної залози на тлі його приймання не підтвердилися (Huang et al., 2023). Нещодавній метааналіз продемонстрував безпеку езетимібу в 28 444 пацієнтів протягом ~5 місяців (48 РКД) та у 1667 осіб упродовж ~40 місяців (чотири обсерваційних дослідження). За результатами, препарат не був пов’язаний із раком (відносний ризик [ВР] 1,01), переломами (ВР 0,90), припиненням приймання через побічні реакції (ВР 0,87), шлунково-кишковими (ВР 1,34) чи нейрокогнітивними подіями (ВР 1,48), міалгіями (ВР 0,82) або вперше розвиненим цукровим діабетом (ЦД) (ВР 0,88) (Wang et al., 2022). Автори дійшли висновку, що езетиміб незначно відрізняється від плацебо, стандартного лікування або інших ліпідознижувальних засобів щодо побічних явищ або несприятливих наслідків.
Основна дія езетимібу пов’язана з інгібуванням абсорбції ХС та зменшенням його загальної доставки до печінки, що сприяє синтезу рецепторів ЛПНЩ із подальшим зниженням рівня ХС ЛПНЩ у сироватці крові. Основною молекулярною мішенню езетимібу є білок NPC1L1, що бере участь у транспортуванні ХС. Езетиміб також демонструє протизапальні, імуномодулювальні та антиоксидантні властивості.
Монотерапія езетимібом
За даними метааналізу досліджень із залученням хворих на гіперхолестеринемію, монотерапія езетимібом асоціювалася зі значними позитивними змінами вмісту ліпідів порівняно із вихідним рівнем (Pandor et al., 2009). Також було показано, що езетиміб окремо та у комбінації з симвастатином знижував концентрацію атерогенних дрібних щільних частинок ЛПНЩ у пацієнтів із ЦД (Winkler et al., 2012).
Окрім того, комбінована терапія з езетимібом, яку зазвичай застосовують у пацієнтів із гострим інфарктом міокарда (ІМ), сприятливо впливає на якість частинок ЛПНЩ. Було виявлено зв’язок симвастатину/езетимібу + клопідогрель або тикагрелор із менш окисленими ЛПНЩ, тоді як симвастатин/езетиміб із тикагрелором знижували рівень ХС в атерогенних субфракціях ЛПНЩ (Lotfollahi et al., 2022).
Метааналіз восьми рандомізованих контрольованих досліджень (РКД) продемонстрував, що у 2722 пацієнтів із гіперхолестеринемією після 12 тижнів монотерапії езетимібом мало місце значне зниження рівня ХС ЛПНЩ на 15‑22% (Phan et al., 2012; Mach et al., 2020). До того ж препарат добре переносився, а його профіль безпеки був зіставним із плацебо (Pandor et al., 2009).
Езетиміб як доповнення до статинотерапії
У пацієнтів, які потребують агресивнішого зниження рівня ХС ЛПНЩ для запобігання розвитку ССЗ, статин можна комбінувати з езетимібом (Chilbert et al., 2022). Дійсно, езетиміб часто застосовують як доповнення до статинотерапії з метою досягнення цільових показників ХС ЛПНЩ. Він знижує ХС ЛПНЩ додатково на ~20% і має сприятливий профіль безпеки. Дані про СС-наслідки у цієї когорти пацієнтів вказують на те, що така комбінована терапія є ефективною та загалом добре переноситься. Це розширює спектр доступних варіантів для фармакологічного лікування гіперхолестеринемії у дорослих, що дозволяє більшій кількості хворих досягти цільового рівня ХС ЛПНЩ (Lamb, 2020; Gazi et al., 2007).
На додаток, комбінована терапія часто використовується для лікування пацієнтів із дуже високим ризиком, які не можуть досягти цільових показників ХС ЛПНЩ на монотерапії статином (Fras, Mikhailidis, 2021). За даними РКД, застосування всіх комбінацій фіксованих доз езетимібу/статину корелювало зі значним поліпшенням ліпідного профілю в осіб із гіперхолестеринемією порівняно з монотерапією статином (Hong et al., 2018). В усіх групах пацієнтів, які отримували статин у різних дозах в поєднанні зі стандартною дозою езетимібу 10 мг, мало місце зниження середньої концентрації ХС ЛПНЩ на >50%. Безпека та переносимість лікування езетимібом/статином, імовірно, еквівалентні таким за монотерапії статином.
У багатоцентровому РКД (n=3780) порівнювали ефект комбінації статину помірної інтенсивності (10 мг розувастатину) з езетимібом (10 мг) та монотерапії високоінтенсивним статином (20 мг розувастатину). Трирічну комбіновану первинну кінцеву точку, що включала СС-смерть, MACE та нефатальний інсульт, було відзначено у 9,1% пацієнтів на комбінованому лікуванні та у 9,9% на монотерапії. Рівень ХС ЛПНЩ <70 мг/дл через три роки спостерігався в 72% учасників на тлі комбінованого лікування та у 58% на монотерапії високоінтенсивним статином відповідно. Також при використанні комбінації статину помірної інтенсивності з езетимібом було зафіксовано нижчу частоту відміни лікування або зниження дози через непереносимість, ніж у групі порівняння (4,8 та 8,2% відповідно) (Kim et al., 2022).
Окрім того, у дослідженні за участю 18 144 пацієнтів із гострим коронарним синдромом (ГКС) езетиміб на додаток до лікування статинами сприяв поступовому зниженню концентрації ХС ЛПНЩ і поліпшенню СС-результатів (Cannon et al., 2015).
Метою рандомізованого обсерваційного дослідження RACING було порівняння ефективності й безпеки високоінтенсивної монотерапії розувастатином та комбінації розувастатин + езетиміб у хворих на АССЗ, яким був імплантований стент із медикаметозним покриттям (n=72 050). Зокрема, 10 794 пацієнти отримували комбіноване лікування розувастатином (10 мг) й езетимібом (10 мг) та 61 256 – монотерапію розувастатином (20 мг). Первинною кінцевою точкою була комбінована частота СС-смерті, ІМ, реваскуляризації коронарної артерії, госпіталізації з приводу серцевої недостатності та нефатального інсульту впродовж 3-річного періоду спостереження. За результатами, комбінована ГЛТ була пов’язана із нижчою частотою первинної кінцевої точки порівняно із монотерапією (11,6 vs 15,2%) (Lee et al., 2023).
У метааналізі 26 РКД (n=23 499) порівнювали езетиміб із плацебо, езетиміб та інші препарати для ГЛТ або монотерапію ГЛТ у дорослих пацієнтів із/без ССЗ протягом більш ніж одного року. За отриманими результатами, у пацієнтів із ССЗ при поєднанні езетимібу зі статинами мало місце зниження частоти MACE порівняно із монотерапією статинами. У дорослих хворих на ССЗ комбінація езетимібу зі статином помірної інтенсивності (10 мг розувастатину) не поступалася у зниженні смертності через ССЗ, MACE, нефатального інсульту та навіть переносилася краще порівняно із монотерапією статином високої інтенсивності (20 мг розувастатину) (Zhan et al., 2018).
На додаток, є дані щодо використання езетимібу в поєднанні з орлістатом, препаратом для терапії ожиріння. Комбінована схема лікування орлістатом/езетимібом мала кращий вплив на зниження рівня ХС ЛПНЩ у пацієнтів із гіперхолестеринемією та надмірною вагою чи ожирінням, ніж будь-який із цих препаратів окремо (Nakou et al., 2008).
Порівняння комбінації статину помірної інтенсивності з езетимібом та монотерапії високоінтенсивним статином
Ретроспективний аналіз дослідження RACING показав, що статин помірної інтенсивності в поєднанні з езетимібом та монотерапія високоінтенсивним статином продемонстрували подібні переваги щодо впливу на СС-систему. При цьому було відзначено зниження частоти відміни препарату або зменшення дози через непереносимість у літніх хворих на АССЗ (Lee et al., 2023). Таким чином, завдяки застосуванню комбінації статину помірної інтенсивності та езетимібу можна уникнути низької прихильності пацієнтів до лікування та побоювань щодо розвитку побічних явищ на тлі високоінтенсивної статинотерапії. Високоінтенсивні статини асоційовані з підвищеним ризику непереносимості, недотриманням режиму приймання та відміною терапії (Grundy et al., 2019).
Нещодавній метааналіз 11 досліджень (n=20 291) продемонстрував, що додавання езетимібу до високоінтенсивного статину в осіб із ГКС сприяло стійкому значному зниженню рівня ХС ЛПНЩ через один рік спостереження та, відповідно, зменшенню кількості повторних СС-подій (Mahajan et al., 2024).
Згідно із даними когортного дослідження, в осіб без ССЗ комбіноване застосування статину помірної інтенсивності та езетимібу було кращим, ніж монотерапія високоінтенсивним статином у запобіганні сукупного несприятливого результату, а також ІМ та інсульту окремо. Своєю чергою лікування статином низької інтенсивності та езетимібом знижувало ризик сукупного несприятливого результату(Jun et al., 2024).
Додавання езетимібу або іPCSK9 до лікування статинами
Систематичний огляд і мережевий метааналіз включали 14 досліджень, в яких оцінювали додавання езетимібу чи іPCSK9 у 83 660 дорослих пацієнтів, що отримували статини (Khan et al., 2022). Поєднання езетимібу і статину продемонструвало зіставну ефективність із комбінацією іPCSK9 та статину щодо зниження частоти ІМ й інсульту, але не загальної або СС-смерті.
На підставі аналізу даних досліджень міжнародна експертна група нещодавно сформулювала низку рекомендацій щодо застосування езетимібу чи іPCSK9 на додаток до статинотерапії. Так, доцільно додати другий ліпідознижувальний засіб з метою зниження частоти нефатального ІМ та інсульту в дорослих хворих із високим або дуже високим СС-ризиком, які вже застосовують статини, але не в осіб із помірним і низьким СС-ризиком. Пацієнтам, які не переносять статини, запропоновано використовувати препарати для ГЛТ за наявності високого і дуже високого, але не низького СС-ризику. При виборі додаткового ліпідознижувального засобу рекомендовано віддавати перевагу езетимібу перед іPCSK9, який до того ж є економічно доступнішим. Зокрема, експертна група пропонує використання іPCSK9 на додаток до езетимібу для дорослих, які вже приймають статини та мають дуже високий ризик, а також для осіб із високим і дуже високим ризиком, що не переносять статини (Hao et al., 2022).
Підгрупи пацієнтів
Інсульт
РКД TST включало 2860 пацієнтів, які перенесли ішемічний інсульт атеросклеротичного ґенезу протягом попередніх трьох місяців або транзиторну ішемічну атаку за попередні 15 днів. Учасників рандомізували на групи для отримання статину та/або езетимібу в міру потреби для досягнення цільового рівня ХС ЛПНЩ <70 або 100±10 мг/дл. У пацієнтів, які приймали комбінацію статин + езетиміб, досягнутий рівень ХС ЛПНЩ становив 66,2 мг/дл. Своєю чергою у хворих на монотерапії статином вдалося досягти показника ХС ЛПНЩ 64,1 мг/дл. Окрім того, на тлі застосування статину та езетимібу мало місце зниження СС-ризику в пацієнтів із цільовим рівнем ХС ЛПНЩ <70 мг/дл (але не 100±10 мг/дл) порівняно із монотерапією статином, без значного підвищення імовірності внутрішньочерепного крововиливу (Amarenco et al., 2022).
У РКД за участю 584 осіб із нещодавно перенесеним ішемічним інсультом вивчали ефект призначення 10/10 мг розувастатину/езетимібу один раз на добу або 20 мг/добу розувастатину. Зниження ХС ЛПНЩ на ≥50% від вихідного показника через 90 днів було досягнуте у 72,5% пацієнтів, які отримували комбінацію розувастатин/езетиміб, та в 57,6% у групі розувастатину. Рівня ХС ЛПНЩ <70 мг/дл досягли 80,2 і 65,4% хворих у групах терапії розувастатином/езетимібом та розувастатином відповідно. Частота несприятливих подій була зіставною в обох групах. Таким чином, комбінація розувастатину помірної інтенсивності та езетимібу продемонструвала переваги перед високоінтенсивним розувастатином щодо зниження ХС ЛПНЩ у пацієнтів з ішемічним інсультом (Hong et al., 2023).
Цукровий діабет
У хворих на ЦД мета ГЛТ полягає у зниженні рівня ХС ЛПНЩ до <70 мг/дл для пацієнтів із високим ризиком і до <55 мг/дл для осіб із дуже високим ризиком (Mach et al., 2020). Якщо не вдається досягти цільових показників на тлі монотерапії статинами, рекомендоване комбіноване застосування статину та езетимібу.
Езетиміб на додаток до лікування високоефективними статинами (наприклад, розувастатином) сприяє досягненню цільових показників ХС у значної частки хворих із високим ризиком, як-от особи із ЦД. Також він допомагає розв’язати певні проблеми безпеки, пов’язані з використанням статинів у високих дозах (Strilchuk et al., 2020).
У метааналізі 17 робіт порівнювали вплив комбінованого застосування статину з езетимібом і монотерапії статином на показники рівня ліпідів і глюкози у пацієнтів із ЦД. Було показано, що комбіноване лікування асоціювалося із суттєвішим зниженням рівня ХС ЛПНЩ, ніж монотерапія, а також досягненням оптимальних концентрацій загального ХС, ХС ЛПВЩ, тригліцеридів і аполіпопротеїну B. Крім того, комбінація статину та езетимібу сприяла ефективнішому зменшенню вмісту глюкози у крові натще, ніж монотерапія статинами, без істотної різниці у пов’язаних із лікуванням побічних реакціях між двома групами (Shin et al., 2022).
N.P. Shah et al. (2023) вивчали вплив езетимібу в комбінації з симвастатином порівняно із плацебо + симвастатин на виникнення ЦД у 9500 пацієнтів, які завершили дослідження IMPROVE-IT. Автори не виявили збільшення ймовірності розвитку ЦД при додаванні езетимібу до лікування статинами. Отримані дані узгоджуються із результатами іншого випробування, в якому мало місце зниження ризику виникнення ЦД при використанні розувастатину та езетимібу в знижених дозуваннях порівняно із розувастатином у підвищеній дозі (Kim et al., 2022). Це свідчить про безпеку езетимібу як доповнення до статинів для ефективнішого зниження ХС ЛПНЩ без занепокоєння щодо погіршення глікемічного статусу.
Стратифікований аналіз підгрупи пацієнтів із ЦД (37% від загальної популяції) у дослідженні RACING підтверджує переваги використання статинів помірної інтенсивності й езетимібу як альтернативи високоінтенсивним статинам, якщо відзначено непереносимість статинів або необхідне додаткове зниження ХС ЛПНЩ в осіб із ЦД та АССЗ (Lee et al., 2023).
Хронічна хвороба нирок
У РКД SHARP досліджували вплив різних режимів ГЛТ у 9270 пацієнтів (середній вік – 61 рік) із хронічною хворобою нирок (ХХН) на пізній стадії. Учасників випадковим чином розподілили для отримання комбінації симвастатину (20 мг/добу) з езетимібом (10 мг/добу) та плацебо. Було показано, що зниження рівня ХС ЛПНЩ за допомогою симвастатину й езетимібу корелювало із безпечним зменшенням серйозних атеросклеротичних подій у широкого кола пацієнтів із ХХН на пізній стадії порівняно із плацебо (11,3 і 13,4% відповідно) (Baigent et al., 2011).
У ретроспективному популяційному когортному дослідженні за участю 17 242 дорослих пацієнтів, які перебували на хронічному діалізі та мали АССЗ, 55,7% отримували ГЛТ. Було продемонстровано, що використання статинів високої інтенсивності та комбінованих схем статин/езетиміб в осіб із АССЗ, які перебували на діалізі, за період спостереження 2013‑2018 рр. неухильно зростало. Крім того, комбінований режим статин + езетиміб виявився ефективнішим, ніж монотерапія статином (Lee et al., 2023).
У нещодавньому метааналізі 7 досліджень (n=14 016) розглядали ефективність і безпеку лікування статинами й езетимібом порівняно із монотерапією статинами на тлі ХХН. Застосування комбінації статину та езетимібу оптимізувало рівень ліпідів у плазмі (загального ХС, ХС ЛПНЩ і ТГ) та знижувало ризик смерті від усіх причин і MACE порівняно із контрольною групою. Частота побічних явищ була однаково низькою у двох групах лікування (Lin et al., 2020).
Пацієнти похилого віку
У багатоцентровому РКД оцінювали ефективність профілактичного застосування 10 мг/добу езетимібу (n=1716) порівняно зі стандартним лікуванням (n=1695) у пацієнтів віком від 75 років із високим рівнем ХС ЛПНЩ без анамнезу ішемічної хвороби серця. Середній період спостереження становив 4,1 року. Виявлено, що використання езетимібу корелювало зі зниженням частоти комбінованого первинного результату (як-от раптова серцева смерть, ІМ, коронарна реваскуляризація та інсульт). Вторинні наслідки, що включали СС-події та коронарну реваскуляризацію, також були меншими на тлі терапії езетимібом, ніж у контрольній групі. Своєю чергою частота інсульту, несприятливих подій та рівень загальної смертності були зіставними в обох групах. Автори дійшли висновку, що застосування езетимібу є важливим для первинної профілактики СС-подій в осіб віком ≥75 років із високим рівнем ХС ЛПНЩ (Ouchi et al., 2019).
Був проведений ретроспективний аналіз дослідження RACING, що включало 574 пацієнтів віком ≥75 років, в якому оцінювали частоту досягнення трирічної первинної комбінованої кінцевої точки (СС-смерть, MACE та нефатальний інсульт) у групах комбінованого лікування (статин + езетиміб) та високоінтенсивної монотерапії статинами. Виявлено, що показники не відрізнялися між групами і складали 10,6 порівняно із 12,3% у хворих віком від 75 років та 8,8 проти 9,4% в осіб <75 років. Окрім того, лікування статином помірної інтенсивності в поєднанні з езетимібом знижувало частоту відміни препарату через непереносимість або зменшення дози серед пацієнтів віком до та понад 75 років (Lee et al., 2023).
Ефективність ГЛТ відповідно до рекомендацій
Згідно із сучасними американськими та європейськими настановами, рекомендовано додавати нестатинові препарати до лікування статинами у пацієнтів групи високого ризику при утриманні ХС ЛПНЩ на рівні ≥70 мг/дл (≥1,8 ммоль/л) для вторинної профілактики (Mach et al., 2019; Grundy et al., 2018).
У систематичному огляді й метааналізі 11 РКД (n=130 070) порівнювали ефективність і безпеку інтенсивної ГЛТ тільки статинами або у комбінації з езетимібом чи з iPCSK‑9 для досягнення цільового рівня ХС ЛПНЩ <70 мг/дл або ≥70 мг/дл (Khan et al., 2022). Середній період спостереження становив два роки. У підгрупі пацієнтів із нижчим цільовим показником ХС ЛПНЩ порівняно із вищим мало місце суттєве зменшення загальної та СС-смертності, а також зниження ризику ІМ, реваскуляризації, інсульту й MACE. При цьому сприятливі результати були досягнуті без підвищення ризику раку, ЦД або кровотечі. Автори дійшли висновку, що інтенсивна ГЛТ для досягнення концентрації ХС ЛПНЩ <70 мг/дл із застосуванням сучасних стратегій здатна безпечно знизити ризик смерті та MACE.
Важливо зауважити, що при дотриманні рекомендацій зі зниження рівня ХС можна запобігти значній кількості повторних епізодів ССЗ.
Був проведений аналіз даних 279 395 госпіталізованих пацієнтів з ІМ за період 2018‑2019 рр. (середній вік – 75 років, медіана ХС ЛПНЩ – 92 мг/дл), з яких 27% отримували ГЛТ відповідно до рекомендацій (Sakhuja et al., 2023). Автори виявили, що 25% хворих мали епізод АССЗ протягом трьох років. Якби всі пацієнти застосовували рекомендовану ГЛТ, відносне зниження ризику СС-події впродовж трьох років становило б 21,6%.
Незважаючи на використання високоінтенсивної статинотерапії в реальних клінічних умовах, досягнення цільового рівня ХС ЛПНЩ відповідно до рекомендацій все ще є недостатнім (Barrios et al., 2023). Додавання езетимібу до статинів являє собою оптимальну опцію, перш ніж вдаватися до більш дороговартісних та/або менш зручних методів лікування. На жаль, більшість дорослих з АССЗ наразі не отримують рекомендованої додаткової ГЛТ (Alanaeme et al., 2022).
У нещодавньому ретроспективному обсерваційному популяційному дослідженні вивчали досягнення цільових рівнів ліпідів згідно із рекомендаціями у 10 071 пацієнта після ЧКВ за період 2012‑2017 рр. Статини високої інтенсивності застосовували 56,4% хворих, своєю чергою езетиміб, фібрати або рецептурні жирні кислоти омега‑3 – лише 3%. Було показано, що у цій когорті пацієнтів спостерігалися низький відсоток досягнення цільових показників і відносно низький рівень призначення інтенсивної ГЛТ в осіб зі збільшеним вмістом ліпідів. При цьому жінки частіше мали концентрацію ліпідів, вищу за цільову. Таким чином, існує значна потреба в подальшій оптимізації ГЛТ, і одним із таких напрямів є додавання езетимібу до статинотерапії, особливо у жінок (Harris et al., 2021).
У європейських рекомендаціях зазначено, що комбінована терапія статином і езетимібом є ключовою стратегією для зниження рівня ХС ЛПНЩ. Її слід призначати насамперед пацієнтам із дуже високим ризиком та високим ХС ЛПНЩ, в яких ймовірність досягнення цільового показника на тлі статинотерапії є незначною, а також у межах первинної профілактики особам із сімейною гіперхолестеринемією (Averna et al., 2021).
Висновки
Огляд сучасних даних літератури підтвердив, що езетиміб сприяє посиленню гіполіпідемічного ефекту статинів. Він додатково знижує рівень ХС ЛПНЩ на ~20% і має сприятливий профіль безпеки та переносимості. Застосування комбінації езетимібу та статинів дозволяє значно ефективніше досягти цільового рівня ХС ЛПНЩ порівняно із монотерапією високоінтенсивним статином. При поєднанні езетимібу зі статином можна уникнути призначення високої дози статину і таким чином запобігти або обмежити виникнення побічних явищ. Окрім того, було доведено здатність езетимібу додатково знижувати СС-ризик, а також можливість його застосування як альтернативної стратегії у разі непереносимості статинів.
Довідка «ЗУ»
На фармацевтичному ринку України езетиміб представлений препаратом Ліпобон виробництва ЗАТ «Фармацевтичний завод ЕГІС» (Угорщина).
Ліпобон випускається у формі таблеток, кожна з яких містить 10 мг езетимібу № 30. Езетиміб – це представник нового класу ліпідознижувальних речовин, які селективно пригнічують інтестинальну абсорбцію ХС та відповідних рослинних стеролів. Езетиміб є перорально активним і має механізм дії, відмінний від інших класів холестеринознижувальних препаратів, наприклад, статинів, секвестрантів жовчних кислот (смоли), кислотних похідних фібратів та рослинних станолів. Молекулярною мішенню езетимібу є переносник стеролів NPC1L1, що відповідає за всмоктування ХС та фітостеролів у кишечнику. Езетиміб локалізується на щітковій смужці тонкої кишки і пригнічує абсорбцію ХС, зменшуючи доставку інтестинального ХС у печінку; статини знижують синтез ХС у печінці, й разом ці механізми забезпечують додаткове зниження ХС.
До показань щодо застосування препарату Ліпобон належать первинна гіперхолестеринемія, профілактика СС-подій, гомозиготна сімейна гіперхолестеринемія та гомозиготна ситостеролемія (фітостеролемія).
Ліпобон можна призначати як монотерапію та в комбінації зі статинами.
Підготувала Олена Коробка
Тематичний номер «Кардіологія. Ревматологія. Кардіохірургія» № 6 (97) 2024 р.
